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Introducción
Desde 1971 Shaw1 introdujo un procedimiento altamente seguro y eficaz que evitaba el puncionamiento innecesario de los pacientes; siendo la década de 1980 un parte aguas en el uso de los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) por su amplia gama de beneficios caracterizándose el no requerir una intervención especial del servicio de cirugía ni ser específicos de colocación por el personal médico; contrario a los requerimientos de los catéteres centrales de inserción central (CICC); personal de enfermería capacitado está habilitado para colocar un catéter PICC.
En las áreas de cuidados críticos como la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), es indispensable contar con un acceso venoso permeable; cabe destacar como uno de los procedimientos invasivos más comunes la colocación de catéteres intravasculares; en estos el PICC ha demostrado éxito en la infusión de soluciones, nutrición parenteral total (NPT), medicamentos, el monitoreo del estado hemodinámico; de igual forma su uso en procedimientos como hemodiálisis, transfusiones sanguíneas y exanguinotransfusión. Estas derivan de las ventajas importantes que ofrece siendo: el mínimo dolor causado al paciente, el tiempo de permanencia que pueden llegar a 90 días o hasta cumplir el fin de la terapia indicada2, escasas complicaciones desde la colocación hasta su retiro3 y el resultado positivo en la seguridad del paciente; no obstante, al igual que los catéteres CICC los PICC no se exentan de riesgos (con más frecuencia los asociados a la manipulación con énfasis en la obstrucción, ruptura, infección, y en menos porcentaje el sitio de colocación4). Representando una alternativa para los pacientes que ameritan tratamientos intravenosos de larga duración5. En el caso de la población neonatal y pediátrica, la incidencia de complicaciones asociadas a la colocación de estos catéteres es baja, presentándose en un rango que oscila de 1,1 a 19/1000 días de PICC2.
Enfatizando los incidentes más frecuentes: oclusión, ruptura y salida o movilización accidental del catéter; relacionados a aspectos mecánicos, sin omitir los causados por infección, extravasación e incluso muerte6. Dada la importancia son estudiados desde el punto de vista de la seguridad del paciente en la prevención de eventos adversos bajo la aplicación de sistemas de detección y el diseño de sistemas de cuidados para reducción de estos; el monitoreo, metodología y el costo de los mismos son tareas de los sistemas sanitarios. Su objetivo principal es el descenso de la tasa de eventos adversos en hospitales que representa un ahorro en el gasto producido por los costos de producción donde el recurso humano es el de mayor peso7,8. De ésta, la importancia de conocer los gastos que generan los eventos adversos, utilizando sistemas de costos adaptados al ámbito hospitalario.
En algunos países de Europa y Latinoamérica, los sistemas de costeos tradicionales han quedado obsoletos como determinantes de los procesos, incidencia y el tiempo en costo que resulta de cada decisión; por esta razón han implementado el modelo: ABC (Activity Based Costing), destacado por definir un sistema de gestión empresarial que permite a las organizaciones calcular el costo de las actividades y los procesos con base en los recursos que estas utilizan y posterior asignar a los productos, los servicios y objetos de costos, según los requerimientos de la gerencia, suministrando información relevante para la toma de decisiones en cuanto a la medición del desempeño, el control de los procesos, el presupuesto de los recursos y el análisis de la rentabilidad de estos, los servicios, los clientes y los proveedores9. Modelo que ha permitido a los sistemas de salud y hospitalarios, asignar un recurso para cada proceso asistencial conforme a los grupos relacionados diagnósticos10 (en México aplicable al CIE). Diversos estudios en España concluyeron que la información aportada por los costos ABC permite realizar un benchmarking de resultados afinado y basado en perfiles de proceso y costes unitarios propios de cada hospital; mientras en Gran Bretaña este método está fundamentado en gran medida en el Manual de Costes de Referencia, el cual es exigido por el Servicio Británico de Salud a sus hospitales11.
