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Introducción
El envejecimiento de la población es un fenómeno mundial que afecta tanto a naciones desarrolladas como en desarrollo. En la actualidad existe consenso de que el incremento de la esperanza de vida conlleva serias implicaciones para las políticas de salud y los futuros sistemas de atención. Se ha descrito que conforme el número de Adultos Mayores (AM) aumenta, los sistemas se enfrentan a un número creciente de personas potencialmente vulnerables, con numerosos problemas de salud y por tanto, con múltiples necesidades de atención1-2.
Justamente, uno de los mayores desafíos que enfrentan los Sistemas de Salud es cómo satisfacer las necesidades de atención de la población que envejece; escenario que no sólo involucra la satisfacción de necesidades básicas cómo ducharse, moverse o comer; por el contrario, implica la satisfacción de necesidades físicas y cognitivas complejas, que se dificultan aún más por el hecho de que muchos AM presentan complicaciones de su estado de salud como consecuencia de su situación de abandono, enfermedad terminal, postración, discapacidad, falta de seguridad laboral e incapacidad para trasladarse a las unidades de salud3.
Ante tal contexto en varios países con un sistema de Atención Primaria de Salud, fuertemente desarrollado, como Reino Unido, Dinamarca y Países Bajos, se ha hecho necesario el rediseño de los Servicios de Salud con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los AM4.
En particular, la implementación de Servicios de Atención Primaria (SAP) se ha considerado el locus privilegiado para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la consejería, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas que no requieren derivación a un especialista o a un hospital. Por el contrario, el concepto de SAP implica la prestación de atención profesional y continua de primer nivel asistencial, en los domicilios de los AM, en las unidades de salud y ocasionalmente, en el hospital5.
No obstante, a pesar de la mayor adaptación de los servicios de salud, han sido utilizados distintos modelos, para estudiar los determinantes de acceso a los SAP en AM. Por ejemplo, Levesque y colaboradores plantean que la falta de habilidades de los AM para percibir o buscar la atención médica, se potencializa con los fallos en la adecuación o disponibilidad de los SAP. Aspectos que a la vez se pueden acrecentar de manera diferente en población rural y urbana, puesto que la presencia o ausencia de redes sociales o el tipo de respuesta que asuman los proveedores en cada región, determinarán de manera diferente el proceso de atención6,7.
De este modo, el entorno geográfico se ha venido considerando como un determinante crucial que puede limitar el acceso a los SAP. En particular, la movilidad limitada, los estados de postración y las enfermedades crónicas en etapas terminales que padecen gran parte de los AM; más la suma de otros aspectos como las características estructurales del hogar, redes sociales, condiciones de pobreza y bajos niveles educativos, establecen una recomposición socio-demográfica que puede marcar claras diferencias en espacios tanto rurales como urbanos1,2,8,9.
Asimismo, aunque en ciertos países ya se han identificado los determinantes de acceso a los SAP en AM rurales y urbanos, hasta ahora no se han descrito cuáles determinantes marcan la diferencia en población mayor de las diferentes regiones geográficas del mundo, por lo que se requieren nuevas revisiones, con el propósito de contribuir a una mejor comprensión del proceso de acceso para la toma de decisiones orientadas a reducirlas barreras y a garantizar una atención integral en salud de los AM.
Por lo anterior y centrándose expresamente en un análisis del proceso de acceso a los SAP en la población expuesta, este estudio se propuso como objetivo identificar los determinantes de acceso a los SAP en AM rurales y urbanos de diferentes regiones del mundo, mediante la revisión de la literatura publicada entre los años 2015 y 2019.
