Introducción

En los últimos años el tema de la equidad en salud ha recobrado importancia en la búsqueda de la universalización de los derechos sociales y económicos en la mayoría de los países. Actualmente, a nivel mundial la falta de equidad entre hombres y mujeres, entre zonas urbanas y rurales, y entre ricos y pobres, constituye la más grande falta al concepto básico de justicia social, así como una amenaza para el futuro y el bienestar humano.

Asimismo, a partir de la preocupación por este tema, se ha fortalecido la idea de que la salud no es un problema individual propio de la cuestión biológica y el comportamiento, sino que también guarda estrecha relación con las circunstancias sociales y las políticas públicas. Es decir, la salud no sólo determina el progreso socioeconómico y la calidad de vida, sino que además, si es provista en entornos de alta protección, también permite ofrecer oportunidades y libertades para el desarrollo de las personas y los países que luchan por preservar este derecho fundamental.

Por lo tanto, las posibilidades de construir un mundo desarrollado para las generaciones actuales y futuras, dependen de manera crucial de que el acceso a los requisitos indispensables para la salud sea equitativo para todos los miembros de la sociedad. En este sentido, la equidad en salud se reconoce como un fenómeno multidimensional¹.

Se distingue también cierto consenso sobre dos facetas o dimensiones desde las cuales se puede observar la equidad en salud: la primera es la dimensión societal de la salud, la cual considera en su definición ya sea implícita o explícitamente procesos sociohistóricos como la pobreza, ingreso monetario, educación, nutrición, acceso a agua potable y condiciones de higiene, entre otros (determinantes sociales, económicos, políticos y culturales de la salud); expresados en condiciones concretas de vida y trabajo de los grupos sociales. La segunda, es la dimensión propia de la salud, que considera los procesos relacionados con el sector salud como el acceso a los cuidados sanitarios básicos y la atención hospitalaria e incluso diferencias en los resultados de salud de grupos específicos, los cuales se reflejan a través del acceso a los servicios de salud y la calidad de la atención².

Así, la equidad desde el enfoque del desarrollo humano sustentable, implica que todas las personas tengan una oportunidad equivalente para alcanzar las libertades necesarias para llevar la vida que desean vivir. Es decir, la equidad o justicia social debe estar sustentada en primera instancia en la igualdad de oportunidades inmersas en los entornos social, político, económico y medio ambiental, las cuales deben ser promovidas por las instituciones públicas en mayor medida tanto para las generaciones presentes como futuras.

Esta teoría surge a finales de la década de los ochenta como resultado de una convocatoria hecha por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) a un grupo de especialistas en el área de las ciencias sociales (entre los cuales se encontraba Amartya Sen), con el propósito de elaborar una propuesta alternativa al indicador del PIB, es decir, una concepción distinta para medir el desarrollo. En los hechos, este enfoque superó la visión economicista centrada en tener dinero y mercancías, por una visión más holística centrada en el ser (bienestar) y las capacidades de los seres humanos³.

Se puede entender entonces, al término de capacidad (o conjunto de capacidades), como el entorno en el que una persona sea capaz de hacer ciertas cosas básicas, como la habilidad de moverse, de satisfacer ciertas necesidades alimentarias y de salud, la capacidad de disponer de medios para vestirse y tener alojamiento o la capacidad de participar en la vida social. De tal forma que el entorno que enfrente la sociedad debe de proveer las condiciones para que las capacidades del ser humano tengan la oportunidad de realizarse en un marco de libertad y justicia social, para ello, las instituciones de orden público deben en mayor medida, converger en cubrir las necesidades mínimas del ser humano en forma equitativa. Sobre esta premisa, Sen introduce otro aspecto fundamental de su enfoque, el de la libertad, considerando que la igualdad de capacidades es una exigencia que debe ser cubierta si se quiere una sociedad libre.

