Hitos históricos que empujaron la ética en investigación

Las normas éticas que dieron origen a distintas normas y regulaciones tienen un referente histórico que retrata la concepción sobre la función del conocimiento y la forma de obtenerlo. Sin duda el llamado “caso médico”, que formó parte de los juicios de Nuremberg es emblemático y abrió una creciente discusión sobre la investigación biomédica y la necesidad de utilizar principios éticos que la regularan estableciendo una vinculación clara entre la ética médica y los derechos humanos. Estos principios se muestran en la Tabla 1.

Si bien estos principios se postularon a la luz de la realización de experimentos extremos que atentaron directamente contra la vida de las personas, es indispensable tener en cuenta que son un grupo de principios “paraguas” que deben tener su reflejo en el diseño e implementación de investigaciones que aun sin ser de alta complejidad y no poner en riesgo la vida de la persona, sí pueden alterar su función y bienestar. Así, acciones como proveer un aperitivo a personas diabéticas a quienes se cita en ayuno para tomar una muestra sanguínea o establecer un puesto de primeros auxilios durante una prueba de resistencia física a universitarios son acciones que responden a algunos de los principios señalados y por ello su inclusión en los proyectos de investigación no solo protegen al sujeto participante sino que promueven la reflexión fundamental del cuidado de las personas bajo el principio universal de primum non nocere.

Adiciones como las señaladas se derivan en parte de evidencias reales que muestran la necesidad de explicitar y erradicar situaciones tales como las recogidas en el Informe Belmont que dio elementos sobrados para evidenciar que cuando se desdibuja la distinción entre práctica asistencial e investigación pueden ponerse en riesgo sujetos particularmente vulnerables o que tienen una relación de dependencia con el investigador lo que dificulta la identificación de riesgos potenciales o reales⁶. El informe Belmont se originó para averiguar lo ocurrido con un grupo de personas de raza negra que pertenecían a comunidades rurales en quienes se estaba observando las manifestaciones clínicas de la sífilis en ausencia del tratamiento efectivo y por otra parte lo ocurrido con un grupo de niños ingresados en centros para personas con enfermedad mental a quienes se inoculó virus de la hepatitis B⁶.

El informe Belmont vio la luz en 1978 formulando el principio ético del respeto a las personas, pero aún es necesario reflexionar sobre lo que señala la Asociación Médica Mundial (AMA) sobre los límites entre la práctica y la investigación que al desarrollarse frecuentemente de forma simultánea se suelen confundir⁷. La propia AMA señala que modificaciones a prácticas aceptadas y probadas no son estrictamente un experimento y que dado que no están antecedidas por un protocolo no pueden ser llamadas investigación sino innovación. No obstante, se insiste en que, si estas modificaciones son mayores o incluyen elementos no probados, deben formularse mediante un protocolo y someterse a un comité de ética antes de ponerlo en marcha. A la vista de estas consideraciones es indispensable la formación académica y la regulación en instituciones donde es más probable esta confusión como los hospitales universitarios que combinan práctica e investigación⁷.

El Código de Nüremberg constituyó una declaración de principios, un posicionamiento de la ineludible responsabilidad de proteger al ser humano por encima de la búsqueda del conocimiento y por ello la Asociación Médica Mundial le dio reflejo práctico en la Declaración de Helsinki que se convirtió en la norma internacional sobre ética de la investigación biomédica. Las revisiones y adiciones que ha tenido a lo largo del tiempo muestran que la dinámica de la población y de la propia investigación obligan a reforzar principios generales y apartados específicos como el referido a la obligación de velar por la salud del paciente que se reformuló en 2013 y se extendió a velar también por su bienestar y derechos o el artículo relacionado con la protección de grupos y personas vulnerables.

Estos cambios también reflejan en buena medida las tensiones producidas entre posiciones distintas de investigadores y grupos como las farmacéuticas o asociaciones médicas y editoriales como se muestra en los cambios a la Declaración de Helsinky.

Cambios en la Declaración de Helsinki

En 1975 se establece que los protocolos de investigación deben ser revisados por comités independientes. Este cambio limita las visiones absolutas sobre un tema colocando en el centro el cuidado de la persona, promoviendo la transparencia de las actuaciones y generando una responsabilidad compartida⁸.

En 1989 se señala que el protocolo debe ser enviado para su consideración a un comité independiente del investigador y del patrocinador y de conformidad con las leyes y reglamentos del país en el que el experimento se realiza. Este cambio es importante porque el señalamiento de independencia del comité sobre un patrocinador acota en cierta medida el conflicto de intereses. Sin embargo, la 2^a parte de la regulación introduce la polémica puesto que al señalar que será de acuerdo a regulaciones nacionales es posible inferir que países con regulaciones más débiles pueden ser campo fértil para el desarrollo de investigaciones que serían cuestionadas en otros países⁸.

