Protocolo y registro

Para la revisión de los artículos seleccionados se creó una matriz en el programa Excel, en el que se registraron las citas bibliográficas de cada uno de los artículos extraídas del programa Mendeley 8.1. El proceso de revisión de los artículos se realizó por diferentes filtros, con los que se analizaron con base en la pertinencia acorde a los criterios de exclusión.

Criterios de elegibilidad

Se delimitaron los criterios de exclusión, los cuales se basaron en artículos que incluyeran temáticas como consumo de sustancias psicoactivas, factores biológicos, aplicación de tratamiento, trastornos mentales, comprobaciones teóricas, estudio de caso, revisión teórica, procesos cognitivos, pensamiento negativo, victimización, ideación suicida, relaciones de pareja, vulnerabilidad cognitiva, validación de pruebas psicométricas, enfermedad física, procesos sociales y estrategias de regulación emocional.

Fuentes de información

Se realizó una búsqueda sistemática entre el 9 de agosto y el 5 de noviembre del año 2018. La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos electrónicas Medline, SciELO, Psicodoc, Proquest y Science Direct, con los siguientes términos descriptores: rumination and internalizing, rumination and positive affect and negative affect and anxiety, cognitive rumination, en los idiomas inglés y español, teniendo en cuenta las fechas de los estudios desde el 2010 hasta 2019 (Tabla 1).

Búsqueda

Por medio de la búsqueda electrónica, en las bases de datos reportadas en la Tabla 1, se ingresaron los descriptores y se filtró por los años de referencia (2010-2019), tipo de artículo y título de publicación, se procedió a descargar los artículos en formato .ris y se exportó al programa Mendeley 8.1. En este último software, se eliminaron los duplicados y se actualizó el listado que incluye los elementos descriptivos del artículo como la referencia tipo APA, el abstract y los demás metadatos del documento elegido.

Selección de los estudios

Una vez fueron eliminados los duplicados, se identificó el cumplimiento de los criterios de inclusión-exclusión de los documentos, en primer lugar, verificando el título de la investigación (cribado inicial), en segundo, la pertinencia según la lectura del abstract (selección para lectura completa).

Proceso de extracción de datos y lista de datos

Se extrajeron inicialmente, con el software Mendeley 8.1, los metadatos como título, resumen y referencia bibliográfica en formato APA. Después de pasar por el proceso de selección, se procedió a la lectura de los documentos en texto completo en PDF y se extrajeron de cada uno la cita, el país, el tamaño de la muestra (n), la edad de los participantes, el porcentaje de hombres y mujeres, el instrumento psicométrico usado, el trastorno internalizante evaluado, la correlación reportada y las principales conclusiones del estudio.

Riesgo de sesgo

Se contó con dos investigadores externos que puntuaron la aprobación (1), desaprobación (0), o pendiente de revisión (-), de cada uno de los artículos en texto completo en PDF elegibles, los acuerdos entre los investigadores con puntajes nominales sí/no permitieron asumir un control de sesgo de selección e inclusión de los estudios en la revisión sistemática. El procedimiento se llevó a cabo en una matriz de Excel en la que se añadieron columnas adicionales para cada evaluador.

Selección de estudios

En la Figura 1 se presenta el proceso de identificación y selección de los artículos incluidos en la revisión sistemática. Se recolectaron un total de 11 730 artículos de los cuales se eliminaron 3790 duplicados, teniendo como registros seleccionados 7892 artículos, se filtraron a partir de la revisión de los títulos y los resúmenes según los objetivos del estudio, con una exclusión final de 7741 documentos. Luego se evaluaron 103 artículos de texto completo para elegibilidad de los cuales se incluyeron 32 artículos, se tuvieron en cuenta artículos en idioma español e inglés.

