Introducción

Con la adopción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible implementados por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), se incorpora una agenda centrada en la erradicación de la pobreza, el compromiso de no dejar a nadie atrás y fortalecer el bienestar de minorías sexuales¹. Sin embargo; la protección del derecho a la salud para las mujeres transgénero (MT) es obstaculizado por múltiples barreras en todos los países del mundo².

Aunque anteriormente se entendía por el término transgénero, la identificación con el género -opuesto- al asignado al nacer, la definición ha ido cambiando³. Actualmente, el término transgénero se emplea como un término paraguas que hace referencia a todas aquellas personas cuya identidad o expresión de género es distinta a la asociada típicamente con el sexo asignado al nacer^3,4y no coincide con la lectura tradicional binaria de género (hombre/mujer). Este término busca agrupar distintos tipos de personas como transexuales, travestis, drag queen, entre otros^5,6. Las mujeres transexuales, se caracterizan por el antecedente de uso de hormonas y/o intervenciones quirúrgicas para transformaciones sexo- genéricas⁵. La Real Academia Española (RAE), define el término travesti como persona que se viste como alguien del sexo contrario. A lo largo de este trabajo, entenderemos como mujer transgénero o MT, a aquellas personas que se identifiquen con el género femenino, independientemente del antecedente de transformaciones sexo-genéricas y/o preferencias en vestimenta^5,6.

Durante los últimos años, el incremento global en la visibilidad de la población de MT ha evidenciado la vulnerabilidad a la que la que esta población se enfrenta. En general, las MT enfrentan barreras para conseguir trabajos estables, alojamiento, educación, servicios sociales, así como para protección legal^3,4. Por ejemplo, en una encuesta realizada en México en el 2012 en MT, 64% de las mujeres entrevistadas refirió el trabajo sexual como principal fuente de ingreso⁷. Estos obstáculos en gran medida son determinados por estigma y discriminación⁸, resultado de algunas de las múltiples formas de opresión que las MT deberán contraponer a lo largo de su vida, ya que se percibe una transgresión a las normas sociales de género⁹.

Esta marginación contribuye de manera significativa con el alto porcentaje de problemas en salud mental para esta población, abuso de sustancias, así como infecciones transmitidas por vía sexual¹⁰. De manera conjunta, todos estos componentes perpetúan un ciclo de marginación y de resultados pobres en salud¹⁰. Debe resaltarse, de igual manera, que la discriminación expone a las MT a diversas formas de violencia que van desde acoso, abuso verbal, violencia física y sexual hasta crímenes de odio³.

Particularmente en materia de salud, las MT representan una de las poblaciones que continúan más desatendidas, y lo anterior se relaciona en cierta medida, con las barreras que enfrentan para lograr acceder a servicios de salud¹¹. Por ejemplo, en México, del total de MT entrevistadas en dos encuestas nacionales que reportaron haber tenido algún problema de salud durante el último año, sólo el 77% de ellas recibió atención médica, de las anteriores el 53% lo hizo a través de servicios privados⁷. Además, la exclusión social y marginación hacia las MT se traduce, en un alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual, abuso de sustancias, afecciones de salud mental, así como complicaciones secundarias a transformaciones sexo-genéricas¹². Según cifras de la Organización Mundial de la Salud, la proporción de MT que viven con VIH en el mundo es 49 veces mayor que en la población adulta general¹³. A propósito de la salud mental, en México al menos el 30% de las MT han tenido pensamientos suicidas durante algún momento de su vida y 17% ha intentado por lo menos una vez el suicidio⁷. La proporción de MT con el antecedente de intento suicida supera por mucho la media nacional mexicana, reportada por la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica¹⁴. Retomando las complicaciones asociadas a transformaciones sexo-genéricas, de acuerdo con la Encuesta de Seguimiento y Análisis para la Evaluación de Impacto de las Estrategias de Prevención de VIH/SIDA en México, del 78% de MT que reportan haber utilizado terapia hormonal en algún momento de sus vidas, 18% tuvo alguna complicación en salud⁷. Todo lo anterior descrito sobre las condiciones en las que viven las MT, se resume en un dato: la esperanza de vida para las MT en México es de escasos 36 años^14,15.