El objetivo del presente trabajo es determinar los costos por recolocación de catéter central de inserción periférica (PICC) por complicaciones mecánicas en neonatos de un hospital de tercer nivel.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de costos en la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital de tercer nivel del estado de Tabasco; la unidad de análisis correspondió a los expedientes del año 2016 con una muestra obtenida de la búsqueda intencionada de los registros de eventos adversos (EA) y cuasifallas del programa SICALIDAD (Sistema Integral de Calidad en Salud) del hospital; seleccionado por sus características en seguridad y calidad técnica en atención del paciente y con el objetivo de mejorar continuamente los servicios de salud. En función del mismo, se excluyeron los expedientes clínicos incompletos o extraviados y de pacientes referidos de otra unidad hospitalaria que contaran con previa colocación de acceso venoso. La revisión constó de 43 expedientes en los que se utilizó como instrumento de recolección de datos el formato “Instrumento de detección de Evento Adverso, Evento Centinela y Cuasifallas (publicado por SICALIDAD) donde se delimitaron los casos de ruptura, obstrucción y retiro accidental de PICC como potenciales generadores de costos.
Se entrevistó al jefe de servicio correspondiente para elaborar el flujograma con insumos, tiempo, personal participante a fin de identificar los costos generados durante el procedimiento. Para el cálculo de costos se adaptó un modelo del sistema ABC para ser aplicable en un hospital (Figura 1); identificando causas y elementos presentes en cada proceso. En el área de recursos humanos se calculó el costo directo conformado por el médico residente, enfermera especialista, personal de aseo de la unidad. Para el cálculo de días estancia en la UCIN, se utilizó el programa de costos WINSIG de la Organización Panamericana de la Salud;para las áreas de farmacia, estudios de imagen y gabinete se empleó el Sistema de Información para determinación de costos hospitalarios (SICOSH) vigente al año 2016.
Con base en el modelo algebraico para la obtención del costo de colocación se diseñó la fórmula: a + b + c + d + e
Expressando:
a=Costo servicio personal por procedimiento para reparación del Evento Adverso X número de trabajadores participantes b = Insumo requerido para reparar el Evento Adverso c = Costo por auxiliar diagnóstico (USG, Tomografía, Rayos X, Labs.)
d = Costo medicamento y material de curación utilizado por Evento Adverso
e = Número día estancia en UCIN X costo D-C-O en UCIN
La información de los resultados obtenidos posterior a la revisión de expedientes clínicos se vació en una base de datos diseñada como paquete estadístico para SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 21. Para el análisis de los datos se calcularon los porcentajes que se presentaron de forma textual, tabular y gráficas.
Resultados
De acuerdo con lo obtenido en la aplicación del instrumento, se presentan a continuación los siguientes resultados: Se revisaron 43 expedientes clínicos con reporte de complicaciones relacionados a catéter PICC registrados en la base de datos del programa SICALIDAD del hospital. Se identificaron 22 casos de ruptura (51%), 20 casos por obstrucción (47%), 1 caso por retiro accidental (2%).
Los 22 casos se desglosaron por costo unitario de acuerdo a los grupos de actividades: a) Atención médica (n=$562.50), b) Insumos (n=$2,161), c) Auxiliares diagnósticos (n=$1836), d) Farmacia (n=$4200), e) UCIN (n=$59,979.06) (ver Tabla 1).