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA 

Características del estudio

De acuerdo con las temáticas analizadas y abordadas en la revisión sistemática, en cuanto a la rumiación desadaptativa y su influencia en la psicopatología internalizante, específicamente en depresión y ansiedad se encontraron nueve artículos (28.2 %), que informaron la influencia del aumento de la percepción negativa de ciertos estímulos que generan malestar y desencadenan pensamientos repetitivos. En tres artículos (9.4 %) se identificó la influencia de la rumiación y el efecto negativo en psicopatología internalizante como depresión y ansiedad, mientras que siete artículos informaron sobre la influencia de la rumiación cognitiva únicamente en depresión (21.8 %) y otros cinco artículos con los síntomas de ansiedad (15.6 %).

A su vez, se encontraron ocho artículos que aportaban al estudio al cumplir los criterios de inclusión, pero no indicaban estrictamente la psicopatología internalizante. De estos, tres artículos abordaron los estilos cognitivos (9.4 %), dos artículos informaron sobre la posible influencia positiva en la resolución de conflictos por medio de la rumiación adaptativa (6.2 %). Otros tres artículos sobre el afecto positivo y su influencia en la regulación de la rumiación (9.4 %). En la Tabla 2, se resumen las características de los estudios incluidos en la revisión sistemática.

Discusión

En los estudios revisados, se encontraron diversas posturas con respecto a la rumiación cognitiva y su asociación con la psicopatología internalizante. Los hallazgos se analizaron desde el estilo cognitivo, la rumiación adaptativa y desadaptativa, su relación con el afecto positivo y negativo, y con respecto a las psicopatologías en el espectro ansioso, depresivo, somático y mixto.

Estilo cognitivo

Se identificó que los pensamientos rumiativos influyen en la aparición de los síntomas depresivos como la falta de sueño, anhedonia y labilidad emocional, y que los estilos cognitivos de los participantes podrían ser parte de los predisponentes para la aparición de psicopatología internalizante (^{Gan et al., 2015}). Estos estilos cognitivos darían cuenta del papel de los eventos desencadenantes y la percepción individual de cada sujeto, frente a los diversos estímulos que pueden elicitar los pensamientos rumiativos (^{Chan et al., 2015}).

Por ejemplo, se identificó que existen diferencias individuales en la trayectoria de la rumiación seguida de un evento percibido como negativo. En una muestra de 127 estudiantes universitarios se encontró que la rumiación sobre las posibles consecuencias que se podrían presentar frente a la evaluación, según los estilos cognitivos como el impulsivo y el reflexivo, aumentaron o disminuyeron la trayectoria del efecto negativo ante la rumiación (^{Grant y Beck, 2010}). En síntesis, se obtuvo evidencia acerca de las relaciones entre rumiación cognitiva, los trastornos de ansiedad, depresión y somatización, especialmente en personas con ansiedad y depresión explicados a partir del estilo cognitivo.

Rumiación adaptativa

La rumiación reflexiva se asocia a un constructo funcional, ya que le permite al individuo solucionar problemas y aliviar estados de ánimo bajos, mientras que la rumiación negativista es una estrategia disfuncional acompañada de afecto negativo, considerando este como un factor de vulnerabilidad para la depresión y los trastornos de ansiedad. Al evaluar los componentes de la solución de problemas, se encontró que la rumiación adaptativa permite comprender la evolución de los episodios depresivos sin necesidad de un tratamiento médico, aumentando la regulación emocional por medio del análisis causal del pensamiento (^{Bartoskova et al., 2018}).

Rumiación y afecto positivo

Se examinó la relación entre la rumiación y las estrategias de la regulación emocional en pacientes diagnosticados con depresión unipolar; los investigadores reportaron que la rumiación se asoció positivamente con otros tipos de supresión de malestar. Los resultados del estudio indicaron que la rumiación podría ser considerada como estrategia adaptativa para suprimir experiencias de emoción negativa, con un posible mecanismo de acción basado en la aceptación en el tratamiento de la depresión (^{Liverant et al., 2011}). Asimismo, en un estudio de comparación de los efectos de la rumiación, la reevaluación positiva, el distanciamiento y la aceptación de los estados afectivos en adolescentes, la reevaluación positiva causó un aumento significativo en el efecto positivo y una disminución en el efecto negativo con respecto a la rumia, estos hallazgos indican que la reevaluación positiva hace parte de una estrategia de afrontamiento adaptativa a corto plazo (^{Rood et al., 2012}).