Material y métodos
Para este estudio se realizó una revisión de la literatura publicada entre los años 2015 y 2019 a partir de la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los determinantes de acceso a los SAP identificados en la literatura en AM residentes en áreas rurales y urbanas de diferentes regiones del mundo? Se consultaron dos fuentes internacionales de acceso libre validado (PubMed y SciELO) y se determinaron palabras clave enmarcadas bajo el Modelo de Dimensiones y habilidades de Levesque, Harris y Russell, comparándolas con las existentes en la Lista de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) tabla 1. De acuerdo con el modelo, el acceso es resultado de la interfaz entre los determinantes de accesibilidad propios del sistema de salud (abordable, aceptable, disponible, asequible, oportuno) y los determinantes personales de los AM (percepción, búsqueda, logro, pago, compromiso); mismos que pueden verse interrumpidos por la existencia de diversas barreras7.
Se consideró a los SAP como aquellos servicios de primer nivel asistencial que incluyen la promoción, la prevención, la consejería, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en los domicilios de los AM en las unidades de salud y, ocasionalmente, en el hospital5. Debido a las múltiples definiciones que se han dado para las áreas rurales y urbanas, en esta revisión únicamente se incluyeron estudios en donde el concepto de área rural o urbana estaba claramente definido o se ajustaba a las definiciones enunciadas en las estadísticas y registros públicos oficiales de cada país.
La búsqueda de artículos científicos se hizo por cada palabra clave y utilizando conectores booleanos para aplicar los filtros definidos. La secuencia de búsqueda fue: palabra clave (AND) término incluyente (AND) límite de período (NOT) término excluyente. La búsqueda se amplió a publicaciones citadas en artículos en donde se encontraron comparaciones entre los diferentes entornos geográficos.
Criterios de inclusión
Se incluyeron todos aquellos estudios que abordaron el tema con las siguientes características: artículos publicados en español e inglés; estudios cualitativos y cuantitativos; estudios de fuente primaria o secundaria; estudios empíricos, revisiones y trabajos no mayor de 5 años.
Criterios de exclusión
No se consultó literatura gris correspondiente a manuales, documentos técnicos e informes de jornadas científicas nacionales e internacionales. Se excluyó a todos aquellos estudios que a pesar de contener los términos de búsqueda o la combinación de ellos no proporcionaron información relevante sobre el tema y/o no abordaron los tópicos de interés.
Extracción de datos y revisión
La búsqueda inicial arrojó un total de 118 referencias bibliográficas. La valoración de los artículos seleccionados se realizó en tres fases. En primer lugar, de los 118 resúmenes se eliminaron aquellos que no cumplieron con los criterios de inclusión. En segundo lugar, se revisó el texto completo de los resúmenes que cumplieron los criterios de inclusión, eliminándose los duplicados, con un saldo de 35 artículos aprobados. En tercer lugar, se realizó una revisión crítica de los artículos seleccionados en la fase anterior, descartándose los que no cumplieron con los criterios de valoración crítica. De esta fase final, se obtuvieron 27 estudios, cuyos contenidos fueron analizados para dar respuesta a la pregunta planteada.
En una última fase se agregaron dos artículos citados en los previamente seleccionados (29 estudios en total). La valoración crítica se realizó mediante una lista de chequeo con criterios de evaluación elegidos por el autor (título, resumen, métodos, discusión, conclusiones). Para ser aprobado a los fines del presente estudio, un artículo científico debía cumplir con al menos 80% de la lista, los criterios establecidos tabla 1.