Es importante retomar, que gran parte de los obstáculos que condicionan la desigualdad social para la población de MT, tienen un origen en el estigma y la discriminación; ambos fenómenos incrementan la vulnerabilidad a violencia y el riesgo a infectarse con VIH, entre otras complicaciones^8,9,16. El estigma es el proceso de etiquetar, devaluar y discriminar dentro un marco de estructuras de poder desiguales, a partir de una identidad real o percibida y del estatus¹⁷. El estigma se manifiesta en pérdida de estatus, trato injusto y aislamiento^9,18. Por su parte, la discriminación es el trato desigual, producto de la pertenencia a un grupo social en particular¹⁸. La discriminación a nivel estructural, hace referencia a las condiciones sociales que limitan oportunidades individuales, recursos y bienestar como consecuencia del estigma¹⁷. De este modo, se perpetúan las inequidades en salud, en materia legal y social para esta población¹⁹.

Además, la elevada prevalencia de problemas de salud mental, así como de intentos suicidas de esta población, en muchas ocasiones puede ser explicada por el estigma asociado a la ‘psico-patologización’ de la condición de MT. Por lo anterior, a partir de las presiones ejercidas por la Asociación Profesional Mundial de Salud Transgénero (WPATH), así como por grupos internacionales de activistas de la comunidad LGBT+; el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V) en su última re-edición al 2013 (el cual contiene los criterios para diagnosticar trastornos mentales)²⁰ cambia la clasificación diagnóstica de ‘transexualidad’. Se incorpora la ‘transexualidad’ dentro de una nueva clase diagnóstica en el manual: ‘disforias de género’. Se justifica dicha reclasificación bajo el supuesto de que el término clínico de disforia de género es menos estigmatizante. Sin embargo; aún se clasifica como un trastorno mental. La inclusión de las disforias de género en el manual se respalda en que, siendo la transexualidad catalogada como un trastorno mental, es posible garantizar la provisión de terapias hormonales y quirúrgicas para la población en cuestión. Sin embargo; algunos grupos sostienen que el diagnóstico clínico de trastorno mental perpetúa la estigmatización hacia las MT, bajo el entendido de que la prestación de servicios sanitarios para las MT debería ser un derecho básico y no estar sujeto a requisitos clínicos^11,20.

Es posible mejorar los síntomas de depresión asociados a la disforia de género, con terapias de reemplazo hormonal y manejo quirúrgico; ambos se asocian con bienestar en MT²¹. Sin embargo, el estigma asociado a la no conformidad de género que se asocia con prejuicio y discriminación, dificulta que las MT revelen su estatus. Aún dentro de un contexto de servicios de salud, dadas las potenciales consecuencias que pudiera generar revelar la no conformidad de género¹¹. Lo anterior explica preferencias de la población de MT para obtener atención en salud, mediante fuentes no tradicionales²². Por ello para lograr salvar esas barreras en la prestación de servicios generales de salud y en los servicios de prevención de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS) para la población de MT, se requiere un cierto grado de sensibilidad sobre la deuda histórica, consecuencia de estigma y discriminación, que existe hacia esta población²³. De tal modo que, al intentar profundizar sobre los factores que dificultan la vinculación de las MT con los servicios de salud, a fin de atenderlos, se plantea la siguiente pregunta ¿cuáles son las barreras de acceso a los servicios de salud que enfrentan las MT y que han sido documentadas científicamente en el mundo?

El objetivo de este texto es identificar y clasificar, a partir de textos científicos, las barreras y algunos factores asociados con el acceso de los servicios de salud de las MT.

Por otro lado, para ahondar sobre barreras de acceso para la población de MT, hay que retomar otro concepto importante: acceso a los servicios de salud. El acceso se entiende como el proceso en el que un usuario identifica alguna necesidad en salud, busca servicios para atender la misma y utiliza los servicios de salud para resolver la necesidad que inició el proceso. Este continuo comprende aspectos tanto del usuario, como de los servicios de salud²⁴. Los obstáculos que impiden el flujo a lo largo de este continuo, se consideran barreras de acceso.

Material y métodos

Para este estudio, se realizó una revisión de literatura que comprende el periodo del año 2005 al 2019, para responder a la pregunta de investigación planteada en la sección anterior:

¿cuáles son las barreras de acceso a los servicios de salud que enfrentan las MT y que han sido documentadas científicamente en todo el mundo?