La perspectiva de la libertad es concebida como el conjunto de capacidades individuales para hacer cosas que una persona tiene razones para valorar. Así, las personas son las portadoras de las capacidades y éstas últimas, el sustento del desarrollo. De este modo, las capacidades se convierten en el n y el medio del desarrollo; y están fuertemente condicionadas por los entornos social, político, económico y medio ambiental, en el que se desenvuelven. Por ello, para garantizar su ampliación (capacidades), la definición de las políticas públicas debe de incorporar tanto las necesidades individuales como las colectivas, y consecuentemente, alcanzar el desarrollo. El cual no debe medirse con otro indicador que no sea el aumento de las libertades. Lo que significa que no importa la cantidad de bienes o medios que tiene la persona, sino lo que consigue realizar con lo que tiene a partir del grado de libertad que experimenta⁴.

En este contexto, Sen⁵ señala que al comparar las libertades de dos personas o sociedades determinadas, se podría definir cuál de las dos está más aventajada o disfruta de un mayor grado de libertad para desarrollar las oportunidades relacionadas con su bienestar y calidad de vida. Por lo tanto para Sen⁶ el alcance y ampliación de la libertad se convierte al mismo tiempo en el n y en el medio para el desarrollo, adquiriendo una función constitutiva e instrumental en el desarrollo humano de la sociedad.

Cabe señalar que en este marco de ideas, el desarrollo no sólo implica el logro de la libertad, sino además el proceso de procurarlas de manera equitativa, participativa y sustentable; así la equidad y la libertad son características fundamentales del desarrollo. También es importante subrayar que la salud, es considerada como una de las libertades básicas de la persona, la cual debe estar estrechamente vinculada con los derechos y la justicia social y por ende, con la equidad. Lo que permite analizarla desde una visión más integral y colectiva tanto de los problemas como de las soluciones, haciendo imprescindible el reconocimiento del nexo entre las libertades y las instituciones sociales y económicas, así como con los derechos políticos y humanos.

En este contexto, una de las libertades más importantes de las cuales puede gozar el ser humano, es la de no estar expuesto a enfermedades y causas de mortalidad evitables. Lo cual implica entonces, que entre las principales privaciones que enfrenta el ser humano en el entorno de sus libertades, están los efectos negativos en la salud provocados por las inequidades en el acceso a los servicios de salud, ya sea por la falta de cobertura y/o la de ciencia en la infraestructura y calidad en el servicio médico y hospitalario⁷.

De esta forma, el desarrollo humano fundamentado en el pensamiento de Sen, pone a los individuos en el centro de su propuesta teórica, reconociendo y estimando la libertad de los individuos para vivir la vida que tiene razones para valorar y para aumentar las alternativas reales entre las que puede elegir. Y es precisamente este postulado el punto de convergencia con la perspectiva del desarrollo sustentable, el cual coloca también al ser humano en el centro de la reflexión, el cual está plasmado en el primer principio de la Declaración de Río (de Janeiro) sobre el Ambiente y Desarrollo (1992) señalando que “Los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sustentable. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza”⁸.

Mientras tanto, en el seno del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) su administrador J. Speth señala que “El desarrollo, por supuesto, debe ser un proceso integrador, un proceso que reúna el entendimiento y las aspiraciones que se reflejan en los conceptos “desarrollo humano” y “ desarrollo sustentable”. Esta fusión, debe ocurrir conceptualmente y operativamente, debe tener un nombre (...) “desarrollo humano sustentable”, una unión natural de las dos palabras”⁹ dando paso a la integración de las dos posturas para conformar la perspectiva del Desarrollo Humano Sustentable, una nueva visión del desarrollo centrada en la gente, que promueve el crecimiento y la expansión de la libertades y oportunidades del ser humano para un desarrollo con equidad, con integración social y gobernanza.

En materia de salud, el desarrollo humano sustentable plantea el desafío de disminuir las brechas sociales, el rezago epidemiológico acumulado y la mejora en el acceso y la calidad de la atención de los servicios. Y supone que la equidad en salud, permite potencializar las libertades y capacidades del ser humano (para ser y hacer la vida que tiene razones para valorar) a través de la compensación de las desigualdades evitables e injustas que inciden en los entornos institucionales y socioeconómicos en donde se despliegan las oportunidades reales relacionadas con el acceso a la salud, proporcionando no sólo un mejor nivel de salud de la población, sino también un mayor desarrollo social en bene cio de las generaciones presentes y futuras.