Tabla 1 Palabras clave y términos utilizados en la búsqueda de literatura en español e inglés sobre determinantes de acceso a los SAP en AM, 2015-2019
| Palabras clave | Definición- DeCS | |
|---|---|---|
| Español | Consulta- DeCS | |
| Acceso | Health Services Accessibility | El grado por el cual individuos están impedidos o facilitados en sus capacidades para adentrar a y recibir atención y servicios del sistema de atención de salud. Factores que influyen en esta capacidad incluyen consideraciones geográficas, arquitectónicas, de transporte y financieras, entre otras |
| Adultos mayores | Aged | Persona entre los 65 y 79 años de edad |
| Servicios de Atención primaria | Relacionado con: Primary Health Care | Cuidados que proporcionan manutención básica de la salud, servicios terapéuticos y coordinación de todas las necesidades y servicios comunitarios |
| como rurales | Urban Population | Habitantes de una ciudad o municipio, inclusive áreas metropolitanas o suburbanas |
Fuente: Revisión y análisis de los determinantes de acceso a los servicios de atención primaria en población adulta mayor rural y urbana
Resultados
En la búsqueda se encontró 118 publicaciones entre los años 2015 a 2019 que analizan los determinantes de acceso a los SAP en AM rurales y urbanos de manera explícita. Sin embargo, tras realizar la valoración crítica de ellos, al final se obtuvieron 29 estudios, cuyos contenidos fueron analizados y clasificados en cinco categorías: (I) Determinantes de acceso en la Región Asiática, (II) Determinantes de Acceso en la Región Europea, (III) Determinantes de acceso en la Región Africana, (IV) Determinantes de Acceso en la Región de Norteamérica-Estados Unidos/Canadá y (V) Determinantes de acceso en la Región América Latina. A continuación, se describen cada una de las categorías resultantes con sus respectivos determinantes, mismas que a la vez se sintetizan en la Tabla 2 y 3.
Tabla 2 Principales determinantes de acceso relacionados con las características del sistema de salud bajo el Modelo de Dimensiones y Habilidades de Levesque, Harris y Russell. Área rural y urbana de cinco regiones del mundo.2015-2019.
| Región del mundo | Determinantes rurales | Determinantes urbanos | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Abordable | Aceptable | Disponible | Asequible | Oportuno | Abordable | Aceptable | Disponible | Asequible | Oportuno | ||
| Asia | Lejanía de los SAP | Alto costo | |||||||||
| Europa | Alto costo | B a j a calidad | Horarios y distribución | Alto costo | B a j a calidad | ||||||
| África | Alto costo | ||||||||||
| Norteamérica (Canadá/EU) | Poca transparencia | Grupo social, raza | Lejanía de los SAP | Alto costo | Altos tiempos de espera | Grupo social, raza | Alto costo | Altos tiempos de espera | |||
| América Latina | Lejanía de los SAP | Cobertura | Alto costo | Cobertura | |||||||
Fuente: Revisión y análisis sobre los determinantes de acceso a los servicios de atención primaria en población adulta mayor rural y urbana.
Tabla 3 Principales determinantes de acceso relacionados con las habilidades personales de los AM bajo el Modelo de Dimensiones y habilidades de Levesque, Harris y Russell. Área rural y urbana de cinco regiones del mundo. 2015-2019.
| Región del mundo | Determinantes rurales | Determinantes urbanos | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Percepción | Búsqueda | Logro | Pago | Compromiso | Percepción | Búsqueda | Logro | Pago | Compromiso | ||
| Asia | Poca alfabetización, conocimiento de salud | Poca disponibilidad de transporte | Poca capacidad de pago | Poca capacidad de pago | |||||||
| Europa | |||||||||||
| África | Poca disponibilidad de transporte | Pocas redes sociales | Poca disponibilidad de transporte | Poca capacidad de pago | |||||||
| Norteamérica (Canadá/EU) | Poca alfabetización, conocimiento de salud | Pocas redes sociales y problemas raciales | Poca disponibilidad de transporte | Poca capacidad de pago | |||||||
| América Latina | Poca alfabetización, conocimiento de salud | Valores personales y culturales no saludables | Poca capacidad de pago | Poca capacidad de pago | |||||||
Fuente: Revisión y análisis sobre los determinantes de acceso a los servicios de atención primaria en población adulta mayor rural y urbana
Determinantes de acceso en la Región Asiática
El análisis reveló que, en los países asiáticos, el acceso inadecuado es generalmente mayor en AM radicados en áreas rurales o en proceso de urbanización, lo que a su vez se asoció con servicios limitados de transporte público, con la alta dependencia tanto física como financiera de las familias y con mayores tasas de discapacidad, deterioro cognitivo y mortalidad10-17.