Adicionalmente, en un análisis de los efectos de la rumiación y la esperanza, un estudio planteó la hipótesis que la esperanza podría moderar la relación entre la rumia y los síntomas depresivos. Se reportaron efectos en la rumia y la esperanza con asociaciones bidireccionales, en los que efectos de la esperanza podrían ser un factor protector para reducir los niveles de rumiación y sintomatología depresiva (^{Geiger y Kwon, 2010}). En síntesis, en los estudios documentados se evidenció la relación entre rumiación cognitiva positiva frente a los incrementos en habilidades de resolución de problemas, la flexibilidad cognitiva y los estilos de afrontamiento funcionales.

Rumiación desadaptativa

La rumiación desadaptativa se ha considerado como uno de los predictores con mayor evidencia reciente de la psicopatología internalizante, los estudios encontrados indican que puede estar presente a lo largo del ciclo vital y parece presentarse con mayor frecuencia en mujeres. En un estudio con niños depresivos, las asociaciones específicas y compartidas entre las subescalas de sensibilidad a la ansiedad y rumiación se asociaron también a los síntomas depresivos, lo que indicó vulnerabilidades cognitivas que estarían mediadas por la rumiación (^{Brown et al., 2016}). En los adolescentes que desarrollan depresión, se encontró evidencia en la que tienden a rumiar sobre sus experiencias interpersonales negativas, lo cual aumentó la sintomatología depresiva y la conducta adictiva (^{Black y Pössel, 2013}).

En otra investigación se examinó la relación entre la rumiación, la distorsión cognitiva, la ansiedad y la depresión entre estudiantes universitarios, en los que se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres, ya que las mujeres tienden a presentar mayor rumiación y mayor presencia de psicopatología internalizante (^{Basha, 2015}). Igualmente, en personas de la tercera edad, en un estudio se determinó que la rumiación juega un papel moderador para la sintomatología depresiva, siendo este un perfil de riesgo en personas de la tercera edad, en donde la regulación emocional puede percibirse como disfuncional frente a los estados rumiativos (^{Fernández-Fernández et al., 2014}).

De esta manera, se destaca que la rumiación puede ser el precipitante para generar un trastorno afectivo dado su papel mediador en los síntomas ansiosos y depresivos. En esta medida, su papel mantenedor de las psicopatologías internalizantes se constituye como evidencia de la vulnerabilidad y mantenimiento de síntomas depresivos de acuerdo a eventos negativos, y los estados rumiativos específicos (^{Grassia y Gibb, 2008}).

En síntesis, la rumiación cognitiva desadaptativa actuaría como un predictor clave de la psicopatología internalizante; conlleva malestar y disfuncionalidad en las diversas áreas de ajuste, teniendo como predisponente vulnerabilidades psicológicas y ambientales; va acompañada de dificultades en la resolución de problemas adecuados, y resulta inflexible en los patrones de pensamiento. Además, parece presentarse diferencialmente entre hombres y mujeres, mientras que por edades no resultan claras las diferencias dadas las conclusiones revisadas.

