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Horizonte sanitario

versión On-line ISSN 2007-7459versión impresa ISSN 1665-3262

Horiz. sanitario vol.15 no.3 Villahermosa sep./dic. 2016

 

Artículos científicos

Identificación de diagnósticos y especialidades con mayor lealtad del paciente como fuente de ventaja competitiva

Diagnosis and specialties identification with more patient loyalty as a source of competitive advantage

Identificaçâo de especialidades e diagnóstico com maior lealdade por parte do pacientecomo uma fonte de vantagem competitiva

Identification des diagnostics et spécialités associés à une plus grande fidélité des patients en tant que source d’avantage compétitifs

Remedios Calero*  1 

Martina G. Gallarza2 

1Universidad Católica de Valencia. Doctora en Economía, Dirección y Gestión de Empresas

2Universitat de Valencia. Doctora en Economía

Resumen:

Objetivo:

En un escenario de financiación capitativa y facturación intercentros, guiado por el lema de “el dinero sigue al paciente”, su lealtad, manifestada a través de la libre elección de centro, adquiere un carácter estratégico para la gestión sanitaria. En este entorno, resulta de especial relevancia conocer en qué diagnósticos y en qué especialidades médicas y quirúrgicas el paciente muestra una mayor lealtad.

Materiales y métodos:

En el presente trabajo, daremos respuesta al objetivo, empleando como metodología un análisis confirmatorio y considerando, como datos secundarios, las asistencias de hospitalización y cirugía sin ingreso, realizadas a pacientes de la Comunidad Valenciana en el año 2012 (más de 1 millón de registros del aplicativo COMPAS).

Resultados:

Los resultados de este análisis confirman el diferente comportamiento de lealtad del paciente ante diferentes diagnósticos y especialidades, y permiten su identificación.

Conclusión:

Existe un diferente comportamiento de lealtad del paciente según diagnósticos y especialidades, favoreciendo el diseño de la cartera de servicios con una visión estratégica con la qué lograr una ventaja competitiva.

Palabras clave: Gestión sanitaria; Cartera de servicios; Lealtad del paciente

Abstract:

Objetive:

When there is a pay per person system and a management model is based on the aim “money follows patient”, patient loyalty becomes a priority for health management. In this framework, we study in which diagnosis and specialties patients become more loyal.

Materials and methods:

Hospitalization and outpatient surgery records from patients of the Region of Valencia (Spain) during 2012 (more than 1 million of records from a database called COMPAS) are considered as secondary data for empirical research.

Results:

Results show that loyalty behavior is different depending on diagnosis and health specialties. At the same time, it is allowed to identify those diagnosis and health specialties where patients are more loyal.

Conclusions:

A different loyalty patient behavior depending on diagnosis and specialties has been identified. In consequence, managers could be able to design their health portfolio in order to get a competitive advantage.

Key words: Health management; Health portfolio; Patient loyalty

Resumo:

Objetivo:

Num cenário de financiamento por pessoa e faturação entre os centros, com o slogan "O dinheiro segue o doente", a sua lealdade, expressa através da livre escolha do centro de atendimento, assume um caráter estratégico para a gestão da saúde. Neste cenário, é especialmente relevante saber em que diagnósticos e especialidades o paciente apresenta maior fidelidade.

Materiais e métodos:

A presente investigação tenta responder ao objetivo delineado usando como metodologia uma análise confirmatória. Foram usados como dados secundários, os atendimentos hospitalares e cirurgias realizadas a pacientes da Região de Valência (Espanha) em 2012 (mais de um milhão de registos).

Resultados:

Os resultados desta análise confirmam o comportamento diferente de lealdade relativamente a diferentes diagnósticos e especialidades, e permitiram a sua identificação.

Conclusão:

Há um comportamento diferente de lealdade de acordo com diagnósticos e especialidades, favorecendo o design de um portfólio de serviços com uma visão estratégica com o qual se poderá alcançar uma vantagem competitiva.

Palavras-chave: Gestáo da saúde; portfólio de servaos; fidelidade

Résumé

Objectif:

Dans un scénario de financement de la santé publique par capita et où chaque unité est responsable de son propre revenu, selon la devise «l’argent suit le patient”, la fidélité des patients, qui s’exprime par le libre choix d’un hôpital ou d’un centre de santé pour leur traitement devient un objectif stratégique pour la gestion sanitaire. Dans ce contexte, il est particulièrement important de connaitre quels sont les diagnostics et les spécialités médicales et chirurgicales associés à une plus grande fidélité des patients.