En México, la Secretaría de Salud (2002) estimó que el 55% de la población del país carecía de aseguramiento en salud, que el 58% del gasto en salud correspondió al pago de bolsillo de los hogares, y que el 3.9% de estos hogares tuvo gasto catastró co en salud en el último trimestre de ese año. Esto significa, que el aseguramiento y el gasto público, y por ende, la infraestructura y los recursos humanos en salud se concentraban en los estados más ricos (principalmente en el norte del país), mientras que las entidades más pobres, en donde por lo común, se acumula el rezago epidemiológico, tienen menos inversión en la salud y oportunidades limitadas en el acceso a la protección financiera que provee el aseguramiento. En Chiapas y Oaxaca por ejemplo, sólo 22 y 21% (respectivamente) de los hogares cuenta con aseguramiento en salud¹⁰.

Desde este complejo escenario, la sociedad mexicana inicia el siglo XXI con un sistema de salud marcado por su incapacidad para ofrecer protección financiera en salud a más de la mitad de su población como resultado de las desigualdades sociales que ha escenificado el proceso de desarrollo en el país. La segmentación del sistema sanitario y la falta de aseguramiento para una gran parte de la población, junto con las transiciones epidemiológica y demográfica, han sido las principales limitantes que han impedido que el sistema de salud responda a las necesidades de sus habitantes¹¹.

El Seguro Popular de Salud entra en vigor en enero de 2004, con el objetivo de alcanzar la cobertura universal; sin embargo, pese a los éxitos de cobertura alcanzados, los retos que siguió enfrentando el sistema nacional de salud, siguen siendo de importante consideración, particularmente, el pago de bolsillo de los hogares¹⁰. Con respecto a las condiciones de salud, el aumento de la esperanza de vida y el predominio de estilos de vida poco saludables, han transformado sobremanera el perfil epidemiológico caracterizado cada vez más por las enfermedades no transmisibles y las lesiones.

Evidencia de ello, son las marcadas desigualdades prevalecientes al interior del país, por ejemplo la tasa de mortalidad en menores de 5 años que registra el estado de Guerrero (2008) de 25.3 por 1000 menores de 5 años, con respecto a la de Nuevo León que es de 13.1; la razón de mortalidad materna en Oaxaca (de 100.2 muertes maternas por 100 000 nacimientos) que es cuatro veces mayor con respecto a la de Tlaxcala (27.2); o la tasa de mortalidad por desnutrición en menores de 5 años que es 24 veces mayor en Oaxaca (19.6 por 100 000 niños menores de 5 años) que la de Nuevo León (0.8)¹².

Por lo que el objetivo de este trabajo, es conocer las condiciones de equidad en el acceso a la salud durante el período de 2000 a 2010 que caracterizan los entornos en los que se desarrolla la población del país, a través de la construcción de un instrumento denominado Índice de Equidad en Salud para el Desarrollo Humano Sustentable (IESADHS), con la finalidad de determinar cuáles son los estados de la república mexicana más inequitativos.

Materiales y métodos

El IESADHS considera el período de 2000 a 2010, y tiene la finalidad de construir una medida que re eje el nivel de equidad en salud en cada una de las entidades federativas del país, permitiendo identificar las zonas donde se presentan las mayores inequidades en esta materia.

Para ello, se requiere valorar la libertad en salud tanto a nivel constitutivo como instrumental, es decir, como medio y n del desarrollo. Entendiendo a la libertad constitutiva en salud, como aquella que proporciona las condiciones necesarias básicas para alcanzar la sustentabilidad del desarrollo en salud de la población presente y futura; la cual está integrada por las libertades constitutivas de los procesos socioeconómicos de la salud, y de las condiciones de salud básica.

