Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera al tabaquismo como principal causa prevenible de enfermedad, discapacidad y muerte prematura; ocasiona el 35 % de todos los tipos de cáncer de pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, páncreas, hígado, riñón y vejiga. A nivel mundial posee una mortalidad de aproximadamente seis millones de personas por año¹.

El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), de la OMS² del cual forman parte la mayoría de países, tiene como propósito fundamental aunar esfuerzos para combatir la epidemia tabáquica; muchos países, desarrollados o no, han promulgado leyes para su control en el tiempo transcurrido del siglo XXI, con diferentes niveles de rigor en prohibiciones, regulaciones y sanciones. No obstante, no todos han aplicado estrategias eficaces y reconocidas para controlar la epidemia. Menor ha sido en aquellos en vías al desarrollo, por la influencia de la industria tabacalera, al ser, en algunos casos, importante fuente de ingresos económicos.

Se dispone también del MPOWER-OMS³, (por sus siglas en ingles), plan de medidas que a su vez forma parte del plan de acción de la OMS para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. Posee seis medidas, según sus iniciales en inglés: vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención (Monitor); proteger a la población del humo de tabaco (Protect); ofrecer ayuda para el abandono de la adicción (Offer); advertir de los peligros del tabaquismo (Warn); hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio (Enforce); aumentar los impuestos al tabaco (Raise). Todas estas medidas tienen comprobada efectividad y tres de ellas, poseen un carácter legal y económico.

Amplio impacto ha tenido la puesta en vigor tanto del CMCT - OMS, como del plan de medidas MPOWER⁴, los que han logrado resultados satisfactorios a nivel mundial, demostrando que con voluntad política y sustento jurídico, se puede reducir el consumo de tabaco.

Resulta interesante la experiencia de acciones prohibitivas en países europeos como: Irlanda, Noruega, Italia y España, donde está sancionado el consumo de tabaco en bares y restaurantes. Otro país con experiencias positivas para establecer un mayor control y promoción en contra del tabaquismo, ha sido Australia, donde las tabacaleras multinacionales vieron en peligro sus ganancias a partir de que la severa ley anti tabáquica, que obligaba a presentar los cigarrillos en paquetes homogéneos y sin publicidad y las advertencias sobre los riesgos de fumar para la salud, ocuparían el 75 % de la parte frontal de los envoltorios⁵-⁶.

En la región latinoamericana existe aplicación de restricciones en países como Argentina, Chile, Colombia, México y Uruguay⁷-⁸-⁹ para multiplicar los lugares con prohibición de fumar en todas las unidades de salud, escuelas y la gran mayoría de los centros de trabajo, así como restaurantes, bares, cines y auditorios. Una sociedad en la que fumar sea cada vez más costoso y menos bien visto, donde el respeto por las disposiciones legales sea por convicción y el tabaquismo deje de representar el costo que ahora tiene.

Se destaca entre ellos Uruguay ^10,11, que desde el primero de marzo del año 2006 tiene con todo rigor prohibido fumar en espacios cerrados públicos o privados, sin autorización de crear zonas de fumadores, con penalización de la ley de los incumplimientos, con multas de 1.000 USD, hasta el cierre definitivo del establecimiento. Además, se encuentra prohibida la publicidad sobre el tabaco, a excepción de Internet. De aquí que se convirtió en el primero en cumplir con el CMCT ya que se encontraba dentro de los países con menor nivel de contaminación por humo de tabaco de los 32 estudiados y la prevalencia del consumo de tabaco descendió entre cuatro y cinco puntos porcentuales ¹².

También la OMS ha pedido a la comunidad mundial que se aumenten tributos de 75 % a los precios del cigarrillo, al considerarse que a pesar de existir aproximadamente 1.000 millones de personas fumadores en el mundo, solo 33 países han aumentado sus medidas, resaltando dentro de estos China y Francia, los cuales aumentaron los impuestos, dándoles como resultando lograr una disminución del tabaquismo y de las enfermedades relacionadas, como es el caso del cáncer de pulmón. A estos les sigue Filipinas, que en los últimos años ha incrementado sus impuestos a más de 300 % ¹³,¹⁴.