Matériel et méthodes:

L’étude empirique qui répond à l’objectif utilise une analyse de confirmation en employant comme données secondaires les prestations d’hospitalisation et de chirurgie ambulatoire dispensées aux patients de la Région de Valencia (Espagne) en 2012 (plus d’un million de données provenant du logiciel COMPAS du système nationale espagnol de santé publique).

Résultats:

Les résultats de cette analyse confirment l’existence de différents comportements de fidélité des patients selon les diagnostics et les spécialités, et permettent leur l’identification.

Conclusion:

L’existence de ces différences dans la fidélité des patients va en faveur de la planification et l’offre d’un choix de spécialités et de services sanitaires avec une vision stratégique pour obtenir des avantages compétitifs par hôpital ou centre de santé.

Mots-clés: Système sanitaire; choix des services et spécialités; fidélité des patients

Introducción

Considerando la lealtad desde una óptica estratégica, en el presente estudio se busca conocer aquellos diagnósticos y especialidades en los que existe un mayor comportamiento de lealtad del paciente. En un entorno competitivo, como el que tiene lugar en la Comunidad Valenciana, donde desde el año 2005 el sistema de financiación es de corte capitativo con facturación intercentros, conocer las preferencias ejercidas por los pacientes a través de la libre elección resulta clave. En primer lugar, permite diseñar la cartera de servicios de una manera óptima, tanto a nivel macro por parte de la Conselleria de Sanidad, como a nivel micro, a propuesta de cada centro o Departamento de Salud. En segundo lugar, gracias a la adecuación de los flujos de pacientes interdepartamentales, se favorece la viabilidad y sostenibilidad de este sistema de financiación.

Con este propósito, se ha realizado un estudio empírico basado en un análisis confirmatorio que toma como base una fuente de datos secundaria de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana. Partiendo de estos datos, se han contrastado una serie de hipótesis que consideran las variables estratégicas de la lealtad conativa: captación, retención y deserción. Los resultados obtenidos permitirán dar respuesta al objetivo planteado e identificar aquellos diagnósticos y especialidades en los que se observa un mayor comportamiento de lealtad del paciente, con las ventajas estratégicas que esta identificación conlleva para los gestores sanitarios.

Conceptos

Organización asistencial y financiación capitativa en la Comunidad Valenciana

Tal y como se ha mencionado en la introducción, el presente trabajo toma como escenario la Comunidad Valenciana. El modelo organizativo de la sanidad pública valenciana se estructura según lo establecido en el decreto 25/2005, de 4 de febrero, del Consell de la Generalitat en 24 Departamentos de Salud1 que se muestran en la Figura 1.

Figura 1: Departamentos de salud de la Comunidad Valenciana 

Los Departamentos de Salud se definen como las demarcaciones geográficas en las que queda dividido el territorio de la Comunidad Valenciana a efectos sanitarios, siguiendo para su delimitación criterios geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, de accesibilidad y transporte y de disponibilidades sanitarias2.

Contando con la anterior estructura, la gestión sanitaria pública valenciana se basa en un sistema de financiación capitativa. Este sistema constituye un proyecto estructural de la Agencia Valenciana de Salud que modifica el modelo de financiación de la actividad asistencial, mediante un sistema de primas per cápita, con el objetivo de optimizar la asignación de recursos y la colaboración entre los distintos agentes1,3.

Bajo este esquema, la Conselleria de Sanidad dota a cada Departamento de Salud con el presupuesto capitativo que le corresponde en función de su población asignada (prima per cápita por número de personas asignadas). A posteriori, se realiza una reasignación de recursos a cada departamento en función de la población efectivamente atendida en el período (para ello se emplea un aplicativo informático denominado COMPAS). Es decir, por las atenciones que un Departamento X realiza a población que no forma parte de su población asignada, se le abonan a través de la facturación intercentros. Del mismo modo, las atenciones realizadas en centros de otro Departamento y a población asignada al Departamento X, se le cargan a éste a través de la facturación intercentros posibilitada por este aplicativo informático. Con el propósito de representar gráficamente este modelo de financiación capitativa y facturación intercentros, ofrecemos la Figura 2.

Figura 2: Financiación capitativa. Facturación intercentros 

La lealtad como expresión del comportamiento de consumo

El hecho de que el modelo asistencial de la Comunidad Valenciana se base en áreas asistenciales delimitadas geográficamente, registrando la información sobre dónde acuden los pacientes para ser atendidos (si a su centro asignado o si optan por otro centro), ofrece una riqueza conceptual y metodológica que permite observar y analizar el comportamiento de lealtad del paciente.