Para 1996 se señala que, en cualquier estudio médico, todos los pacientes deben estar seguros de tener acceso al mejor método diagnóstico y terapéutico probado. Sin excluir aquellos que reciben placebo en estudios en que no existen métodos diagnósticos o terapéuticos probados. Este señalamiento generó discusión entre quienes apoyaban que, si un tratamiento o diagnóstico existe, debería disponerse de el para todos, en tanto el segundo le apuesta a que ello es relativo al tiempo, lugar y cultura y cada protocolo debe ser analizado para ello⁹.

En el año 2000 los cambios se centran en el fortalecimiento de los comités de ética quienes tienen “derecho” a supervisar la investigación clínica. Aborda de manera particular los grupos de población más vulnerables y acota la necesidad de investigar en problemas que estén presentes en ellos. Ambas adiciones tienen clara vocación de protección a los participantes fortaleciendo los comités de ética protegiendo grupos de personas en situaciones médica o económicamente desfavorecida incluyendo la obligatoriedad de investigar en ellos sólo si les da beneficio y no son utilizados como “sustitutos de otros grupos”. Por otra parte, la fortaleza y dinámica requerida por los comités de ética para no solo aprobar, sino también monitorear e incluso detener la investigación en aras de proteger el interés superior de los participantes contribuye a alejar la idea sobre los comités como una “ventanilla de trámite”. Sin embargo, en la práctica no es común que esta tarea sea a dedicación completa y ello promueve que sea poco probable que se incluya monitoreo y vigilancia continua del proceso y resultados.

También adiciona que al finalizar un estudio se debe asegurar que los participantes tengan acceso a los mejores tratamientos o pruebas diagnósticas posibles identificados por el estudio¹⁰. Esta obligatoriedad fue cuestionada por el “excesivo” peso económico que impone y por ello se discute que esta regulación limita el desarrollo de la investigación. Sin embargo, esa justificante también puede ser esgrimida para no brindar beneficios que una vez obtenida una mejoría en el paciente son retirados.

Además, señala las obligaciones de los investigadores sobre la notificación de eventos adversos graves y el uso de incentivos económicos para los participantes, esto es importante sobre todo en países donde prevalecen algunas prácticas en apariencia inofensivas, tales como el reclutamiento de pacientes directamente por el médico tratante, el ofrecimiento de pruebas clínicas más frecuentes e incluso el obsequio de productos no farmacológicos propiamente dichos como guantes, geles, parches u otros aditamentos de corta duración y alto costo que generan en el paciente una nueva necesidad que requiere inversión y que con frecuencia es innecesaria y genera un nuevo patrón de consumo. Dos temas más son abordados y reflejan la transformación que se está viviendo y son los referidos al material almacenado en biobancos y a la indemnización del sujeto si resulta perjudicado¹¹.

2013 Extiende la obligatoriedad de registrar la investigación no solo en caso de ensayos clínicos sino a cada estudio que incluya humanos. Explicita la obligación del investigador de proteger el bienestar y los derechos de los pacientes y lo añade a la obligación de proteger la vida, salud, dignidad, integridad y derecho a la autodeterminación. Si bien la declaración se refiere a los médicos como los sujetos en quienes se deposita la obligación de cumplirla, también hace alusión a otros profesionales de la salud que en la práctica han colaborado siempre y atienden a sus propias regulaciones disciplinares.

Las atribuciones de los comités de ética también son más extensas puesto que se señala que en el caso de datos almacenados en biobancos y en situaciones excepcionales en las que sea impracticable obtener el consentimiento para su investigación sólo podrá ser realizada después de ser considerada y aprobada por un comité de ética de investigación ^7,12,13lo cual refuerza la necesidad de que los comités de ética sean transparentes en su funcionamiento.

Nuevos retos de la investigación científica

Ezequiel Emanuel señala que la investigación clínica para ser ética debe tener valor¹⁴. Señala que hay dos razones fundamentales para ello: el uso responsable de recursos limitados y evitar la explotación. Al iniciar este trabajo discutíamos sobre cómo el conocimiento tiene cada vez más un aprovechamiento económico y cómo ello ha forzado al desarrollo de la investigación no sólo en instituciones de salud sino también en las educativas. En estas últimas la investigación es cada vez más un requisito para la acreditación de los profesionales lo cual puede pervertir de alguna forma el señalamiento referido al valor del uso responsable de recursos limitados, dado que la presión por acreditarse a través de publicaciones y financiamientos vuelca y limita los esfuerzos no sólo en lo necesario sino muchas veces en lo publicable y novedoso.

Por otra parte, la cada vez mayor disposición de información y tecnología y la participación de equipos multidisciplinares hace necesario mantener activa la discusión referente a la vigilancia requerida para no exponer a los sujetos de investigación a riesgos sin la posibilidad de algún beneficio personal o social. En el contexto en el que se desarrolló la declaración de Helsinky la investigación médica y clínica guio la creación de los principios que la constituyen, pero hoy la investigación ha cobrado una multidireccionalidad espectacular. La mezcla de disciplinas y profesionales lleva a desarrollar proyectos en el ámbito de la salud a nivel experimental relacionados con los alimentos, la tecnología, el vestuario, el calzado, la vivienda, la cosmética y un sinfín de cosas más que se relacionan de forma directa o indirecta con el cuidado de la salud y no sólo con el tratamiento de la enfermedad.