En Cuba, la prevalencia del tabaquismo ha sido considerada alta desde que se dispone de información al respecto ^15,16; entre los países miembros de la OMS ocupa el lugar 28^17,18. La última encuesta de representatividad nacional, estimó en el año 2010 que fumaban 23,7 % de la población de 15 años y más. Fuma el 16 % de las mujeres y 31 % de los hombres. El 74,8 %, se inició antes de los 20 años de edad; uno de cada 10 fumadores antes de los 12 años de edad y cuatro de cada diez entre 12 y 16. Mientras en la exposición al humo de tabaco, ajeno al hogar, se encontró que globalmente 41% de los adultos cubanos declaró vivir en hogares en los que se fuma¹⁹.

Al comparar los resultados de este estudio con los referidos por la OMS (años 2002 y 2006), se observó que de 41 países que reportaron exposición al Humo Ambiental de Tabaco (HAT), Cuba se ubicó en los cinco de mayor prevalencia en el año 2002 y entre los 24 con mayor nivel de exposición en el reporte de 82 países del año 2006¹-².

La oferta accesible de productos del tabaco, ha sido una de las causas que desde el año 2012 al 2016, presenta un incremento sostenido del consumo de cigarrillos ^20>21’ ²².

A pesar de la situación descrita, Cuba no ha sido de los países más aventajados en la presencia de figuras legales que regulen y prohíban fumar en lugares públicos y otras medidas de carácter económico, cuyo sustento sea también jurídico.

Un estudio realizado en el año 2007 en el municipio Habana del Este de la capital del país, obtuvo como resultado que la aplicación y cumplimiento de las regulaciones de venta y prohibiciones de fumar en lugares públicos, como está establecido en el Acuerdo 5570 del 2005 del Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros (CECM), era insuficiente. Los principales factores asociados a la no aplicación y cumplimiento, fueron la falta de exigencia, control y la poca importancia que le confieren los directivos y autoridades de salud de las localidades correspondientes²³. Posterior a la fecha, no se encontró ningún estudio sobre el tema.

Aunque en Cuba la industria de la publicidad no tuvo presencia durante el pasado siglo, los cambios derivados de la actualización del modelo económico, han traído al escenario manifestaciones más o menos explicitas de ésta y por ello, es también importante regular el control de cualquier tipo de publicidad que pueda inducir al consumo de tabaco, tanto por los medios de comunicación como en cualquier otra esfera de la vida social. La protección de jóvenes y niños es una prioridad, y por tanto será decisivo lograr también normativas para que los profesores, maestros y personal de la salud, proyecten una correcta orientación.

El 29 de mayo se celebra en Cuba el “Día del Trabajador Tabacalero”, donde se destacan, de manera sobresaliente aspectos relacionados con la producción de tabaco y su comercialización, el actuar del trabajador tabacalero, y sus logros; mientras que el 31 del propio mes es a nivel mundial y también en el país, el “Día mundial sin tabaco”; en el que se incrementa la difusión de mensajes antitabaco. Los medios de difusión masiva juegan el papel principal, ya que en muchas ocasiones sucede que una página de la prensa señala la relación entre fumar y la mortalidad por cáncer o infarto cardiaco, mientras que la siguiente presenta a un anciano próximo a cumplir el siglo de vida, aspirando el humo de un tabaco ²⁴.

Lo anterior pone de manifiesto que existen contradicciones entre la voluntad de enfrentar este flagelo a la salud y la intención de poner en lo más alto al tabaco cubano, tanto en su dimensión cultural como económica.

La realidad del contexto cubano, referente al tabaquismo refleja, como problemas fundamentales para la salud pública los siguientes: insuficiente decrecimiento de la prevalencia de fumadores; elevado consumo de cigarrillos, alta morbilidad y mortalidad relacionada con el tabaquismo, altos costos al sistema de salud por atención a enfermedades producidas por fumar; mientras, se observa una política favorecedora al incremento de la producción de cigarrillos y la permanente difusión en los Medios de Comunicación Social de la importancia de la industria tabacalera para la economía, continuando sin ratificarse el CMCT.