En el estudio del comportamiento de consumo, se entiende que la lealtad del cliente es un concepto multidimensional que engloba la lealtad cognitiva, afectiva y conativa6. En esta visión multidimensional, Oliver5, p35 considera que “los consumidores manifiestan su lealtad primero de una manera cognitiva, seguidamente desde un sentido afectivo; posteriormente de forma conativa, para finalmente reflejarlo en su comportamiento a través de la acción de recompra”. Desde una dimensión cognitiva, la lealtad se entiende como evaluación y selección entre diferentes alternativas5, 6, 7; la dimensión afectiva de la lealtad se relaciona con el comportamiento del consumidor abarcando aquellos sentimientos y emociones que favorecen un determinado patrón de compra8; mientras que la tercera dimensión de la lealtad, la conativa, más allá de la información y las emociones, se basa en el comportamiento de los clientes hacia la organización8. En el presente estudio, centraremos nuestro interés en su dimensión conativa o conductual.

Son medidas objetivas de esta lealtad conativa la captación, la retención y la deserción de pacientes. La captación se define como una estrategia ofensiva de la organización9,10) en la que busca, de forma proactiva, entablar relaciones con nuevos clientes, ya sean éstos nuevos consumidores que entran a formar parte del mercado o consumidores insatisfechos con la competencia. La retención es una estrategia defensiva de la organización9,10, consecuencia de un comportamiento efectivo de recompra11,12, que afianza la relación con el cliente13,14. La deserción, por su parte, supone la ruptura de la relación con el proveedor, teniendo en el sector sanitario una especial repercusión en dos vertientes: la relación médico-paciente y la sostenibilidad económica de la organización.

Utilidad estratégica de la lealtad

Tras la aproximación realizada a la noción de lealtad, en el presente apartado buscamos mostrar, desde una visión estratégica, su utilidad (para qué gestionar la lealtad). A este respecto, queremos hacer un especial hincapié en las ventajas que supone la lealtad en un marco de financiación capitativa como el que tiene lugar en la Comunidad Valenciana.

La financiación capitativa y la facturación intercentros exigen una alta calidad. Si la calidad ofrecida fuera baja, un elevado número de pacientes, manteniendo la inercia histórica, continuaría acudiendo a sus hospitales de referencia en detrimento del hospital al que pertenecen; un hecho que generaría grandes tensiones económico-financieras para el modelo15. De modo que los grandes beneficiados de esta forma de gestión son los propios pacientes, puesto que los incentivos del Departamento están ligados a la mejora de la oferta de servicios y de su accesibilidad, porque de lo contrario podrían verse afectados tanto en su prestigio como en su resultado económico3. Con ello, al introducir la libre elección en un entorno de competencia, se incentiva al Departamento a asegurar unos adecuados niveles de calidad16. De tal modo que el hecho de que la financiación en la Comunidad Valenciana se ligue a la figura del paciente conlleva a que la sostenibilidad de los Departamentos dependa de la elección del paciente, puesto que, siguiendo el mencionado lema de “el dinero sigue al paciente”, la capacidad de fidelización de la población asignada junto con la atracción de nuevos pacientes determinarán el nivel de ingresos y, por tanto, la viabilidad de esta fórmula de gestión sanitaria.

En este marco, el ejercicio de la libre elección por parte del paciente es un elemento clave de la financiación capitativa. Como señala Ibern17, la asignación de médico por parte de la Administración elude las preferencias individuales, anulando la libertad del ciudadano. Sin embargo, como señala Villar Rojas18, la implantación de la libertad de elección en el ámbito sanitario no resulta sencilla, puesto que plantea serias dudas como, por ejemplo, quién debe elegir. Dado el carácter técnico de la asistencia sanitaria, el paciente carece de conocimientos y se halla en una situación de debilidad psicológica que dificultan su capacidad de elección de centro y profesional. De tal manera que, si sumamos a estos argumentos el tradicional paternalismo que caracteriza a la relación médico-paciente, la libertad y la capacidad de elección del paciente pueden llegar a cuestionarse. A pesar de todos estos condicionantes, Villar Rojas18 apuesta porque sea el propio paciente quien ejerza la capacidad de elección, siempre y cuando se cuente con un mercado regulado de servicios sanitarios, en el que se aseguren los derechos de los usuarios en la provisión de servicios. Con todo, según Fernández-Lasquetty19, la libre elección, además de permitir al paciente tomar decisiones sobre su propia salud, supone un punto de partida en la relación médico-paciente. Esto se debe a que, mediante el ejercicio de la libre elección, el paciente otorga un voto de confianza al profesional sanitario, valorando su trabajo y su profesionalidad.