Se exploraron tres bases bibliográficas internacionales: LILACS, PubMed y SciELO. Además, se consultó literatura gris: reportes y manuales del Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación (CONAPRED) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Dentro de estos buscadores, se emplearon operadores booleanos para delimitar períodos de tiempo (‘AND’ y ‘NOT’). La selección se llevó a cabo a partir de palabras clave, enmarcadas bajo los modelos de acceso a los servicios de salud de Andersen y Levesque tabla 1.

Resultados

Del análisis de los artículos, se encontró que las barreras de acceso que enfrentan las MT se pueden agrupar en 4 categorías:

Individuales.

Interpersonales.

Barreras estructurales.

Barreras financieras.

La categoría individual, hace referencia a la renuencia de las MT a revelar su estatus transgénero. Se basa en la asociación que existe entre la no conformidad con el género y el estigma, que toma la forma de prejuicio y discriminación. El estigma y la discriminación, permean en las MT y produce temor a revelar su estatus de no conformidad. Ello incide en el acercamiento de esta población a los servicios de salud, pues según la Encuesta Nacional Transgénero de Discriminación publicada al 2010, 19% de los encuestados refieren renuencia a atención médica por su no conformidad con el género ^3,11,70. Debe mencionarse que este estigma generado por la no conformidad de género, se manifiesta tanto de manera estructural como interpersonal e individual. Estructural por las experiencias que deben atravesar las MT al interactuar con individuos de instituciones como escuelas, hospitales y refugios; interpersonal como resultado de la interacción con otros miembros de familia, trabajadores de la salud, entre otros; y también en el ámbito individual⁵⁰. El estigma en el ámbito individual específicamente, alude al proceso de internalización de pensamientos de auto-percepción de identidad negativos, que se acompañan de comportamientos para evitar futuras situaciones en las que la MT deba enfrentarse ante estigmas^17,50,52. Por otro lado, el estigma individual dificulta la capacidad de las MT, para negociar el uso del condón con clientes sexuales, para enfrentar violencia, entre otros, que perpetua un contexto de vulnerabilidad ^37,52.

Las barreras interpersonales, son dadas principalmente por la falta de experiencia por parte de los prestadores de salud. En este rubro, resalta la falta de conocimiento sobre las necesidades en salud específicas de la población de MT. Dentro de la formación académica de médicos y enfermeras, así como demás personal de salud, no se incorporan apartados que fortalezcan conocimientos sobre su manejo^21,22,70-72. Las MT tienen necesidades en salud específicas, por ejemplo, tiene un riesgo mucho mayor en comparación con población general, para infección por VIH^11,59, así como complicaciones por el uso de hormonas o intervenciones quirúrgicas para recambio sexo-genérico, abuso de sustancias y problemas con salud mental^{2,7,8,11,20,70,73}. Por otro lado, existe evidencia que señala que a mayor conocimiento por parte de los profesionales de la salud sobre aspectos ‘trans’, se reduce la probabilidad de insatisfacción por parte de un usuario transgénero, al utilizar servicios de salud^2,72. Y, por el contrario, que el hecho de no contar con profesionales de la salud que dominen temas en salud relacionados con necesidades específicas de población transgénero, representa la principal barrera para acceder a servicios de salud^22,74. Otro elemento, además de la falta de conocimiento por parte de los profesionales de la salud, es la falta de recursos para atender necesidades en salud de esta población. Por este motivo, muchas MT recurren a métodos alternativos a los sistemas públicos de salud para atender sus necesidades en salud, esto pone en riesgo su salud y vida^2,72.

Para las barreras estructurales destacan elementos relacionados con acceso a sanitarios, la identificación de los pacientes en el área de admisión acorde al género de su preferencia, así como la identificación de las pacientes MT con los pronombres acordes al género femenino por parte de los profesionales de la salud^70,72,75. Por ejemplo, en la mayoría de los expedientes clínicos de centros de atención para la salud, el sexo se codifica de manera binaria con identificadores: femenino/masculino, exclusivamente¹¹. Aunque la población de MT logre acceder a servicios de atención para la salud, en muchas ocasiones, esta interacción resulta en experiencias negativas^11,76,77, como cuestionarios que incluyen preguntas que no son apropiadas para esta población, exploración de genitales de manera innecesaria en algunos casos o como ya se mencionó, prohibición para utilizar sanitarios dentro de las instancias de salud^11,76-78. Incorporar prácticas de inclusión para la población de MT en los servicios de salud, puede reducir costos al vincular de manera oportuna a esta población con dichos servicios^21,22,77.