No existen estudios actuales que aborden, de manera integral, la existencia y cumplimiento de las normativas jurídicas sobre medidas económicas y legales relacionadas con la prevención y control del tabaquismo en Cuba y su comparación con lo que establece el CMCT- OMS, que permita a la dirección de la salud pública, disponer de esta información en aras de actuar para solución de los problemas antes expuestos. La presente investigación se propuso los objetivos siguientes: identificar las normativas jurídicas vigentes para la prevención y control del tabaquismo y describir la situación actual de Cuba, en relación a las medidas de reducción de la oferta y la demanda de tabaco del Convenio Marco para el Control del Tabaco y el plan de medidas MPOWER de la OMS.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal que empleó la revisión bibliográfica del tema y el análisis de contenido de toda la legislación vigente en Cuba en el año 2017, el CMCT y el MPOWER de la OMS. La triangulación de los resultados obtenidos, permitió el análisis y discusión de los mismos, en un enfoque mixto.

La información fue recolectada entre el 1 de mayo y el 31 de junio de 2017, por un investigador con formación legal universitaria, lo que permitió la homogeneidad y confiabilidad en la obtención del dato primario al estar capacitado en el tema.

Fue construida y validada por expertos, la guía empleada para el análisis de los documentos legales vigentes. Para el análisis de contenido de las normativas jurídicas vigentes se emplearon las categorías de análisis siguientes:

Con la información obtenida, mediante análisis y síntesis, se procedió a la comparación con lo establecido en el CMCT - OMS y el plan de medidas MPOWER. La información referida se presenta en tablas que permiten mostrar las similitudes y brechas, resultado de dicha comparación.

El estudio tiene alcance nacional. La información que se ofrece cuenta con la confiabilidad de haberse realizado con todo rigor científico. Se cumplieron los principios éticos establecidos para este tipo de investigación.

Resultados

A continuación, se presentan los resultados obtenidos que dan respuesta a los objetivos trazados.

Mediante la revisión de los documentos, de acuerdo a las categorías de análisis establecidas, fueron identificadas las normativas jurídicas vigentes para la prevención y control del tabaquismo y elaborada la tabla 1 señalando la entidad que las establecen.

Tabla 1 Normativas vigentes para la prevención y control del tabaquismo según instrumento normativo y entidad. Cuba. 2017 

Fuente: Elaboración propia

En Cuba, de 1976 al 2017, se establecieron 29 instrumentos jurídicos, de los cuales cinco fueron aprobados por la Asamblea Nacional del Poder Popular (ANPP); dos por el Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros (CECM), ya que tienen alcance nacional y 22 corresponden a Organismos de la Administración Central del Estado (OACE), dado que su alcance se limita a ellos. El “Procedimiento para suprimir la venta de los cigarros de la canasta familiar normada y establecer la venta liberada” aunque su aplicación corresponde al Ministerio de Comercio Interior, fue derivado de un acuerdo del Consejo de Ministros, dada la magnitud de la medida y su alcance. El instrumento jurídico de mayor rango lo constituye el Acuerdo No.5570/05 del CECM.

El tabaquismo se encuentra insertado en cinco normativas referentes a la salud en general, mientras los 24 restantes sí tienen especificidad en el tabaquismo.

Hasta el momento de realizado el estudio, no se ha confeccionado ni puesto en vigor algún documento legal único, que centre todo lo relacionado a regular el tabaquismo. Las normativas existentes se encuentran dispersas y en la mayoría de los casos no se observa la señalización y el control ²¹. Se han realizado análisis y propuestas, las cuales nunca se han aprobado o implementado. Al respecto, resulta interesante que existen suficientes medidas de prohibición y de regulación establecidas, aunque no se han encontrado relacionados a la prohibición de la publicidad y patrocinio.

Para la descripción de la situación actual de Cuba, en relación al cumplimiento de reducción de la oferta y la demanda de tabaco, refrendadas en el CMCT - OMS, se tomaron como indicadores las principales disposiciones relativas a la reducción de la demanda, figuradas en los artículos 6 al 14 y de reducción de la oferta de los artículos 15 al 17 y la clasificación de las normativas legales vigentes en Cuba, clasificadas de acuerdo a la definición establecida en las categorías del análisis de contenido, las que se presentan en las tabla 2 y tabla 3.

Tabla 2 Medidas relacionadas con la reducción de la demanda de tabaco CMCT - OMS según normativas jurídicas vigentes. Cuba. 2017. 

Fuente: Elaboración propia

Tabla 3 Medidas relacionadas con la reducción de la oferta de tabaco CMCT/OMS según normativas jurídicas vigentes. Cuba. 2017. 