Asimismo, la libertad instrumental en salud consiste en los recursos institucionales que proveen las oportunidades sociales como los servicios de salud y educación, de agua y drenaje, entre otros; además de la gestión por parte del Estado, así como la seguridad protectora que garantice el derecho y acceso a la salud que se deben ofrecer al ser humano por parte del Estado y la sociedad. Y está integrada por las libertades instrumentales en salud de: 1) procesos de la cobertura sanitaria, 2) acceso a los servicios de salud, y 3) garantía del derecho a la protección en salud.

A continuación se presenta la estructura teórica-metodológica del IESADHS sustentada en el planteamiento integral de las libertades humanas de Amartya Sen (Tabla 1).

Para poder realizar dicha evaluación y su respectivo análisis, y teniendo como base los 16 indicadores descritos en la tabla 1, se aplica la técnica de Análisis de Componentes Principales (ACP) a los indicadores estandarizados para calcular el Índice de Equidad en Salud (IESADHS) tanto para el año 2000 como para el año 2010.

La elección de la técnica ACP como método de estimación, radica en dos aspectos principales, la primera, en que como medida es capaz de diferenciar a los estados de la república mexicana según el impacto global de las inequidades en salud que padece la población; y la segunda, en la multidimensionalidad de la equidad en salud como fenómeno de estudio desde el abordaje del desarrollo humano sustentable, ya que este tipo de técnica se suele utilizar cuando se tiene por objetivo agrupar las variables en una categoría mayor.

Asimismo, se estima la medida de adecuación de Kaiser- Meyer-Olkin (KMO) para ambos años, que indica la proporción de varianza que tienen en común las variables analizadas, la cual resultó ser para los indicadores del año 2000 de 0.807 y para el año 2010 de 0.877, lo que indica que el ACP resulta no sólo deseable, sino que además presenta una buena adecuación a la estructura de los datos tanto para el 2000 como para el 2010. La medida KMO se clasifica de 0.90 a 1.0 como excelente; de 0.80 a 0.89 como buena; de 0.70 a 0.79 como mediana; de 0.60 a 0.69 como baja; de 0.50 a 0.59 como muy baja; y menor de 0.50 como inaceptable.

También se consideró la prueba de esfericidad de Bartlett, la cual permite asegurar que si el nivel crítico es superior a 0.05, es posible aceptar la hipótesis nula de esfericidad (que existe una matriz identidad). De esta manera, se pudo comprobar que tanto para el cálculo del año 2000 como para el del 2010 se obtuvo un valor de significancia estadística de 0.001, por lo que se puede rechazar la hipótesis nula, y así considerar apropiado el ajuste de las variables mediante el análisis factorial (Tabla 2).

Luego de realizar las pruebas anteriores, se obtienen los valores propios de la matriz de correlaciones y la varianza explicada de cada uno de los componentes a nivel estatal tanto para el 2000 como para el 2010. Ahora bien, al proyectar el espacio de nido por los 16 indicadores sobre uno de menor dimensión, y de acuerdo con el criterio de Kaiser-Meyer Olkin que indica que hay que conservar las componentes principales cuyos valores propios son mayores que la unidad, se puede observar en la tabla 3 que a partir de la componente número dos el valor propio comienza a ser inferior a la unidad. Lo que permite que se tome sólo la primer componente para el cálculo del Índice de Equidad en Salud para el Desarrollo Humano Sustentable (IESADHS). Así, los niveles de correlación lineal existentes entre la mayoría de las variables conducen a que la variación total explicada por la primera componente principal es para el año 2000 de 59.9% y para el 2010 de 58.3% (Tabla 3).

Una vez estimadas las componentes y luego de comprobar que resulta pertinente el empleo del método de componentes principales, se pueden definir los coeficientes de la primera componente principal (ω) que ponderan cada uno de los indicadores estandarizados, y obtener la primera componente principal, es decir, el IESADHS a nivel estatal tanto para el 2000 como para 2010, como combinación lineal de los indicadores.