De manera que si se pretende fomentar la competencia a través de nuevas fórmulas de gestión sanitaria, como la financiación capitativa, un requisito fundamental debe ser el establecimiento de una libertad de elección efectiva. Así, el paciente puede manifestar sus preferencias, premiando o castigando la gestión realizada, de tal modo que la viabilidad de esta fórmula será efectiva en la medida en que se logre la lealtad del paciente. En esta línea, como mostramos en la Figura 3, la financiación y, por tanto, la viabilidad del modelo se sustenta en dos elementos: la prima per cápita percibida por cada persona perteneciente a la población protegida y el saldo obtenido de la facturación intercentros. Por facturación intercentros, se entiende como la diferencia entre el importe a recibir por las asistencias realizadas a pacientes de otros Departamentos y el importe a abonar por las asistencias realizadas a pacientes propios en otros señala Villar Rojas18, la implantación de la libertad de elección en el ámbito sanitario no resulta sencilla, puesto que plantea serias dudas como, por ejemplo, quién debe elegir. Dado el carácter técnico de la asistencia sanitaria, el paciente carece de conocimientos y se halla en una situación de debilidad psicológica que dificultan su capacidad de elección de centro y profesional. De tal manera que, si sumamos a estos argumentos el tradicional paternalismo que caracteriza a la relación médico-paciente, la libertad y la capacidad de elección del paciente pueden llegar a cuestionarse. A pesar de todos estos condicionantes, Villar Rojas18 apuesta porque sea el propio paciente quien ejerza la capacidad de elección, siempre y cuando se cuente con un mercado regulado de servicios sanitarios, en el que se aseguren los derechos de los usuarios en la provisión de servicios. Con todo, según Fernández-Lasquetty19, la libre elección, además de permitir al paciente tomar decisiones sobre su propia salud, supone un punto de partida en la relación médico-paciente. Esto se debe a que, mediante el ejercicio de la libre elección, el paciente otorga un voto de confianza al profesional sanitario, valorando su trabajo y su profesionalidad.

Figura 3: Financiación captiva de los departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana 

De manera que si se pretende fomentar la competencia a través de nuevas fórmulas de gestión sanitaria, como la financiación capitativa, un requisito fundamental debe ser el establecimiento de una libertad de elección efectiva. Así, el paciente puede manifestar sus preferencias, premiando o castigando la gestión realizada, de tal modo que la viabilidad de esta fórmula será efectiva en la medida en que se logre la lealtad del paciente. En esta línea, como mostramos en la Figura 3, la financiación y, por tanto, la viabilidad del modelo se sustenta en dos elementos: la prima per cápita percibida por cada persona perteneciente a la población protegida y el saldo obtenido de la facturación intercentros. Por facturación intercentros, se entiende como la diferencia entre el importe a recibir por las asistencias realizadas a pacientes de otros Departamentos y el importe a abonar por las asistencias realizadas a pacientes propios en otros Departamentos de Salud.

Asimismo, la siguiente fórmula refleja matemáticamente la repercusión económica de estos flujos asistenciales y poblacionales.

F = (P x c) + [ (A x LT x ct) - (B x LT) ]

Siendo:

F = Financiación capitativa

P = Población protegida del Departamento

c = Prima per cápita

A = Pacientes atendidos que no forman parte de la población protegida

LT = Tarifas Ley de Tasas

ct = Coeficiente de transferencia

B = Pacientes propios atendidos en otro Departamento

Así, el comportamiento del paciente y sus preferencias a la hora de recibir asistencia sanitaria se recogen en las variables A y B de esta fórmula, teniendo una incidencia directa en la financiación. De este modo, un mayor número de pacientes atendidos que no forman parte de la población protegida del Departamento, conllevará mayores ingresos. Sin embargo, el número de pacientes propios que acudan a otros Departamentos para ser atendidos implicará un coste. Debido, pues, a la repercusión directa de los flujos poblacionales en la financiación y, a su vez, en la viabilidad del modelo, centramos el objeto de este trabajo en el estudio de la lealtad de los pacientes en este modelo de gestión sanitaria, tratando de observar y determinar, de una manera más estratégica, aquellos diagnósticos y especialidades en los que tiene lugar una mayor lealtad del paciente.