Fuente: Elaboración propia.

Cuba cuenta con numerosas normas jurídicas que se relacionan con todos los artículos del CMCT de la OMS para la reducción de la demanda, las que se encuentran en diversos instrumentos, con excepción del Artículo 13: Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. De acuerdo a las categorías de análisis de contenido, del total, solo hay seis instrumentos jurídicos con medidas económicas y éstas no han tenido como propósito fundamental la prevención y control del tabaquismo, sino que han respondido a intereses de la economía nacional.

Con relación a la reducción de la oferta, no hay ninguna normativa jurídica establecida que dé respuesta al Artículo 17: Apoyo a actividades alternativas económicamente viables.

Un análisis general de las medidas MPOWER, refleja que se cumple con tres de ellas; precisamente dos no poseen un carácter legal y económico: vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención, ofrecer ayuda para el abandono de la adicción. Referente a advertir de los peligros del tabaquismo, aún no está al nivel que en el CMCT - OMS se está solicitando. Sin embargo aquellas que están sujetas a normativas jurídicas, reflejan retraso con relación a una gran cantidad de países, así como a los propósitos que en Cuba se pretenden, para mejorar la salud de la población. Son ellas: proteger a la población del humo de tabaco, hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio y aumentar los impuestos al tabaco.

Discusión

Como se ha presentado en los resultados de esta investigación, Cuba cuenta con numerosas normas jurídicas que se relacionan con los artículos del CMCT - OMS, que aun estando dispersas, pudieran tener un efecto mayor si se controlaran, de manera adecuada, su implementación y cumplimiento ²⁴.

Estas normativas son el resultado de la voluntad política del gobierno para enfrentar la epidemia tabáquica, tanto con medidas económicas y legales, claras desde el punto de vista de responsabilidad por parte de administrativos, personal trabajador y personal de salud en particular. Sin embargo, estudios realizados²³ han mostrado resultados no satisfactorios que revelan insuficiencias en la aplicación.

A nivel internacional, las regulaciones se han dirigido a buscar mayor efectividad en el orden económico y en la implementación de prohibiciones a través de leyes, las cuales han expuesto resultados satisfactorios como es el caso de España ²⁵, demostrando su efecto, tanto en la disminución de fumar en lugares públicos como en el ámbito privado.

Las investigaciones realizadas a nivel mundial, evidencian el impacto del incremento del precio en la reducción del consumo ²⁶ sin dejar de considerar el importante papel de la información para aumentar los conocimientos acerca de la nocividad del tabaquismo y la percepción de riesgo sobre los efectos de la adicción.

Un análisis descriptivo del avance en la implementación de seis medidas contenidas en el CMCT en los países de la región de las Américas, es la información más completa que se encuentra en la literatura ya que abarca tanto de lo estados parte o no del CMCT y comprende los Artículos 6, 8, 11, 13, 14 y 20. Con excepción del 20, que se valora como parte del MPOWER en la presente investigación, los restantes han sido también analizados.

Si bien el estudio pone de manifiesto que la implementación del CMCT en la región de las Américas ha sido desigual y sólo un grupo pequeño de países ha logrado implementar políticas efectivas en al menos dos de los seis mandatos analizados en ese ensayo, algo similar a lo que sucede en Cuba, en la gran mayoría de países se cuenta con legislación en la materia, pero aún no se logran implementar en la forma y magnitud que establece el CMCT.

Los países que han logrado tener más progreso en aprobar legislación nacional consistente con los estipulados del CMCT lo han obtenido fundamentalmente en los artículos 11 sobre empaquetado de productos de tabaco, como también sucede en Cuba, pero a diferencia de ellos, en el Artículo 8 sobre protección contra la exposición al humo de tabaco ajeno, que es aquel en que se observa mayor avance en el periodo estudiado, se encuentra rezagada con relación a la región de las Américas.

El Artículo 6, sobre impuestos al tabaco, es donde un menor número de países han logrado aprobar legislación efectiva. Como se ha podido constatar, aunque en el país se han emitido documentos normativos al respecto, no se logra con ellos el incremento de precios que se requiere para reducir la demanda y colocarse en la categoría más alta de efectividad según la OMS ²⁷.