Los valores de los coeficientes obtenidos para el cálculo de la primera componente que multiplica a cada uno de los indicadores para cada entidad federativa, aparecen en la tabla 4 en la columna denominada λω ponderador de lectura, se puede observar la importancia de cada indicador en el Índice de Equidad en Salud para el Desarrollo Humano Sustentable (IESADHS), en este caso, la mayor influencia en el año 2000 la brindan los porcentajes de los indicadores de población en pobreza sin acceso a la seguridad social (0.920), población en condiciones de pobreza (0.893), población con vivienda con piso firme (0.881), población que tiene acceso a agua potable (0.863), tasa de mortalidad de menores de 5 años (0.850), y población que dispone de drenaje (0.840); mientras que los demás indicadores contribuyen en menor medida al IESADHS, pues van desde 0.831 a 0.567, siendo este último el Índice de Necesidades Insatisfechas del Gasto y la asignación de recursos en Salud (INIGS).

Con respecto al año 2010, el mayor peso se mantiene en primera instancia en el indicador de la proporción de la población en pobreza sin acceso a la seguridad social (0.877), de población en condiciones de pobreza (0.853), la tasa de mortalidad de menores de 5 años (0.849), de población con vivienda con piso firme (0.848), población que dispone de drenaje (0.837), y el indicador de la cobertura de los servicios públicos de salud (0.818); mientras que el de menor contribución fue el Índice de Necesidades Insatisfechas del Gasto y la asignación de recursos en Salud (INIGS) para ambos años, el cual en el año 2000 fue de fue de 0.567 y en 2010 de 0.505. El resto de los indicadores también tuvo una contribución menor, no obstante, cabe aclarar que no significa que no sean importantes en el tema de la equidad en salud.

Con los valores de los coeficientes de la primera componente es posible obtener el Índice de Equidad en Salud para el Desarrollo Humano Sustentable (IESADHS) para cada entidad federativa durante el período de 2000-2010.

Después de calcular el índice, se aplica la técnica de escalamiento lineal de Drewnowski y Scott para que éste se mueva entre 0 y 1, considerada una de las más utilizadas en la construcción y escalamiento de diversos índices sintéticos sociales y económicos^13,14. El escalamiento se realiza con base a la distancia al valor mínimo -o máximo- en relación al recorrido total, sin importar la dispersión de los datos. El resultado queda comprendido entre cero y uno, siendo cero la peor situación y uno la mejor. Por lo tanto, se puede considerar como una estandarización en términos de distancia respecto al valor objetivo de cada indicador.

Y finalmente, una vez calculado el valor del IESADHS para cada entidad, se procede a clasificarlos en cinco grupos (muy baja, baja, media, alta y muy alta equidad en salud) a partir de la Técnica de Estratificación Óptima, desarrollada por Dalenius y Hodges, la cual consiste en la formación de estratos de manera que la varianza obtenida sea mínima para cada estrato^15,16.

De esta manera, la propuesta metodológica descrita anteriormente permitirá que a través de las libertades constitutivas e instrumentales en salud, se pueda valorar el grado equitativo en el acceso a la salud, reflejado en la disminución o aumento de las privaciones en salud de la población, así como el nivel de desarrollo que presentan las oportunidades y los entornos en donde éstas se despliegan, de tal forma que logremos conocer si vamos transitando hacia mejores escenarios de desarrollo humano sustentable.

Resultados

El Índice de Equidad en Salud para el Desarrollo Humano Sustentable (IESADHS) diferencia a las entidades federativas en función del impacto global de las desigualdades que padece la población a partir del análisis de indicadores relacionados con los procesos socioeconómicos y las condiciones básicas de la salud, los procesos de cobertura sanitaria, el acceso a los servicios de salud y la garantía del derecho a la protección en salud (Tabla 4).

En este contexto, la estimación del IESADHS para las entidades federativas del país, es un acercamiento al conocimiento de la desigualdad en salud a nivel nacional, por lo que se prosigue a describir de manera detallada los resultados del cálculo del IESADHS por el grado de equidad en salud durante el período de 2000-2010 (Tabla 5).