Materiales y métodos

Metodológicamente se ha realizado un análisis confirmatorio empleando una fuente secundaria que consiste en una base de datos interna de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana denominada COMPAS21. Se trata de una herramienta informática que permite la recogida y el tratamiento de los flujos de pacientes y asistencias entre Departamentos, recogiéndose más de 12 millones de asistencias en el año 2012, y pudiéndose calcular las tasas de captación, retención y deserción de pacientes de cada Departamento de Salud, identificando el diagnóstico del paciente y la especialidad en que fue atendido. La Figura 4 y el Cuadro 1 explican la definición de estos parámetros adaptada al ámbito de la sanidad pública valenciana.

Figura 4: Captación, retención y deserción de pacientes entre Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana 

Cuadro 1: Parámetros a analizar  

De manera previa a la presentación de los resultados y con el objeto de facilitar su interpretación, creemos necesario reseñar las pautas seguidas en el análisis confirmatorio. Reagrupamos estas pautas en conceptuales (i.e. las relativas a la naturaleza de las variables trabajadas) y metodológicas (i.e. los procesos metodológicos seguidos para su interpretación).

Pautas conceptuales

  1. La información sobre la que se han realizado los contrastes son las asistencias de hospitalización y cirugía sin ingreso realizadas a pacientes de la Comunidad Valenciana en el año 2012. El registro de estos dos tipos de asistencia resulta de gran riqueza al contener toda la información relativa al paciente, a la asistencia en concreto, a la circunstancia en que tuvo lugar y a las características tanto del Departamento de procedencia del paciente como del centro donde fue atendido.

  2. Los datos analizados se circunscriben al ámbito de la atención especializada, como servicio sanitario específico, y más concretamente a la hospitalización y la cirugía sin ingreso.

  3. Con el propósito de estudiar el comportamiento del paciente, basado en la libre elección de centro sanitario, hemos descartado en nuestro análisis las atenciones que tienen que ser realizadas en otros Departamentos de Salud debido a que el Departamento al que pertenece el paciente no cuenta con este servicio.

  4. El ámbito geográfico está limitado a los 24 Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana, obviando las asistencias realizadas a pacientes de otras Comunidades Autónomas y países por no tener Departamento asignado en la Comunidad Valenciana.

  5. Atendiendo a la relatividad de la lealtad del paciente en función del objeto, distinguimos tres variables del servicio sanitario recibido: su tipología (médico o quirúrgico), el diagnóstico del paciente y la especialidad médica en la que fue atendido. En el caso del diagnóstico del paciente, se ha discriminado en función de la Categoría Diagnóstica

Mayor (CDM). La CDM es una clasificación, reconocida internacionalmente, que agrupa los diagnósticos principales en 25 categorías mutuamente excluyentes indicando el órgano o sistema afectados.

Pautas metodológicas

  1. La investigación empírica desarrollada a efectos de contrastar las hipótesis, se ha basado en la técnica estadística de la Chi-cuadrada, técnica que permite multitud de aplicaciones, siendo una de las más empleadas en la investigación de marketing22. Este tipo de contraste nos permite explorar la posible asociación entre la variable dependiente (comportamiento de lealtad del paciente: captación, retención y deserción) y las variables independientes, diagnóstico y especialidad, tomadas de una en una, para hacer valoraciones bivariantes. El uso de esta técnica resulta especialmente adecuada cuando el tamaño de la población es elevado23,24. Es por ello que hemos optado su empleo para el desarrollo de nuestro análisis confirmatorio.

  2. Los datos se han analizado con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15.0.

  3. A efectos de mostrar los resultados, se han elaborado unas tablas en las que en la parte superior se muestra la hipótesis contrastada junto con la siguiente información estadística que nos permite evaluar la bondad del ajuste: valores del test chi-cuadrado (x2), nivel de significación (p-value) y grados de libertad (gl). Seguidamente, se ofrece una tabla de contingencia con los valores observados y la frecuencia relativa del comportamiento manifestado por los pacientes (columna sombreada en gris). En estas tablas, las filas hacen referencia a la variable independiente (características del sujeto, objeto o las circunstancias) mientras que las columnas expresan el resultado sobre la variable dependiente (comportamiento del paciente).