Cabe decir que a pesar de que los estudios provienen de países tanto de ingresos altos como Japón, medios como India y bajos como Camboya, en casi todos los casos las barreras básicas para los AM rurales estuvieron relacionadas con la distancia para alcanzar los SAP16. En particular, se describe que la alta dispersión de la población, más el poco desarrollado de las redes de transporte público, son los principales determinantes del acceso en población rural.
Determinantes de acceso en la Región Europea
Otro conjunto de investigaciones que han analizado barreras en el acceso a los SAP en AM dentro de países europeos, encuentran que la disponibilidad, asequibilidad y oportunidad de los SAP son los obstáculos más comunes18. Sin embargo, existen disparidades en las barreras de acceso tanto en áreas rurales como en urbanas; algunos estudios consideran que la interacción social, el aislamiento y la cercanía con la naturaleza probablemente determinen que los residentes rurales tengan diferentes expectativas con respecto a la infraestructura y a la disponibilidad de servicios, en comparación con residentes urbanos, pero sobre todo, es probable que los residentes rurales se adapten a las condiciones geográficas y logren acceder sin problemas a los SAP, por ejemplo, en términos demovilidad18-20.
Determinantes de acceso en la Región Africana
En la literatura africana se han analizado las desigualdades en el acceso como producto de la presencia y ausencia de redes sociales entre áreas rurales o urbanas. En particular, los habitantes de las zonas rurales reciben apoyo financiero de sus redes sociales, no sólo para pagar los servicios de salud, sino también para cubrir gastos indirectos como el transporte, a diferencia de lo observado en los residentes urbanos, quienes, a pesar de las abundantes fuentes de servicios de salud, mantienen las barreras financieras como un obstáculo para su acceso a la salud21.
Determinantes de acceso en la Región de Norteamérica (Estados Unidos y Canadá)
Del total de artículos seleccionados, el mayor porcentaje correspondió a estudios realizados en Estados Unidos y Canadá; región en donde, a diferencia de lo que sucede en África, pero similar a lo reportado en Asía, los AM rurales presentan barreras que van desde la incapacidad para identificar un problema de salud, hasta la imposibilidad para obtener una cita y llegar a los SAP. En líneas generales los estudios coinciden en que la distancia, los tiempos de espera, los costos y el apoyo social22-30 son los determinantes clave para acceder a los SAP.
Es importante referir que tanto en Canadá como en Estados Unidos se ha puntualizado que al mejorar la participación de los AM rurales en la identificación de necesidades de salud se logra mejorar la interacción con los SAP, 25,27pero, además, es muy importante señalar que a diferencia de las otras regiones, en Norteamérica el acceso a los SAP en AM se asocia con las diferencias raciales; en particular en Estados Unidos los ancianos de raza negra, latinos e indios nativos, presentan más barreras que las personas catalogadas como blancas29,30.
Determinantes de acceso en la Región América Latina
En América Latina el acceso a los SAP en AM difiere y está muy relacionado con el tipo de coberturas de atención que se otorga en cada país31. Países en donde la cobertura de salud es amplia (Brasil, Cuba, Costa Rica) presentan niveles altos de acceso a los servicios de salud. No obstante, a pesar de la cobertura, también se ha evidenciado una mayor inequidad en el acceso a los SAP en AM radicados en zonas rurales32. Además, se ha analizado que la influencia de la posición social en el comportamiento individual, así como en el nivel económico de las familias, además de la edad y el género, determinan las percepciones acerca de las necesidades de salud y por ende el acceso a los SAP33-35.