Rumiación y afecto negativo

Se ha sugerido que la aparición de RC incrementa la respuesta de afecto negativo en las personas vulnerables a las psicopatologías internalizantes. ^{McEvoy et al. (2013)} en un estudio correlacional encontraron que existen mecanismos comunes que impulsan la rumiación desadaptativa antes y después de un factor estresante, que conlleva a un aumento de los niveles del afecto negativo. En otro estudio, al revisar los efectos de la rumiación sobre los factores relacionados con experiencias conscientes en ira y depresión, incluyendo el afecto negativo y las características del trastorno límite de la personalidad, se evidenció que tanto en la ira como en la depresión se presenta un aumento significativo del efecto negativo y la disminución del positivo (^{Law y Chapman, 2015}). Al respecto, se ha considerado a la supresión del afecto negativo y la aceptación de la vivencia de las emociones como dos estrategias claves para la regulación emocional; sin embargo, los hallazgos acerca de la asociación entre la rumiación y otros tipos de supresión, favorecen la aparición de la psicopatología dada la interferencia entre aceptación y control de los síntomas (^{Liverant et al., 2011}).

Depresión

La rumiación se asocia directamente a la depresión, como una variable de elevada vulnerabilidad cognitiva que la desarrolla y mantiene, dado que ante la presencia de un evento negativo se incrementa la rumiación cognitiva y como consecuencia proviene la sintomatología depresiva, a diferencia de otras variables transdiagnósticas internalizantes como la sensibilidad a la ansiedad (^{Epkins et al., 2013}). Se ha documentado que la rumiación cognitiva media la aparición de estados emocionales negativos como la ira y la culpa. Por ejemplo, ante emociones como la culpa, aparecen recuerdos de un evento y posteriormente la dificultad en controlar el pensamiento, lo que constituye evidencia del factor rumiación en la aparición y mantenimiento de la sintomatología depresiva e ira (^{Law y Chapman, 2015}).

En un estudio longitudinal realizado desde el nacimiento hasta la adolescencia, se buscó examinar las posibles asociaciones entre afectividad negativa, rumiación y síntomas depresivos en jóvenes, según informes de las madres de los participantes. Los análisis de los datos indicaron que la rumiación medió significativamente la asociación afecto negativo y depresión a lo largo del seguimiento del estudio, con una diferencia significativa para las niñas. Concluyeron los investigadores que se trata de un factor de vulnerabilidad cognitiva y afectiva que explicaría la depresión en la infancia y adolescencia (^{Mezulis et al., 2011}).

En otro estudio con jóvenes, se encontró que el estrés percibido, la rumia y la preocupación se asociaron positiva y significativamente con los síntomas depresivos y que el estrés percibido se asoció positiva y significativamente con la rumia y la preocupación. Un análisis de moderación confirmó que el pensamiento recurrente negativo moderó la relación entre el estrés percibido y los síntomas depresivos (^{Nikcevic et al., 2014}).

A nivel explicativo, se ha sugerido que el estilo cognitivo negativo cumple un papel moderador en la aparición de sintomatología depresiva, esto depende del tipo de procesamiento de la información percibida del medio que surgirá como un modelo predictor al estilo cognitivo negativo (^{Lo et al., 2010}). Además, se ha identificado que un factor desencadenante de la rumiación es la memoria autobiográfica, debido a que todo evento pasado que se percibe como negativo y es traído al momento presente puede generar la presencia de rumiación y como consecuencia la sintomatología depresiva (^{Liu et al., 2017}).

Otra alternativa se ha asociado a las fantasías de los seres humanos, estos crean una serie de pensamiento hacia el futuro que se asemejan a un estilo de respuesta cognitiva desadaptada, y se intensifica la vulnerabilidad para la aparición de sintomatología depresiva, al ser un pensamiento repetitivo dirigido hacia las expectativas futuras. Ante fantasías negativas, las personas vulnerables no perciben un contraste entre su fantasía y la realidad de ocurrencia de la misma (^{Macrynikola et al., 2017}).