Con todo ello, a fin de lograr el objetivo planteado, formulamos, atendiendo al diagnóstico (tipo de patología) que presenta el paciente, las siguientes hipótesis:

  • H1.1 Existen diferencias significativas en la captación de pacientes en función del diagnóstico

  • H1.2 Existen diferencias significativas en la retención de pacientes en función del diagnóstico

  • H1.3 Existen diferencias significativas en la deserción de pacientes en función del diagnóstico

  • Discriminando en función de la especialidad médica (cardiología, neurología, etc.), planteamos estas hipótesis:

  • H2.1 Existen diferencias significativas en la captación de pacientes en función de la especialidad

  • H2.2 Existen diferencias significativas en la retención de pacientes en función de la especialidad

  • H2.3 Existen diferencias significativas en la deserción de pacientes en función de la especialidad

Resultados

En el presente apartado, mostramos los resultados obtenidos del análisis confirmatorio, explicando el comportamiento de lealtad del paciente dependiendo, en primer lugar, del diagnóstico y en un segundo apartado, de la especialidad médica**.

La lealtad del paciente en función del diagnóstico

A efectos de explicar la lealtad del paciente en función de su diagnóstico, la Tabla 1 muestra los resultados del contraste de hipótesis realizado, ordenados de mayor a menor porcentaje de pacientes captados, retenidos o desertores, respectivamente

En relación al diagnóstico, se registran diferencias significativas al 99% en la captación, retención y deserción de los pacientes, resultando validadas las hipótesis H1.1, H1.2. y H13. Los pacientes que presentan una mayor captación son aquellos con los siguientes diagnósticos principales: quemaduras (49,2%), trastornos derivados de conductas adictivas como drogas o alcohol (24,1%), trastornos mieloproliferativos (19,8%), complicaciones en recién nacidos y neonatos (19,6%), politraumatismos (17,4%), o trastornos mentales (11,6%). En cambio, los diagnósticos en los que tiene lugar una menor captación son aquellos relacionados con: ojo (2,6%), piel (3,0%), aparato respiratorio (3,1%), aparato reproductor femenino (3,9%), o aparato digestivo (3,9%). Se observa este mismo patrón de diagnósticos si consideramos el comportamiento de deserción del paciente: quemaduras (62,7%), politraumatismos (37,0%), trastornos mieloproliferativos (35,4%), trastornos derivados de conductas adictivas como drogas o alcohol (31,6%), complicaciones en recién nacidos y neonatos (22,7%) o trastornos mentales (22,5%) que manifiestan una mayor deserción. Del mismo modo, la deserción resulta menor en pacientes con diagnósticos relacionados con: ojo (6,9%), aparato respiratorio (7,8%), piel (8,0%), o aparato digestivo (9,3%).

En cuanto al comportamiento de retención, ésta tiene lugar en mayor medida ante diagnósticos relativos al aparato reproductor femenino (72,9%), riñón y vías urinarias (66,8%), sistema endócrino (65,0%), sangre y sistema inmunológico (63,2%) o infecciones por VIH (63,0%). Asimismo, se observa una menor retención de pacientes ante los siguientes diagnósticos: complicaciones en recién nacidos y neonatos (0,2%), quemaduras (6,5%), politraumatismos (16,1%), trastornos derivados de conductas adictivas como drogas o alcohol (25,5%), o trastornos mentales (46,7%). Precisamente, en los diagnósticos en los que tiene lugar una mayor captación y deserción de pacientes, se produce la menor retención de los mismos. Es decir, en aquellos diagnósticos en los que el paciente tiene una mayor predisposición a acudir a un centro distinto al que tiene asignado, únicamente tiene un contacto y abandona la relación. En cambio, en diagnósticos con menor captación de pacientes, se logra establecer una relación más duradera.

Tabla 1: Comportamiento de lealtad en función del diagnóstico: X2 

A continuación, trataremos de ofrecer una posible explicación a los resultados encontrados, siendo difícil su comparación con trabajos anteriores debido a la especificidad del estudio realizado. Observamos un comportamiento más leal del paciente (menor captación, menor deserción y elevada retención) en diagnósticos caracterizados por una cierta cronicidad en las patologías, requiriendo un seguimiento más exhaustivo: ojo, piel, aparato respiratorio, aparato digestivo y aparato reproductor femenino. De este modo, la mayor frecuentación genera una relación médico-paciente que se traduce en una mayor lealtad. En esta visión, encontramos que los diagnósticos en los que tiene lugar una menor lealtad del paciente (mayor captación, mayor deserción y menor retención) son aquellos en los que la asistencia tiene un carácter más puntual: quemaduras, traumatismos, embarazos y recién nacidos. En el caso de las quemaduras, cabe destacar que la unidad de quemados de La Fe es referencia nacional. Otros diagnósticos que requieren una especial consideración son los relacionados con las conductas adictivas y los trastornos mentales, donde la relación médico-paciente adquiere la mayor relevancia posible. Se trata de patologías necesitadas de un elevado nivel de empatía y confianza, máxime si consideramos que el ingreso del paciente debe contar con su expresa autorización. De este modo, el paciente cambiará de médico, e incluso de Departamento, continuamente hasta encontrar un profesional de su entera confianza.