En particular, en México se ha demostrado que el acceso a la salud en AM está asociado con la presencia o ausencia de seguridad social. Las personas sin seguro de salud experimentan falta de acceso y gastos catastróficos, en comparación con los AM sometidos a un régimen de seguridad social36. Por otro lado, estudios que únicamente han analizado la utilización de los SAP en AM muestran disparidades en los resultados: mientras que por un lado se ha dicho que la zona de residencia, rural o urbana, no explica de manera significativa la utilización, otro estudio considera que los AM de áreas rurales de México, utilizan un 17% menos los SAP en comparación con los de áreas urbanas37,38.
Discusión
A nivel mundial, existen diversos estudios que han analizado las tendencias y las disparidades en el acceso a la atención médica entre los AM. En particular, algunas investigaciones cualitativas como cuantitativas, se han enfocado en estudiar los diferentes determinantes de acceso a los SAP entre AM rurales y urbanos. Entre ellas, además del entorno geográfico, se han analizado tanto las habilidades personales de los AM como las características de los servicios de salud, y en donde se concluye que dichos aspectos, más allá del lugar de residencia, generan enormes variabilidades para el acceso a la salud10,19-21,25,29,32,36.
En particular, en casi todas las regiones del mundo es visible un desequilibrio en la disponibilidad de servicios de salud y en la falta de habilidades personales de los AM rurales para la búsqueda de atención. Por ejemplo, dentro de países asiáticos se ha demostrado que las largas distancias para alcanzar los SAP se convierten en el principal determinante de acceso en AM rurales10-17. Este resultado probablemente refleja, que a pesar de la mejora de la atención a la salud en zonas rurales de países como China, aún persisten barreras de acceso relacionadas con el alcance de los servicios de salud, por lo que es sugerente realizar nuevas observaciones que analicen, de manera integral y profunda, la carga que tiene la distancia en el acceso a los SAP. En particular, es posible que la distancia esté afectando la percepción que tienen los AM de estar o no enfermos, pues se ha observado que en países asiáticos con climas cálidos, los AM se vuelven renuentes a viajar largas distancias durante los meses de verano12.
Sobre esta perspectiva, es importante referir que, en la región africana, muchos de los AM rurales minimizan la falta de disponibilidad de servicios a través de la presencia y ausencia de redes sociales,21 hallazgo que hoy en día, en el país asiático de Bután se empieza a considerar como una estrategia que puede ayudar a mejorar la utilización de la atención en regiones rurales dispersas17. Sin embargo, a pesar de que este conocimiento está bien establecido en países como Ghana, poco se sabe sobre los matices de cómo los diferentes grupos de población, activan sus redes sociales para mejorar el acceso a los SAP en contextos diferentes al africano21. Esta ausencia de conocimiento podría explicarse por la constante tendencia de asimilar al acceso, únicamente desde el punto de vista de los servicios de salud, sin asumir, que las habilidades personales deben de estudiarse en un mismo nivel de comprensión. En este sentido, al usar el modelo de Levesque y col. 7 este estudio mostró una aproximación del acceso a los SAP mucho más integral, continua y profunda.
Por otro lado, los estudios realizados en Europa, en donde casi todos los AM están en principio asegurados, muestran que los determinantes de acceso a los SAP entre población rural y urbana, pueden ser muy discrepantes en comparación con otras regiones del mundo. En particular, se ha descrito que los residentes rurales, se adaptan a las condiciones geográficas en términos de movilidad y por ende acceden a los SAP sin ningún problema, aspecto que podría estar relacionado con el mayor ingreso económico de los europeos, ya que tal comportamiento de adaptación es más evidente en países de altos ingresos como Alemania y no así en Portugal, en donde los AM rurales y urbanos refieren diferentes barreras de acceso que se acentuaron a partir de su crisis financiera18,19. Así, es posible que en Europa el tener un aseguramiento, no garantiza a un AM el acceso efectivo a los SAP; muchas veces las reformas de salud o los recortes presupuestarios reducen la disponibilidad de personal de atención médica y por tanto la utilización de los servicios por parte de los AM, por lo que sería oportuno realizar nuevas observaciones que asocien la falta de acceso a los SAP con las medidas de rescate financiero en países con crisis económica18.