La situación señalada da una nueva dimensión al término valor de una investigación, puesto que hoy estamos frente a retos paradójicos tales como situaciones que sería de extraordinario abordar, pero que al no estar presentes en poblaciones desarrolladas pasan a segundo plano. Un ejemplo son las enfermedades infecciosas desatendidas definidas por la OMS como un conjunto de enfermedades infecciosas, muchas de ellas parasitarias, que afectan principalmente a las poblaciones pobres con un limitado acceso a servicios de salud¹⁵. Estas enfermedades cuentan con respuestas limitadas que requieren investigación para encontrar alternativas innovadoras que reporten resultados largamente esperados como la reducción de los casos de oncocercosis en África con la introducción de la Ivermectina^16,17.

Los criterios señalados por la OMS para este grupo de enfermedades ponen de manifiesto cómo el principio ético del valor asociado a la proporción favorable de riesgo- beneficio de la investigación, entendido como la necesidad de maximizar los beneficios de la investigación para el sujeto individual y la sociedad, se puede trastocar y analizarse a la luz del costo beneficio económico para los inversores acabando por ser omisos en temas altamente sensibles. Dichos criterios son los siguientes: 1) Indican pobreza y desventaja; 2) Afectan poblaciones con baja visibilidad y poca voz política; 3) Causan estigma y discriminación, especialmente en niñas y mujeres; 4) Puede ser controladas, prevenidas y posiblemente eliminadas usando métodos efectivos y viables; 5) Tienen un impacto importante en la morbilidad y la mortalidad; 6) Son relativamente descuidadas por la investigación¹⁶.

El séptimo criterio se refiere al escaso desplazamiento de la enfermedad. Este criterio visto a la luz de la epidemia del ébola, muestra cómo el imparable desplazamiento de los seres humanos a través del mundo puede traer al primer plano amenazas que parecían afectar a un grupo desfavorecido y colocar la perspectiva de una real afectación global volviéndose ya no solo pertinente sino urgente la investigación.

Esta emergencia global puso sobre la mesa la necesidad de re posicionar principios éticos como el valor de la investigación en poblaciones y países cuyas enfermedades parecen afectarles sólo a ellos puesto que se asocian a pobreza y a sistemas de salud precarios y deja retos para la investigación que apunta a reformas esenciales: el desarrollo de normas para operar durante y entre brotes así como el establecimiento de fondos para investigar y desarrollar medicamentos, vacunas y medios de diagnóstico que no responden al mercado¹⁸. Un reto para la investigación y para la responsabilidad ética que implica transitar de la filantropía tradicional a un interés por la salud global¹⁹.

Investigación ética y ética en investigación

La validez científica es otro de los requisitos éticos que guían la investigación, entendida como aquella diseñada siguiendo principios metodológicos consensuados como pertinentes dado que usa métodos y prácticas para poder probar o anular un supuesto de partida. A la luz de lo anterior parece cobrar una nueva relevancia la enseñanza del método, la técnica y las herramientas de la investigación porque son fundamentales para responder al cómo y ello no puede estar desprendido de la enseñanza modelada del respeto a las regulaciones éticas en investigación.

La elección de los temas de investigación responde al qué y al porqué. La disyuntiva de elegir entre lo pertinente para contribuir a mejorar la vida de las personas y lo pertinente para sobrevivir al sistema de acreditaciones en universidades e instituciones es inaceptable porque promueve prácticas que si bien parecen simples y comunes como realizar análisis complejos de grandes bases de datos que están disponibles solo porque una muestra mayor parece ser la clave para una publicación importante, pero sin un objetivo ni metodología que guie el trabajo más allá de hacer análisis para ver “que dicen los datos” parece ser cada vez más común. Sin embargo, esta práctica utilitaria transmite el mensaje de que en investigación la reflexión puede ser obviada y lo importante es sólo el resultado y no el proceso de construcción. De igual forma, los sesgos de publicación por satisfacer determinadas tendencias editoriales también ponen en tela de juicio la práctica ética de la ciencia que debe ser considerada una exigencia metodológica para el ejercicio pleno de la investigación²⁰.

Las distintas normas, informes y declaraciones en materia de ética en investigación son el reflejo del inacabable reto de la investigación en la búsqueda del conocimiento para mejorar la vida de las personas en un marco de interacción cada vez más complejo. Muchos de los paradigmas diferenciadores que marcaban limites como fronteras, disciplinas, grupos de enfermedades, ideologías, religiones, etc. se han entremezclado al mismo ritmo que las personas se desplazan en un espacio geográfico que al expandirse hacia el virtual exige la discusión urgente de nuevos retos²¹.