En la tabla 5 se puede percibir como de un año a otro, se agudizaron las condiciones de inequidad en la región Sur del país registrando importantes disminuciones en sus grados de equidad, de igual manera, se observa la misma tendencia para la región Este y para una parte del Centronorte del país, que también experimentaron condiciones de empeoramiento en su situación de equidad en salud.

Por otro lado, se identifica también (aunque de forma dispersa) en el territorio nacional, un mejoramiento en las condiciones de equidad, particularmente en gran parte de la región Norte y Centro del país. No obstante a lo anterior, hubo aproximadamente 10 entidades federativas que durante el transcurso del período analizado, se mantuvieron con grados de equidad medios, lo que permitió una compensación con respecto a los demás rangos de equidad alcanzados por las demás entidades de México.

Lo anterior significa, que aún y cuando algunas de las entidades federativas se mantuvieron en un mismo grado de equidad, su medición (es decir, su índice) disminuyó de forma generalizada de un año a otro. Lo cual muestra una preocupante tendencia hacia la baja en los niveles de equidad en las condiciones de accesibilidad a la salud, considerando que la media nacional incluye a entidades muy desfavorecidas como lo son Oaxaca, Guerrero y Chiapas. Por lo tanto, es de suma importancia focalizar esfuerzos en programas y políticas públicas en salud que incluyan la perspectiva de la equidad como elemento detonador del desarrollo humano sustentable del país.

Discusión

La sociedad mexicana enfrenta durante el período de estudio, entornos sociales, económicos, sanitarios, y de prestación de servicios de salud; medianamente desarrollados. Presenta niveles insostenibles e inequitativos de acceso a la salud, mostrando una tendencia hacia entornos más desiguales de desarrollo humano, que favorece la brecha de la desigualdad social en salud. Ello, se debe a la segmentación y fragmentación del Sistema Nacional de Salud (SNS) que ofrece esquemas discriminatorios que dificultan el acceso equitativo a la salud y el uso ineficiente de recursos; lo que a su vez, conlleva a condiciones insuficientes e inequitativas en la asignación y distribución del gasto en salud.

Lo anterior, se relaciona con lo que señala Knaul et al¹⁰ quienes explican que el principal problema del sistema mexicano de salud, desde su fundación en 1943 hasta el 2003, fue la falta de protección financiera como consecuencia de un modelo fragmentado de financiamiento que ofrecía un acceso más limitado a las prestaciones en salud y en los esquemas de aseguramiento para los pobres y a toda aquella persona que se fuera integrando al sector informal. Al respecto, al analizar el indicador de cobertura, se encontró que para el año 2000 la mitad de los estados del país contaba con una tasa de cobertura por debajo del 50% de la población con servicios públicos de salud, registrando un mínimo avance para el año 2010 con un tasa de cobertura del 59%.

No obstante, pese a la puesta en marcha del Seguro Popular en el 2004, las condiciones de inequidad y el riesgo de padecer gastos catastróficos se mantuvieron durante el período de estudio, al observar en los resultados que el 47% de las entidades federativas disminuyó su tasa de cobertura de los servicios públicos de salud durante estos 10 años de estudio. Lo que evidentemente provocó que la población buscara otras alternativas para atender sus necesidades de salud, recurriendo a los servicios de salud privados, lo cual se pudo constatar en los resultados al reflejar que de 2000 a 2010 el 91% de los estados de la república mexicana, incrementaron su porcentaje de población asegurada o derechohabiente en los servicios de salud privados.

Otros estudios¹¹ sostienen que durante los primeros años del siglo XXI, tanto la segmentación del sistema, como las transiciones epidemiológicas y demográficas, fueron las principales causas que impidieron que el sistema sanitario del país solventara las necesidades de protección financiera en este ámbito a más de la mitad de su población.