Al explorar los estudios realizados en Norteamérica (Canadá y Estados Unidos) era de esperarse que los AM rurales tuvieran comportamientos de adaptación similares a los AM rurales de Europa. Sin embargo, tanto en Canadá como en Estados Unidos las puntuaciones combinadas de acceso revelan desigualdades en la distribución de los SAP, especialmente en las comunidades rurales y remotas22-29. Este hallazgo probablemente no refleja el comportamiento esperado para países con un fuerte sistema de atención primaria como el canadiense, en donde el acceso a la salud es universal y en teoría mucho más equitativo.
Por otro lado, a diferencia de todos los estudios internacionales incluidos en esta revisión, en Norteamérica las brechas se acentúan como consecuencia de las diferencias raciales29,30. A juicio de los autores, es probable que en otros países, los AM sufran el mismo tipo de exclusión; sin embargo, la ausencia de tal reporte sugiere que las diferencias raciales no han sido abordadas en gran medida como un determinante del acceso a la salud.
Finalmente, en América Latina era de esperarse que el acceso a los SAP en AM difiera y esté muy relacionado con el tipo de coberturas de atención. En efecto, el contexto caracterizado por grandes sectores de la población desprotegida más la presencia de problemas derivados de la fragmentación de las estructuras financieras determina barreras36 de acceso que visiblemente se han minimizado en países donde la cobertura de salud es más equitativa como en Brasil, Cuba y Costa Rica31,32,33,34,35. En tal sentido, el acceso a los SAP en AM de Latinoamérica no puede desvincularse de los modelos de Estado y de la configuración de los sistemas de salud acordes con tales modelos, por lo que es conveniente argumentar que el modelo usado para este análisis no es suficiente para profundizar en determinantes de acceso que vayan más allá de los de índole individual.
El presente estudio no está exento de limitaciones. Una de ellas se refiere a los criterios de inclusión, con especial mención al idioma, ya que se restringió la búsqueda a inglés y español.
Otra limitación tiene que ver con el número de bases de datos consultadas; para una futura revisión se recomienda incluir LILACS, EBSCO, ISI Web of Science, entre otras. La tercera limitación se refiere a los actores involucrados, es recomendable que para un análisis posterior se considere a los prestadores de servicios y no únicamente en los usuarios. Finalmente, a pesar de que la definición de los SAP fue bastante clara, surgieron dificultades al momento de delimitar cuál era el tipo de servicios al qué se referían los diferentes autores. Asimismo, las definiciones para las áreas rural y urbana no fueron homogéneas pues la mayoría se ajustaba a las definiciones enunciadas en las estadísticas y registros públicos oficiales de cada país; lo que hace que nuestros hallazgos sean moderados.
Conclusiones
En el presente trabajo se identificaron barreras en todas las dimensiones del Modelo de Dimensiones y habilidades de Levesque, Harris y Russell. En general, se constató que los determinantes de acceso a los SAP en AM se presentan de diferente manera como consecuencia del grado de desarrollo social y de las coberturas de atención en las diferentes regiones estudiadas.
Por otro lado, se confirma que ha sido dominante en la literatura un menor acceso a los SAP en AM rurales como consecuencia de la falta de disponibilidad de servicios; mientras que los AM urbanos mantienen a las barreras financieras como el principal obstáculo para su acceso a la salud. Sin embargo, es muy importante referir que las barreras de acceso en áreas rurales de diferentes países se presentan en distinto grado, de acuerdo al nivel de organización social que prevalezca.
Finalmente, a través de la identificación de las barreras en las diferentes regiones se contribuye a un mejor entendimiento del fenómeno de envejecimiento y su relación con el acceso a los SAP.