Tabla 1 Costo unitario por recolocación de catéter picc
| GRUPO DE ACTIVIDADES | RECURSO O SERVICIO | COSTO UNITARIO | COSTO UNITARIO EN DOLARES 2016 (20.29) |
|---|---|---|---|
| a Atención médica | 1 Médico Residente* | $562.50 | 27.72 USD |
| b Insumos | 1 Kit de Catéter PICC lumen pediátrico** | $2161.00 | 106.50 USD |
| c Auxiliares diagnósticos | 1 Radiografía AP Tórax** 6 Labs. Control ** | $300.00 $1536.00 | 14.79 USD 75.70 USD |
| d Farmacia | 12 Recetas surtidas ** | $4200.00 | 207.00 USD |
| e UCIN | 3 Días estancia*** | $59,979.06 | 2956.09 USD |
| TOTAL | $68,738.56 | 3387.80 USD |
Fuente: *Tabulador recursos humanos
**SICOSH
***Programa de costos WINSIG* de la OPS
El costo total por recolocaciones de catéteres PICC en una tercer nivel fue de $1,512,248.56 donde N=22 casos. (Figura 2). unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital
Discusión
Achury y col12 (2016) reportaron un 16% de eventos adversos asociados con el manejo de accesos vasculares y drenajes; en el mismo se observa un aumento en la frecuencia en pacientes menores de 12 meses de edad relacionados de forma directa con el servicio de enfermería, en los cuáles la mayoría son evitables. Resultado similar con respecto a Montes4 que presenta 16.4% y un 10% por Rossi2.
En el presente estudio se obtuvo una frecuencia de 47% de catéteres PICC obstruidos, resultado con gran diferencia en relación a Franceschi et al13 quienes, en su estudio, se encontró una mayor incidencia de eventos adversos mecánicos en los PICCs, predominando la oclusión (19,44%). Por su parte, Leroyer et al.14 mencionan entre las complicaciones con mayor prevalencia se encontraron en 41 casos obstrucción del catéter (20,5%), de los cuales en 16 la solución fue la retirada del PICC, 11 se resolvieron espontáneamente. En tanto, el porcentaje de ruptura de catéter PICC de esta investigación fue de 51% comparada al 8.8% de ruptura de Franceschi13.
En relación a la frecuencia de extracciones accidentales se obtuvo un 2%, el cual acorde a la literatura internacional se encuentra en el rango de Bellesi et al15. quienes reportaron un 5% de ésta complicación. Un porcentaje mínimo de diferencia fue el reportado por Moraza-Dulanto, MI. et al16. donde detectaron 16 extracciones accidentales que corresponden al 7,3% de sus casos estudiados.
Este estudio realiza un análisis de costos basado en el modelo ABC, el cual ha sido utilizado en diferentes unidades hospitalarias9- 10 11; esta metodología considera todos los recursos utilizados en una intervención. Calculamos el costo de recolocación de PICC en 22 pacientes con un costo unitario de 3,387.80 dólares americanos. Dentro de la revisión de literatura encontramos a Martínez17 quienes consideraron unicamente el costo del insumo (kit de catéter) en 95 dolares americanos para el año 2012.
Conclusiones
Entre la variedad y disponibilidad de catéteres en el ámbito médico, el catéter central de inserción periférica ha demostrado ser un dispositivo médico eficaz y seguro en la población pediátrica; permitiendo que el procedimiento para su colocación constituya una de las principales y mejores alternativas de accesos venosos para tratamientos de corta y larga duración facilitando la permeabilidad de la administración de soluciones de gran osmolaridad, fármacos, nutriciones parenterales, transfusión de hemoderivados.
Destacar el fácil manejo y no requerimiento de un profesional médico especializado para su colocación; hoy en día este procedimiento en gran parte se realiza por el personal de enfermería capacitado en manejo de accesos venosos. Esto permite un mejor control de riesgos y complicaciones en el manejo de los catéteres que resultan en el cumplimento del tratamiento que van desde pocos días hasta meses y sin necesidad de un recambio.
Este trabajo investiga el efecto de los EA en los costos hospitalarios dado que los hospitales no destinan una parte de su presupuesto para cubrir los montos ocasionados por estos; en este hospital el gasto generado por las 22 recolocaciones de catéter PICC fue de $1,512,248.56 (74531.71 dólares americanos). Se observó una cadena de procedimientos e intervenciones altamente generadores de costos; un ejemplo claro es la prolongación de días estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales, cuyo costo por día equivale a más del triple de un día estancia hospitalaria.