Asimismo, otro hallazgo que muestran el análisis de resultados es que durante el período de estudio, la mitad de los estados del país mejoró sus condiciones, y la otra mitad, empeoró su situación de equidad y de falta de cobertura de necesidades en salud por parte de las instituciones públicas, fina marcada disminución del gasto público en salud y por ende, una gestión de ciente por parte del Estado relacionada con el gasto público e inversión en el Sistema Nacional de Salud. Lo que en consecuencia, sostiene las brechas sociales y el aumento del gasto privado en salud realizado por la población.

Lo que con rma lo dicho por Gómez-Dantés et al¹² al argumentar que el gasto total en México como porcentaje del PIB aumentó de 5.1% en 2000 a 5.9% en 2008 (muy por debajo de lo que dedican a la salud otros países de América Latina). En cuanto al gasto per cápita en salud, señala que tuvo el mismo comportamiento, en el año 2000 era de US$508 y en 2008 se incrementó a US$890. El gasto público en salud ha ido aumentando lentamente, en 2008 representó el 46.7% (equivalente a 330 339 millones de pesos) del gasto total en salud, del cual, el 45.2% (la mayor parte) correspondió a la Secretaría de Salud, el 42% al IMSS, y el 9.7% al ISSSTE; mientras que en 1990, concentró el 40.4% del gasto total en salud.

Por último, se observó en los resultados de esta investigación, que aún y cuando algunas entidades federativas se hayan mantenido en un mismo rango de estratificación “Muy Alto y Alto” de equidad durante el período de estudio, el valor del IESADHS disminuyó de un año a otro de forma generalizada en 28 de las entidades, lo que permite asumir que la equidad en salud a nivel nacional bajó durante el período de tiempo analizado, reflejando los inicios de un proceso de estancamiento en el desarrollo humano sustentable de la sociedad mexicana.

Por otra parte, en cuanto a las limitaciones de la investigación en general, se puede mencionar que la realización del análisis a nivel estatal, es ya una limitante en sí, ya que no considera las disparidades y desigualdades a nivel municipal dentro de los estados. Propósito que se pretendía inicialmente con este estudio; sin embargo, debido a la falta de información, el análisis se dirigió a nivel estatal. Por lo que se espera que en futuros trabajos, se puedan encontrar alternativas para poder incorporar información a nivel municipal.

Conclusiones

En México la problemática de la desigualdad social en la salud se ha venido agudizando en las últimas décadas, y dado su carácter estructural e histórico, no se ha podido erradicar, pues siguen existiendo grupos poblacionales y zonas geográficas donde se concentra la población con mayor grado de vulnerabilidad.

El acceso a la salud en el país, se desarrolla en entornos de falta de cobertura e inequidad, y una gestión deficiente por parte de las instituciones púbicas, principalmente de las que prestan los servicios de salud, lo que en consecuencia, dificulta la expansión de las libertades y capacidades en salud de las personas, y por ende, el nivel de desarrollo humano sustentable de la sociedad. Por lo que es de suma importancia que el gobierno mexicano muestre mayor interés en la cobertura sanitaria, a través del diseño y promoción de políticas públicas con carácter universal y equitativo, de lo contrario, se seguirá agudizando la brecha social afectando cada vez a los grupos más desfavorecidos.

Finalmente, se puede mencionar que con este tipo de estudios, se abre la brecha para abordar como asignaturas pendientes: La generación del IESADHS con la búsqueda de información a nivel municipal que permita conocer las disparidades y desigualdades en salud a este nivel desagregado, como ya se ha señalado; la aplicación de esta metodología en conjunto con otras metodologías de prospectiva para valorar la situación de la equidad en México a futuro; así como generar con esta misma metodología, una adaptación al índice de salud que contiene el IDH. Lo anterior permitiría en un momento dado, profundizar en el conocimiento de este objeto de estudio, el acceso a la salud de la población, y al mismo tiempo replicar la aplicación del marco teórico-metodológico propuesto en este trabajo para analizar la problemática de las desigualdades e inequidades en el acceso a la salud en diferentes marcos de referencia.