La lealtad del paciente en función de la especialidad médica o quirúrgica

En segundo lugar, centramos nuestro interés en la especialidad médica (o quirúrgica) y en su influencia sobre el comportamiento de lealtad del paciente. Los resultados obtenidos se muestran en la Tabla 2 ordenada de mayor a menor porcentaje de pacientes captados, retenidos o desertores, respectivamente.

Tabla 2: Comportamiento de la lealtad en función de la especialidad médica: x2 

A la vista de los resultados, encontramos que existen diferencias significativas en función del servicio médico, aceptando las hipótesis H.2.1, H.2.2 y H2.3. Con una significación menor a 0,01. Es decir, el comportamiento de lealtad del paciente depende de la especialidad médica en la que requiera asistencia. Así, odontología es la especialidad que cuenta con una mayor captación (29,3%) y deserción (41,7%) de pacientes. Tras esta especialidad, en el caso de la captación, la mayor tasa se da en las siguientes especialidades: cirugía pediátrica (16,7%), psiquiatría (16,4%), hematología (15,8%) y pediatría (12,5%). Algunas de estas especialidades también presentan los mayores porcentajes de deserción de pacientes: hematología (34,5%), nefrología (29,3%), oncología (28,5%), cirugía pediátrica (28,4%) y psiquiatría (27,8%).

En cuanto a las especialidades médicas con menor captación de pacientes, encontramos: medicina interna (2,3%), oftalmología (2,5%), dermatología (2,8%), unidad de corta estancia (2,9%) y neumología (3,2%). Del mismo modo, algunas de estas especialidades figuran entre aquellas con menores tasas de deserción: medicina interna (5,0%), oftalmología (6,9%), unidad de corta estancia (7,5%) y dermatología (8,0%).

Respecto a la retención, las especialidades que cuentan con valores más altos son: nefrología (81,5%), reumatología (69,9%), cirugía torácica (67,7%), endocrinología (67,5%) y dermatología (65,6%). En cambio, medicina intensiva (26,4%), pediatría (27,5%) y odontología (37,6%) cuentan con poca retención de pacientes.

En aras de ofrecer una posible explicación a los resultados, en primer lugar encontramos que existe una relación entre los diagnósticos que presentan una mayor lealtad del paciente (ojo, piel, aparato respiratorio, aparato digestivo) y las especialidades médicas con mayor lealtad (oftalmología, dermatología, neumología, cirugía digestiva). Asimismo, los diagnósticos relacionados con conductas adictivas y trastornos mentales contaban con una menor lealtad del paciente; la especialidad de psiquiatría arroja los mismos resultados. De este modo, encontramos una lógica correlación entre diagnósticos y especialidades médicas de cara a la obtención de la lealtad del paciente. En segundo lugar, observamos cómo en las especialidades de pediatría y cirugía pediátrica tiene lugar una menor lealtad del paciente.

En consecuencia, la relatividad del comportamiento de lealtad del paciente depende tanto de la especialidad como del diagnóstico. Estos resultados permiten contestar afirmativamente a todas las hipótesis, permitiendo identificar aquellos diagnósticos y especialidades en los que es mayor la lealtad del paciente. Se confirma, así, que el comportamiento de lealtad del paciente es, en gran medida complejo y variable en función del tipo de servicio ofrecido. Desde una óptica estratégica, esta característica de su naturaleza es clave en el empleo de la diferenciación y el posicionamiento del servicio como herramientas con las qué alcanzar una ventaja competitiva.