Sobre prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio, Artículo 13, en las Américas, no se han logrado los estándares requeridos. Es interesante que en Cuba no se disponga de documentos normativos que sustenten estas prohibiciones y que impida que se exhiban cigarrillos y marcas, pues las adecuaciones que se realizan al modelo económico cubano, ya ponen de manifiesto formas de promoción de los productos y servicios que se ofertan, tanto por la vía estatal como privada que no se encuentran sujetas a un marco jurídico que proteja al consumidor y su salud quedando desprotegidos, incluso los niños y adolescentes, de las estrategias de marketing de las tabacaleras locales.

La comparación de los precios actuales de los cigarrillos con el salario medio de los cubanos en el año 2017, ascendente a 740.00 CUP ²⁸ pone de manifiesto que un fumador de una cajetilla diaria, gasta al mes al menos 210.00 CUP, que representa el 28,37 % de su salario total, lo que pudiera hacer pensar en la no accesibilidad de este producto. Sin embargo, las características muy particulares del contexto cubano, donde se accede de forma gratuita a los servicios de salud y educación, hacen ver que este análisis no resulta totalmente válido. Un ejemplo es, que al elevarse el precio promedio de la cajetilla de cigarrillos en el año 2010, en un primer momento se disminuyeran en cifras discretas las ventas, pero con el transcurso del tiempo las personas adaptaron su presupuesto y volvieron a consumir más ²⁰. Es evidente, que para disminuir el consumo, se requiere lograr una mayor sensibilidad al precio, por lo que este debe aumentar de forma progresiva, sistemática y en todas las marcas y formas de comercialización.

Cuba es firmante del CMCT - OMS desde el 29 de junio del año 2004, pero no lo ha ratificado, siendo uno de los cinco países de la región de las Américas que no lo ha hecho (Argentina, Cuba, Estados Unidos, Haití y República Dominicana). Al margen de esta disposición gubernamental se trabaja en el país de manera paralela a lo referido en el articulado de aquel convenio, específicamente en los artículos del 8 al 14 ²⁹.

Se hace evidente una necesaria respuesta institucional al hecho de la exposición al HAT, lo cual se establece en el artículo 8 del CMCT, en el que se aborda la responsabilidad de los países en la protección de la población, en atención a que implementar los ambientes 100 % libres de humo, es la única medida que garantiza la real protección de las personas.

Si Cuba ratificara el CMCT, al ser miembro, estaría comprometida a hacer cambios en algunas de sus políticas y adecuarlas a las de los países exportadores de tabaco, fundamentalmente las referentes a la sustitución del cultivo; medida que ningún país ha cumplido y sin embargo son miembros, como es el caso de China y Brasil, grandes exportadores de tabaco.

No ser parte del CMCT puede ir también en detrimento de la imagen de Cuba como protectora de salud pública, pues a pesar de la adopción de medidas que dan respuesta a lo establecido, la comunidad internacional puede considerar que no se está haciendo nada, al no ratificarlo, ni aparecer, derivado de ello, información respectiva en los informes que se realizan.

La comparación de Cuba con otros países de la propia región de las Américas, pone en evidencia que se encuentra retrasado con respecto a las políticas que han estos han adoptado; no solo por las advertencias sanitarias de textos, sino por las gráficas y pictogramas, que a su vez tienden a ir hacia el empaquetado genérico, unido al incremento de impuestos y precios.

Las medidas dirigidas a limitar la accesibilidad al cigarrillo, fundamentalmente en los adolescentes y jóvenes, así como reducir los lugares donde resulta factible fumar, permiten otorgar coherencia y acompañamiento a la educación que se realiza. Lograr la no aceptación social del tabaquismo se convierte en una premisa para su prevención y control.

Conclusiones

La investigación realizada permite concluir, que las normativas jurídicas vigentes para la prevención y el control del tabaquismo en Cuba se encuentran dispersas, y las que constituyen medidas económicas son insuficientes y no cumplen con el propósito de reducir la accesibilidad de los cigarrillos, fundamentalmente a los adolescentes y jóvenes. Una gran parte de las medidas que promulga el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS se encuentran insertadas en las normativas jurídicas vigentes, sin embargo referente a las medidas MPOWER, Cuba cumple con las que precisamente no poseen un carácter legal y económico.