Estas alteraciones también han sido asociadas al insomnio. En un estudio transversal con 417 participantes se concluyó que el insomnio media la relación entre la rumiación y los síntomas depresivos (^{Malmberg y Larsen, 2015}). Al indagar si la RC explica las asociaciones entre el estado de ánimo depresivo y la calidad del sueño y la salud autoinformada, se obtuvo evidencia que la RC puede ser un mecanismo psicológico por el cual el estado de ánimo negativo conduce a un sueño deficiente y una salud percibida empeorada (^{Slavish y Graham-Engeland, 2015}).

Ansiedad

La relación entre RC y ansiedad obtuvo una menor evidencia en los estudios incluidos en la revisión sistemática. Se encontró que la ansiedad por apego se relacionaba positivamente con la rumiación de los eventos emocionales diarios, además, fue un factor predictivo positivo, aunque, la mediación no fue lo suficientemente fuerte como para ser estadísticamente significativa a nivel bivariado (^{Garrison et al., 2014}).

Se encontró que los estudios revisados indicaron que la RC se concibe como un proceso transdiagnóstico asociado a la depresión, ansiedad, abuso de sustancias, ingesta excesiva y comportamientos autoagresivos. Sin embargo, la evidencia se centra en los ansiosos y depresivos combinados. Al respecto, en un estudio se examinaron las experiencias ambientales sociales y su relación con la rumiación, se encontró que la exposición autoinformada de eventos estresantes vitales se asocian longitudinalmente con una mayor rumiación. Además, se presentó una mediación longitudinal entre los factores de estrés y los síntomas de ansiedad, y una relación entre los eventos cotidianos y los síntomas depresivos en adultos (^{Michl et al., 2013}).

En cuanto a los efectos mediadores de la rumiación y la autocompasión en la depresión y la ansiedad, se encontró una relación con depresión, en la que únicamente la rumiación surgió como un mediador significativo. En ansiedad, la inquietud y la preocupación surgieron como mediadores significativos, pero el afecto fue un mediador estadísticamente mayor que la inquietud en la preocupación. Al parecer, la autocompasión tendría efectos amortiguadores en la depresión y la ansiedad a través de sus efectos en el pensamiento repetitivo (^{Raes, 2010}).

Somatización

Se encontró únicamente un estudio en el que se reportó una asociación que diera cuenta de este indicador internalizante. En este estudió se concluyó que la rumiación cognitiva se asociaba de manera integral con diferentes factores que explicaban el dolor crónico y su agravamiento: entre ellos la flexibilidad psicológica y la aceptación, y por otra parte el funcionamiento social y el desempeño físico, como parte de un modelo clínico de defusión cognitiva (^{McCracken et al., 2014}).

Limitaciones

Esta revisión sistemática presenta algunas limitaciones que hubieran sido de aporte al proceso de investigación. En un primer lugar, no se tuvieron en cuenta los artículos con variables de tipo biológico que estaban relacionados con patologías internalizantes y su relación con las estructuras cerebrales e implicaciones en el sistema nervioso; esta información habría podido complementar el análisis sistemático de la rumiación frente a las patologías internalizantes, y la conexión directa e indirecta con las estructuras que se ven comprometidas en el funcionamiento cerebral. Para futuras revisiones sistemáticas, se puede contemplar incluir la variable biológica.

Un segundo aspecto, fue no haber incluido en la revisión sistemática investigaciones relacionadas con causalidad a partir del tratamiento, ya que en la revisión no se contempló la efectividad de procedimientos (aplicación de tratamiento) sino la asociación entre rumiación, ansiedad y depresión. Estas investigaciones pueden proporcionar aporte científico donde se especifique si la manera en como se interviene la problemática permite inferir un papel causal según las modificaciones en la rumiación y cómo repercute a la mejora de una psicopatología internalizante. Se sugiere realizar una revisión sistemática posterior que relacione la rumiación con la efectividad de los tratamientos de patologías internalizantes, incluyendo un metanálisis, en el que se identifiquen posibles moderadores como la edad, el sexo, el país en el que se realizó el estudio, y otros factores culturales que puedan explicar las variaciones en los reportes consultados.