Sobre las barreras financieras, cabe mencionar los niveles desproporcionados de desempleo a los que la población de MT se enfrenta^3,7,26,79,80. Lo anterior complica un aseguramiento donde el empleador cubra una cuota.

El desempleo que enfrentan las MT, también dificulta su capacidad de pago para cubrir necesidades en salud en medio privado^3,7,66,81. Por otro lado, dado que los servicios de salud públicos no cubren necesidades de esta población, como lo son el uso de hormonas para cambios sexo-genéricos, en muchas ocasiones las MT deben optar por alternativas privadas figura1 ^7,11,22,68.

El esquema muestra la interrelación entre las variables involucradas con el acceso a los servicios de salud. Este esquema adapta las dimensiones de acceso a los servicios de salud, con las barreras de acceso identificadas para la población de MT en literatura científica^24,82.

Para comprender desde lo conceptual, aquello que determina el acceso a los servicios de salud, se deben considerar las características del sistema de salud, así como las características de la población de riesgo (usuarios); ambos dentro de un contexto político-económico específico. Para los usuarios, existirán factores que sean modificables como lo son el nivel de ingreso y aseguramiento y; aquellos que no pueden modificarse, como edad, sexo y raza ⁸²

Figura 1.  Marco conceptual para el estudio de acceso a los servicios de salud en población de MT y relación con sus respectivas barreras de acceso Fuente: Esquema de elaboración propia basado en esquemas de Levesque J-F y Andersen R ^82,83  

Del sistema de salud, pueden estudiarse las distintas dimensiones del acceso: 1) Accesibilidad: que hace referencia a que aquellas personas con necesidades de salud, identifiquen la existencia de servicios disponibles que atiendan dicha condición. 2) Aceptabilidad: dimensión que se relaciona con factores culturales y sociales, que determinan la aprobación del servicio por parte del usuario. El término de aceptabilidad va muy de la mano con la autonomía del usuario sobre el poder de decisión para buscar atención, conocimiento de las opciones disponibles y de sus derechos individuales que determinan sus intenciones de buscar atención en salud. 3) Disponibilidad: hace alusión a que los servicios de salud son alcanzables tanto física como oportunamente por el usuario. 4) Asequibilidad: refleja la capacidad económica y de tiempo de las personas para poder hacer uso apropiado de los servicios de salud disponibles. Por último, 5) Apropiado: que denota el grado de ajuste entre las necesidades en salud del usuario, la pertinencia del tiempo para recibir la atención, la inversión en salud para lograr el diagnóstico y tratamiento correcto, así como la calidad interpersonal y técnica del servicio de salud recibido.

A estas anteriores dimensiones, le corresponden ciertas habilidades del usuario. La habilidad para: 1) percibir el problema de salud. 2) Buscar servicios de salud. 3) Alcanzar los servicios de salud. 4) Pagar por los servicios. 5) La habilidad para adherirse tanto a la atención como al tratamiento médico9. Alas dimensiones de acceso, se empatan las cuatro categorías de barreras de acceso a los servicios de salud identificadas en la literatura para la población de MT. Con la dimensión de accesibilidad, se encuentran las barreras estructurales que las MT deberán hacer frente. Con la dimensión de aceptabilidad de los servicios, están las barreras individuales, como lo es la renuencia a revelar su estatus transgénero. Sobre la dimensión de asequibilidad, está vinculada la fuerte barrera financiera identificada en MT. En relación a lo apropiado de los servicios están las barreras interpersonales, que hacen referencia a la falta de recursos y conocimientos por parte del personal de salud sobre salud en MT.

Discusión

Estudiar las barreras de acceso, así como aquellos factores que se encuentran asociados al uso de los servicios de salud en la población de MT, resalta al estigma como un eje importante que atraviesa por las cuatro categorías de barreras de acceso, identificadas para la población de MT. Además, nos permite visualizar, la deuda histórica que el estado continúa teniendo hacia minorías sexuales, donde es necesario continuar la labor de búsqueda de mayor equidad en materia de protección a la salud de las MT. Identificar aquellos factores que dificultan vincular a las MT con servicios que permitan atender sus necesidades en salud, resulta una estrategia clave para poder mejorar los resultados en salud de esta población. Conocer estos factores que funcionan como barreras de acceso a servicios de salud, posibilita el esbozo de estrategias encaminadas a abordar los anteriores. Por otra parte, conocer que el estigma es un eje, que atraviesa las cuatro categorías de barreras de acceso identificadas para en la población de MT, visibiliza la necesidad de trabajar en el diseño de mecanismos o estrategias que permitan trabajar para reducir la carga de estigma y discriminación sobre las MT, desde los distintos ámbitos en los que se manifiesta.

