Introducción

En 2012, la Asamblea General de las Naciones Unidas se instó a todos los gobiernos a intensificar los esfuerzos para acelerar la transición hacia el acceso universal a servicios asistenciales accesibles y de calidad bajo principios de equidad y justicia social¹. Esto para asegurar que todos los miembros de una sociedad puedan acceder a los servicios de salud necesarios sin incurrir en dificultades financieras²- ³.

Los esfuerzos de los sistemas de salud en América Latina se han dirigido a reducir la inequidad mediante el aumento de la cobertura, sin embargo, todavía existen disparidades en la distribución de los recursos tanto físicos como humanos⁴. Por lo anterior, se tendría que cuestionar sí, a la par de aumentar la cobertura, se están generando acciones para incrementar la disponibilidad de los recursos tecnológicos y humanos que puedan responder a las necesidades de cada población.

El concepto de inequidad aquí utilizado, hace referencia a la ausencia de su opuesto, la equidad⁵, entendida como la “asignación de recursos en función de las necesidades de salud y del poder de compra de la población”⁶ y no al concepto de iniquidad relativo a las desigualdades injustas⁷. Es así que para entender la inequidad se necesita comprender también su contraparte. Se trata pues, de hacer una reflexión que permita entender la problemática y el estudio de la inequidad en la distribución de los recursos humanos en salud.

Se partirá de la idea de que el personal de salud es fundamental para la respuesta de un país a estos desafíos, lo que requiere un compromiso político y liderazgo constantes para la distribución de los recursos disponibles; especialmente los recursos humanos para la salud, a fin de satisfacer las necesidades de la población. Así, la pregunta específica a contestar es la siguiente: ¿Cómo se estudia y mide la inequidad en la distribución de recursos humanos en salud?

Materiales y métodos

El período para la revisión fue del 12 de abril al 29 de mayo del 2017. Se realizó la consulta en cuatro motores de búsqueda: EBSCO, SCIELO, Cochrane y Google Académico. En esta revisión conceptual y booleana se usaron como palabras clave los términos DESC: equidad en salud, distribución, recursos humanos en salud, personal de salud.

Los criterios de inclusión utilizados fueron todos los documentos publicados en español e inglés, de texto completo, que abordaran los enfoques teóricos de inequidad aplicables a la distribución de recursos humanos en salud.

Se produjeron 121 artículos de los cuales se obtuvo un resumen de cada uno para ser estudiado y decidir la pertinencia de incluirlo, por lo que sólo se consideraron 20 artículos, el resto fue descartado. Finalmente se realizó un análisis de los artículos seleccionados a partir de sus principales aportaciones, lo que permitió una comparación de la distribución de los recursos humanos en salud en términos de área geográfica, zonas rurales y urbanas y niveles de atención.

Resultados

El concepto de inequidad hace alusión a las diferencias que obstaculizan que los recursos en salud se distribuyan de tal forma que estas diferencias se minimicen entre grupos de población⁸.

El análisis de la distribución de recursos humanos en salud ha sido usado para evaluar la inequidad en países de Asia como China, India, y en América como Brasil y Chile⁸. Este tipo de análisis se sustenta en que la distribución de recursos humanos en salud a nivel mundial no es homogénea.

Canadá y Estados Unidos concentran el 10 % de la morbilidad mundial, pero poseen el 37 % de fuerza de trabajo sanitario mundial y más del 50 % de los recursos financieros mundiales destinados a la salud. Esto contrasta notablemente con la región de África, donde se ubica más del 24% de la carga de morbilidad, pero solo 3 % de los trabajadores sanitarios y menos del 1% de los recursos financieros mundiales⁹- ¹⁰.

Una forma de inequidad se presenta en términos de la distribución poblacional. Bloor y colaboradores¹¹ muestran que en Camboya, las zonas rurales concentran 85% de la población pero tan solo 13 % del personal sanitario del gobierno y en Angola, 65% de la población vive en zonas rurales, pero el 85 % de los profesionales de la salud trabaja en zonas urbanas. Estos porcentajes de población y disponibilidad de personal distan de las necesidades de las zonas rurales. Sin embargo, la inequidad en la distribución en zonas rurales y urbanas ocurre también en países desarrollados como Australia, Alemania, Francia y Suecia¹¹.

El índice de Gini es uno de los indicadores más usados para estimar la inequidad. Ha sido adoptado para el análisis de la distribución de recursos humanos. Asume valores entre 0 y 1, donde 0 implica perfecta igualdad en la distribución y 1, perfecta desigualdad¹². En un estudio realizado en China se encontró que el coeficiente de Gini de médicos y enfermeras por 10,000 habitantes fue de 0.44 y 0.48 respectivamente, evidenciando una inequidad en la distribución geográfica¹³. Brasil presenta un índice, de 0.58 y 0.59 para médicos y enfermeras respectivamente¹⁴, mientras que Perú tiene un índice de 0.21 en la distribución de sus recursos humanos (médicos, enfermeras y obstetras) que indica una mayor tendencia a la equidad que los dos países anteriores⁸.

Otro de los métodos empleados es el que se basa en el criterio de densidad poblacional. En México la tasa de médicos por 1,000 habitantes a nivel nacional es de 2.2, inferior al promedio de los países miembros de la OCDE, que es de 3.2, y al de Argentina (2.7) y Uruguay (3.7). El caso de las enfermeras es parecido. La tasa de enfermeras por 1,000 habitantes a nivel nacional es de 2.5, inferior a la cifra promedio de los países de la OCDE, y a la tasa de Uruguay, que es de 5.5¹⁵.