Discusión

Considerando la utilidad de la lealtad desde una óptica estratégica, conocer aquellos diagnósticos y especialidades en los que el paciente muestra mayor lealtad puede resultar clave para la configuración de la cartera de servicios de un centro. El contraste empírico realizado, que toma como escenario la Comunidad Valenciana, nos permite afirmar que:

El comportamiento de lealtad depende del diagnóstico del paciente. Observamos un comportamiento más leal (menor captación, menor deserción y elevada retención) en diagnósticos caracterizados por una cierta cronicidad en las patologías, requiriendo un seguimiento más exhaustivo: ojo, piel, aparato respiratorio, aparato digestivo y aparato reproductor femenino. De este modo, la mayor frecuentación genera una relación médico-paciente que se traduce en una mayor lealtad. En esta visión, encontramos que los diagnósticos en los que tiene lugar una menor lealtad del paciente (mayor captación, mayor deserción y menor retención) son aquellos en los que la asistencia tiene un carácter más puntual: quemaduras, traumatismos, embarazos y recién nacidos.

El comportamiento de lealtad depende de la especialidad médica o quirúrgica en la que es tratado el paciente. Entre las especialidades con mayor lealtad encontramos oftalmología, dermatología, neumología o cirugía digestiva); mientras que la menor lealtad del paciente se observa en especialidades como odontología o psiquiatría.

Encontramos una lógica correlación entre diagnósticos y especialidades médicas de cara a la obtención de la lealtad del paciente. Así, existe una relación entre los diagnósticos que presentan una mayor lealtad del paciente (ojo, piel, aparato respiratorio, aparato digestivo) y las especialidades médicas con mayor lealtad (oftalmología, dermatología, neumología, cirugía digestiva). Asimismo, los diagnósticos relacionados con conductas adictivas y trastornos mentales contaban con una menor lealtad del paciente, la especialidad de psiquiatría arroja los mismos resultados.

En consecuencia, el comportamiento de lealtad del paciente depende tanto de la especialidad como del diagnóstico. Desde una óptica estratégica, este hecho es clave en el empleo de la diferenciación y el posicionamiento del servicio como herramientas con las qué alcanzar una ventaja competitiva. En primer lugar, la estrategia de diferenciación se hace más necesaria a medida que un sector, en particular el de servicios, se vuelve más competitivo25. Al aumentar la competencia, aumenta la necesidad de diferenciación entre los proveedores, de tal manera que proporcionen al paciente una clara percepción de diferencias entre las ofertas existentes.26,27,28 De este modo, la diferenciación representa una de las fuentes de ventaja competitiva junto con la reducción de costes29. En segundo lugar, si bien tradicionalmente el sistema sanitario público ha adolecido de escasa preocupación por la búsqueda de un posicionamiento centrado en el paciente30, la introducción de competencia, a través de la financiación capitativa y la facturación intercentros, requiere de un esfuerzo de posicionamiento a realizar por los diferentes Departamentos de Salud. A tal efecto, y como es bien sabido, se trata de diseñar la oferta y la imagen de la organización de tal modo que éstas ocupen un lugar distintivo en la mente de los consumidores31,32,33con una cartera de servicios que afiance su lealtad.

Conclusiones

Con todo ello, en un momento de cuestionamiento de la viabilidad del sistema sanitario público, en el que se ha avanzado en sistemas de financiación capitativa, desde una óptica estratégica, estos resultados adquieren un especial interés para gestores e investigadores del servicio sanitario. Confirman por una parte el diferente comportamiento de lealtad del paciente ante diferentes diagnósticos y especialidades, de tal manera que favorecen el diseño de la cartera de servicios con una visión estratégica con la que lograr una ventaja competitiva, empleando incluso la diferenciación y el posicionamiento. En definitiva, estos resultados muestran cómo, partiendo de una perspectiva de demanda (paciente), se puede aunar y configurar la oferta sanitaria (las diferentes especialidades entendidas como cartera de servicios) del centro.

Referencias

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**Los cuadros de resultados se muestran al final del presente artículo. En la parte superior, se cita la hipótesis contrastada junto con la siguiente información estadística que nos permite evaluar la bondad del ajuste: valores del test chi-cuadrado (χ2), nivel de significación (p-value) y grados de libertad (gl). Seguidamente, se ofrece una tabla de contingencia con los valores observados y la frecuencia relativa del comportamiento manifestado por los pacientes (columna sombreada en gris). En estas tablas, las filas hacen referencia a la variable independiente (características del sujeto, objeto o las circunstancias) mientras que las columnas expresan el resultado sobre la variable dependiente (comportamiento del paciente).

Recibido: 15 de Junio de 2016; Aprobado: 18 de Agosto de 2016

*Autor para correspondencia: remedios.calero@mail.ucv.es

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