Por ejemplo, dentro de las barreras personales, está la renuencia de las MT a revelar su estatus de no conformidad con el género asignado al nacer; lo anterior es producto de estigma y discriminación. Consecuencia del estigma y discriminación, las MT temen revelar su estatus de género por ansiedad a las posibles consecuencias negativas que esto podría suponer ^11,74. Sobre las barreras interpersonales o falta de experiencia y recursos por parte de los prestadores de los servicios de salud, sobre las condiciones y necesidades específicas en salud de la población de MT, también es determinada en cierta medida por el estigma. Resalta la ausencia dentro de los planes curriculares de formación de recursos humanos en salud, la temática sobre salud de las MT^11,74. En cuanto a las barreras estructurales, también son en gran medida determinadas como consecuencia de estigma y discriminación. La falta de sensibilización por parte del personal administrativo, así como por parte del grupo médico, perpetua la percepción de discriminación en esta población¹¹. La falta de ampliación de horarios de servicios, el uso de lenguaje inclusivo por parte del personal de salud, el uso de señalización en baños inclusiva, son algunos aspectos que denotan falta de concientización hacia la población de MT. Mismos aspectos que representan áreas de oportunidad, a fin de lograr servicios mucho más inclusivos con esta población. Las barreras financieras se enlazan con el estigma y discriminación, al ser consecuencia de los niveles desproporcionados de desempleo a los que se enfrenta esta población. De lo anterior, que la mayoría de las MT se encuentre en el sector informal de trabajo y no cuente con algún tipo de aseguramiento^3,22,70.

Conclusiones

La literatura revisada, permite agrupar en cuatro grandes categorías aquellas barreras que las MT deben enfrentar para lograr acceder a los servicios de salud. Por ello, para lograr hacer frente a las barreras de acceso a los servicios generales de salud y a los servicios de prevención de VIH e infecciones enfermedades de transmisión sexual (ITS) para la población de MT se requiere un cierto grado de sensibilidad sobre la deuda histórica, consecuencia de estigma y discriminación, que existe hacia esta población. Y por deuda histórica, se hace referencia a la desigualdad que aún existe dentro de estas poblaciones, en comparación con población general, en materia de protección a la salud. Muchos estudios destacan la necesidad de continuar trabajando para reducir las barreras que impiden que poblaciones vulnerables, como la de MT tengan acceso a proteger su salud^11,22,82.

La evidencia, pone en manifiesto la falta de vinculación oportuna de las MT a servicios de salud^11,59,84,85; pero además propone ciertas áreas sobre las cuales es posible trabajar para mejorarla^11,69. Por ejemplo, en la categoría interpersonal, reforzar el conocimiento de los profesionales de salud sobre necesidades en salud de las MT, así como asegurar sensibilización por parte del personal de salud que tiene contacto con usuarios, sobre temática transgénero¹¹. Otra área sobre la cual la literatura propone que es posible trabajar, es sobre lo estructural, lo anterior hace referencia a los horarios de atención, así como a los procesos administrativos, que impliquen la clasificación o asignación dentro alguna categoría binaria al momento del llenado de expedientes o formatos clínicos^3,11,86.

Aunque existe evidencia sobre condiciones que determinan la vulnerabilidad de la población de MT, así como las dificultades que deben atravesar para lograr acceder a los servicios que les permitan la protección de su salud, persisten muchas áreas en las que esta evidencia aún no se ha traducido en medidas que permitan hacer frente a la problemática ya mencionada. Dado lo anterior, es necesario continuar trabajando, para incorporar aquellas medidas que hayan probado hacer de los servicios de salud, espacios amigables con la población de MT, que además se adapten tanto a las necesidades como preferencias de esta población. Todo dentro de una línea de acción que considere aspectos de estigma y discriminación, sobre los que queda claro, es imperante continuar mejorando.