El método anterior, no considera la dispersión de la población, por lo que no expresa con precisión las necesidades en las zonas con mayor dificultad en el acceso, lo que constituye una limitación para países con una compleja realidad geo-socio-sanitaria. Por ello se han propuesto y validado algunos otros indicadores como el Índice de Dispersión Poblacional Distrital que caracteriza la dispersión distrital de los recursos humanos¹⁶.

Otra de las formas de inequidad en la distribución de recursos humanos, se presenta por niveles de atención. Diversos autores manifiestan que los gobiernos deben consolidar modelos de atención primaria a la salud que generen un conjunto de resultados benéficos para los sistemas, entre ellos el incremento de la equidad¹⁹.

Para el caso de los Estados Unidos, Starfield y colaboradores sugieren que la salud de los norteamericanos aumentaría con el incremento de la disponibilidad de médicos de primer nivel¹⁸.

De acuerdo con Vignolo¹⁹, en el primer nivel de atención se resuelve aproximadamente 85% de la demanda de salud, por ello la Organización Mundial de la Salud recomienda que los sistemas de salud cuenten con al menos 40 % de los médicos contratados, en unidades de primer nivel. A pesar de ello, en 2015 en México, se documentó que del total de médicos que trabajan en la Secretaría de Salud, solo el 32.7% se ubica en unidades de primer nivel de atención, mientras que del total de enfermeras solo el 29.9 % se encontró en unidades de este tipo. Ambos porcentajes se encuentran por debajo de la cifra recomendada por la OMS (40 %)²⁰.

Como se observa en la figura 1 en el 2004 en México, el número de médicos en hospitales era 22% superior respecto a las unidades de primer nivel de atención, este porcentaje se amplió para 2014 a 34% y de acuerdo con proyecciones, se espera que esta brecha se mantenga²⁰.

Figura 1 Tendencia de la brecha entre médicos de hospitales y de primer nivel de atención en México al 2020. Fuente: Brechas en la Disponibilidad de Recursos Humanos para la Salud en el Primer Nivel de Atención. INSP 2015, p. 42 

Para el caso de las enfermeras, en la figura 2 se observa que en 2001 los hospitales concentraban un 54% más de este tipo de recurso humano, con respecto a unidades de primer nivel de atención. Para el año 2014 este porcentaje se amplió a 64% y para 2020 se espera que este porcentaje alcance hasta el 65%.20 Como se observa, el subsistema público de atención no alcanza el volumen sugerido por la OPS asignar recursos humanos de salud (médicos y enfermeras) al primer nivel de atención²¹.

Figura 2 Tendencia de la brecha entre enfermeras de hospitales y primer nivel de atención en México al 2020 Fuente: Brechas en la Disponibilidad de Recursos Humanos para la Salud en el Primer Nivel de Atención. INSP 2015, p. 46. 

Discusión

De acuerdo con los estudios encontrados, analizar la inequidad en salud puede entenderse en términos poblacionales y por niveles de atención. Estos retos no son exclusivos de países en vías de desarrollo, por el contrario, países desarrollados enfrentan problemas de distribución geográfica al concentrar más sus recursos en zonas urbanas que rurales, lo cual amplía la brecha entre estos tipos de poblaciones.

Para el estudio de la inequidad poblacional se han utilizado indicadores como la densidad de recursos humanos, el índice de Gini, y se han propuesto algunos otros como el Índice de Dispersión Poblacional Distrital, que permiten identificar las inequidades aplicadas al campo de los recursos humanos en salud. Estos indicadores son útiles ya que permiten señalar las deficiencias en la asignación de los recursos humanos y las concentraciones de recursos humanos en determinadas áreas.

En cuanto a los niveles de atención, en el caso de México, a pesar de los lineamientos para responder a las necesidades del primer nivel, los recursos humanos siguen concentrándose en otros niveles, por lo que la distribución actual y la esperada denotan la necesidad de una modificación en la distribución a fin de responder a las necesidades de la población.

Conclusiones

Lograr una cobertura universal requiere implementar políticas y estrategias orientadas a garantizar el acceso a una atención con equidad, calidad y eficiencia; para lo que se requiere contar con recursos humanos suficientes y adecuadamente distribuidos en los diferentes niveles de atención, subsistemas y regiones. Responder a este principio no solo implica incrementar el número de estos recursos humanos, sino disminuir las diferencias evitables en las oportunidades de contar con recursos humanos que atiendan la salud cuando se necesite.

De acuerdo con los estudios encontrados, analizar la inequidad en salud puede entenderse en términos poblacionales y por niveles de atención. Estos retos no son exclusivos de países en vías de desarrollo, por el contrario, países desarrollados enfrentan problemas de distribución geográfica al concentrar más sus recursos en zonas urbanas que rurales, lo cual amplía la brecha entre estos tipos de poblaciones.

Para el estudio de la inequidad poblacional se han utilizado indicadores como la densidad de recursos humanos, el índice de Gini, y se han propuesto algunos otros como el Índice de Dispersión Poblacional Distrital, que permiten identificar las inequidades aplicadas al campo de los recursos humanos en salud.

Estos indicadores son útiles ya que permiten señalar las deficiencias en la asignación de los recursos humanos y las concentraciones de recursos humanos en determinadas áreas.

En cuanto a los niveles de atención, en el caso de México, a pesar de los lineamientos para responder a las necesidades del primer nivel, los recursos humanos siguen concentrándose en otros niveles, por lo que la distribución actual y la esperada denotan la necesidad de una modificación en la distribución a fin de responder a las necesidades de la población.

De esta forma, resulta necesario el diseño de políticas y estrategias que conduzcan reducir la inequidad en la distribución de los recursos humanos en salud. Se debe considerar la evidencia disponible para reorientar la distribución de los mismos, de forma tal que respondan a las necesidades de salud, en un marco de equidad en el acceso a atención, toda vez que estos déficits podrían obstaculizar el logro de los resultados deseados y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud.