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INTRODUCCIÓN
La distribución de médicos/as en Argentina es, como en muchos países del mundo, muy desigual. Hay una reorientación de profesionales hacia regiones más ricas y con menor tasa de mortalidad infantil, y dentro de ellas, a las ciudades más importantes. A esto se le suma que no solo las regiones más pobres pierden cantidad de profesionales, sino que, en estas, también se pierden especialistas en atención primaria. Con lo cual, lo que podemos afirmar es que desde el punto de vista sanitario, el proceso de distribución, radicación y elección de especialidades no sigue el rumbo de las necesidades del país1-6. Una propuesta para disminuir esta desigualdad fue acercar las carreras de medicina a localidades alejadas de las grandes ciudades, fue así que se incorporaron al sistema universitario 14 carreras de medicina públicas en las últimas dos décadas en nueve provincias argentinasa. Estas carreras se ubicaron en regiones donde se dificulta el acceso a la educación superior en general y a la medicina en particular, con un perfil de egresado/a vinculado hacia la atención primaria7. Sin embargo, el resultado de esta política, no ha sido aún verificado, ya que todavía no hay suficientes egresados/as.
En Argentina se gradúan cada año aproximadamente 5,500 estudiantes de medicina que deben decidir si continúan o no su formación de posgrado y, de hacerlo, definir una especialidad y el lugar dónde realizarla7. Si estos/as egresados/as eligen especialidades no priorizadas para la APS y se radican en ciudades centrales de la Argentina, el problema de la distribución desigual se podría agravar en el tiempo8-10.
Si bien la Ley de Educación Superior8 habilita formalmente a los/as profesionales a ejercer la profesión una vez obtenido el título de grado, la mayoría opta por continuar su formación en distintos espacios y formatos de posgrado entre los que se encuentran las residencias médicas. La Organización Panamericana de la Salud define como residencias médicas “al sistema educativo que tiene por objeto completar la formación de los médicos en alguna especialización reconocida por su país de origen, mediante el ejercicio de actos profesionales de complejidad y responsabilidad progresivas, llevados adelante bajo supervisión de tutores en instituciones de servicios de salud y con un programa educativo aprobado para tales fines”12. Si bien existen otras ofertas de posgrado como las concurrencias y las carreras universitarias de especialización en Argentina, la residencia constituye, hasta ahora, una de las modalidades más elegidas por los/as profesionales para acceder a una especialidad10,13,14.
Los/as que se deciden por realizar residencias para profesionales de la salud pueden optar por las residencias básicas y aquellos/as que ya realizaron alguna de ellas por las post básicas, en las que profundiza el conocimiento en un área específica de una especialidad15-18.
Dentro del universo de las residencias básicas, existe un grupo denominado priorizadas, las cuales fueron así definidas por el Consejo Federal de Salud (COFESA)b,19 donde todos/as los/as ministros/as de salud del país las consideraron de alta prioridad. Estas son: clínica médica, pediatría, medicina general y ginecología y obstetricia. También han denominado como “críticas” a aquellas especialidades definidas por la extrema necesidad de cubrir cargos en el país, estas son: terapia intensiva adultos/as, terapia intensiva infantil,neonatología y emergentología14.
El sistema de residencias, en particular las residencias médicas, en sus distintas modalidades nacionales, universitarias, provinciales, municipales y privadas, ofrece en conjunto aproximadamente 6,500 vacantes de medicina para un promedio de 7,500 médicos/as inscriptos/as anuales20. En la Argentina, en el año 2019 y producto de un proceso comenzado en 2011, se constituye el examen único de ingreso a residencias (EU) con la participación de 21 provincias y la constitución de un comité técnico federal para su regulación (Resol.186/2019). El examen único puede ser rendido por aspirantes de cualquier provincia, de hecho, en el año 2020 debido a la pandemia COVID-19 y dado el aislamiento obligatorio decretado por el gobierno nacional (Decreto DNU 297 / 2020), el examen se confeccionó en formato digital y pudo ser realizado desde los respectivos hogares de los/as aspirantes20.
Al igual que en otros países21-27, el EU tiene por objetivos centrales proveer una mayor cobertura de vacantes de ingreso, mejorar la accesibilidad a los concursos de manera tal que se unifique, simplifique y se vuelva más eficiente la gestión y que como resultado estratégico promueva una adecuada distribución de especialistas tanto en términos geográficos como de pertinencia sanitaria14, ya que hay vasta evidencia que el lugar donde la persona se forma y se especializa es un fuerte predictor de su radicación posterior3,28-35.
Por lo tanto, fue necesario conocer los factores que condicionan la radicación de el/la postulante en regiones más despobladas y/o con peores indicadores sociosanitarios, lo que se denomina distribución geográfica y en la elección de especialidades priorizadas, es decir, la pertinencia sanitaria7,31,32.
El objetivo de este trabajo fue identificar aquellos factores que se relacionaron con la elección de las residencias médicas en Argentina, considerando las necesidades sanitarias para el año 2020.
MÉTODO
Es un trabajo descriptivo, transversal y analítico. Se describieron las características sociodemográficas de los/as aspirantes al EU: edad, sexo, universidad de origen y promedio de la carrera y la especialidad elegida. Las unidades de análisis fueron:
Aspirantes a residencias de especialidades de medicina: quienes durante el 2020 se inscribieron a rendir el EU en los concursos de "Institución Santa fe" y/o "Concurso Unificado"18.
Concursados/as: son aquellos/as aspirantes que luego del proceso de adjudicación quedaron legalmente asignados/as a una residencia médica.
La fuente de información fue el sistema de registro del Ministerio de Salud de la Nación para el EU y CU diseñado para tal motivo por la Universidad Tecnológica Nacional.
Para la información sobre universidad de origen, en caso de que la institución formadora se encuentre fuera del país, se denominó “extranjera”, independientemente de la nacionalidad del aspirante que haya cursado allí sus estudios de grado. Si la institución formadora se encuentra dentro del país, se denomina “privada” o “pública”, según corresponda, independientemente de la nacionalidad del aspirante que haya cursado allí sus estudios de grado.
De acuerdo a las definiciones tomadas por el COFESA en cuanto a la elección de especialidades, se consideraron “priorizadas” a clínica médica, medicina general, pediatría y ginecología y obstetricia, en tanto las especialidades “críticas” fueron: UTI adultos, UTI pediátrico, emergentologia y neonatología. Se definieron especialidades “no priorizadas” por exclusión de las anteriores.
En función de las localizaciones geográficas se definieron para este trabajo como “grandes ciudades” a: Rosario, Mendoza, Tucumán, Santa Fe, Córdoba, Mar del Plata, Bahía Blanca y la región denominada Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA)c de acuerdo al orden establecido por el Instituto Geográfico Nacional (IGN). El resto de las ciudades de Argentina se denominaron “otras ciudades”. Se dejó la ciudad de Salta en el grupo “otras ciudades” dado sus condiciones sociosanitarias1.
Plan de análisis
Para diferencias de promedios se utilizó la prueba t de Student, mientras que para proporciones se calculó chi cuadrado, en ambas se consideró como significativo una p menor a 0.05. Se calculó el intervalo de confianza del 95% para porcentajes y ± un desvío estándar para promedios. Se utilizó el software estadístico Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versión28.
RESULTADOS
1. Aspirantes
Como se observa en la Tabla 1, la gran mayoría de los/as aspirantes provinieron de las universidades públicas, seguidas por la población extranjera. En cuanto a la edad, se observa que la población extranjera fue mayor y en cuanto al sexo hubo un predominio femenino en aspirantes provenientes de las universidades argentinas y menos pronunciado en las de origen extranjero. Finalmente, el promedio de las calificaciones obtenidas durante su carrera muestra una diferencia a favor de las universidades privadas sobre el resto.
Tabla 1 Aspirantes inscriptos para el examen único 2020
| Universidad de gestión pública |
Universidad de gestión privada |
Universidad extranjera |
||
|---|---|---|---|---|
| N = 5243 (100%) | 2,866 (54.7%) | 813 (15.5%) | 1,564 (29.8%) | |
| Edad | 28.7 (±0.97) | 28.6 (±0.67) | 30.3 (±1.09) | |
| Sexo | F | 65.4 (0.636 - 0.671) | 61.9 (0.585 - 0.652) | 56.5 (0.541 - 0.590) |
| M | 34.6 (0.329 - 0.364) | 38.1 (0.348 - 0.415) | 43.5 (0.410 - 0.459) | |
| Promedio de la carrera | 7.0 (±0.56) | 7.5 (±0.87) | 7.2 (±0.77) | |
Como se muestra en la Tabla 2, el 30% de los/ as aspirantes fue de universidades sudamericanas, predominantemente boliviana, colombiana, ecuatoriana y venezolana, en ese orden.
Tabla 2 País de origen de la universidad
| País de origen | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Argentina | 3,679 | 70.17% (0.689 - 0.714) |
| Boliviana | 745 | 14.21% (0.133 - 0.152) |
| Colombiana | 405 | 7.72% (0.070 - 0.084) |
| Ecuatoriana | 230 | 4.39% (0.038 - 0.049) |
| Venezolana | 139 | 2.65% (0.022 - 0.031) |
| Otras | 45 | 0.86% (0.006 - 0.011) |
| Total | 5,243 | 100.00% |
En la Figura 1 se muestra cómo los/as egresados/ fue mayor en las universidades públicas (P <0.05), as de los tres tipos de universidades en estudio seleccionaron el tipo de especialidad. Aquí se puede observar que la elección de especialidades básicas fue mayor en las universidades públicas (P <0.05), y las no priorizadas mayormente elegidas por estudiantes de universidades extranjeras (P <0.05). Las especialidades críticas fueron elegidas en mayor medida por egresados/as de universidades privadas, aunque la diferencia con las universidades públicas no fue significativa.
En la Tabla 3 se visualiza el origen geográfico de los/as aspirantes a rendir el examen, categorizados/ as en provenientes de ciudades argentinas grandes, ciudades argentinas pequeñas y aquellos provenientes de países extranjeros. Como se observa, el 53.7% provino de grandes ciudades, 32.4% del extranjero, y 13.9% de egresados/as de ciudades pequeñas, que deciden migrar y rinden para residencias ubicadas en las grandes ciudades.
Tabla 3 Aspirantes según origen geográfico
| Especialidad | Extranjero/a | Grandes ciudades | Ciudades pequeñas |
|---|---|---|---|
| N = 5243 | 1,701 | 2,815 | 727 |
| Básicas | 22.8% (0.208 - 0.248) | 34.8% (0.331 - 0.366) | 35.4% (0.319 - 0.388) |
| Críticas | 9.1% (0.077 - 0.105) | 12.5% (0.113 - 0.137) | 10.9% (0.086 - 0.131) |
| No priorizadas | 68.1% (0.659 - 0.703) | 52.7% (0.508 - 0.545) | 53.8% (0.502 - 0.574) |
| Total | 32.4% (0.311 - 0.337) | 53.7% (0.523 - 0.550) | 13.9% (0.129 - 0.148) |
En cuanto a la elección del tipo de especialidad, los/as aspirantes de las ciudades pequeñas fueron quienes eligieron en mayor medida las básicas, muy cerca de los/as aspirantes de las grandes ciudades, ambos distanciados de los/as aspirantes provenientes del extranjero (P <0.05). En cuanto a las especialidades críticas, se vio una leve diferencia a favor de los/as egresados/as provenientes de las grandes ciudades; sin embargo, estas diferencias no fueron significativas. En cuanto a las especialidades no priorizadas, fueron ampliamente elegidas por aspirantes extranjeros/as (P <0.05).
Como se ve en la Figura 2, en cuanto a las adjudicaciones de los cargos de residencias críticas y básicas, ofrecidos por el Ministerio de Salud, según ubicación geográfica de las sedes, notamos que las adjudicaciones fueron proporcionalmente mayores en las grandes ciudades, con una diferencia de más de 30 puntos respecto a las ciudades del interior (P <0.05). Cuando analizamos las especialidades no priorizadas, el promedio general de adjudicación fue muy alto, cercano al 100%, y no se observaron diferencias importantes entre regiones. Cuando se analizaron al interior de las especialidades básicas, se observó que en pediatría la diferencia a favor de las grandes ciudades es de casi 40 puntos (89.8% vs 52.6%, P <0.01) y para medicina general la diferencia ascendió a más de 50 puntos porcentuales a favor de las grandes ciudades (83.3% vs 32.2%, P <0.01). En cuanto a las críticas, terapia intensiva se adjudicó un 74.3% en las grandes ciudades vs 40.7% en las del interior (P <0.01).
Sin embargo, cuando observamos las especialidades no priorizadas, notamos adjudicaciones cercanas al 100% y similares en el interior y en las grandes ciudades (cirugía 100% vs 96%, diagnóstico por imágenes 100% vs 100%, cardiología 100% vs 100%).
DISCUSIÓN
Dada la desigualdad que se observa en la distribución geográfica de médicos/as en Argentina1 este trabajo buscó demostrar que la elección de especialidades al momento de rendir para la residencia puede ser un determinante clave de aquella desigualdad, tanto en términos de distribución geográfica como del tipo de especialidad de acuerdo a las prioridades sanitarias.
La elección de la especialidad por parte de un/a egresado/a de medicina es clave para pensar en políticas de talento humano en salud, sobre todo a partir que se definen aquellas especialidades básicas y críticas que deben ser fortalecidas para que mejoren la accesibilidad de la población a la atención médica. Hay evidencia que dicha elección por parte de las/os egresadas/os sucede mayormente durante el último año de la carrera y debido a una buena experiencia en el cursado de la materia, por lo que el rol de las universidades es muy importante en este punto38-43.
En un estudio llevado adelante en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua con estudiantes del último año de medicina, se les consultó sobre la especialidad que elegirían al finalizar su carrera y el solo el 30% eligió algunas de las especialidades que denominamos priorizadas. Pero de aquellos/as que eligieron especialidades de atención primaria, el 70% provenía de universidades públicas46.
Como ya se ha dicho, el estado (COFESA) definió como priorizadas las especialidades básicas y críticas, dada la necesidad demográfica, epidemiológica y sanitaria del país; sin embargo, esa priorización solo se observó en la elección que realizan egresados/as de universidades de gestión pública (52.1%). Mientras que en las universidades de gestión privada, dicha elección la realizó el 41.6% y, egresados/as de las universidades extranjeras eligieron especialidades priorizadas por el estado en solo un 29.5%. En México, las especialidades que denominamos básicas la eligen un 61% de los/as aspirantes27.
Es importante destacar que el EU de ingreso a las residencias lo rindieron un total de 5,243 aspirantes, de los/as cuales casi el 30% fueron egresados/as de universidades extranjeras (84% de Bolivia, Colombia, Ecuador y Venezuela), lo que indica de alguna manera la alta consideración del sistema de residencias argentino.
En cuanto los/as aspirantes para el EU, observamos que un 14.5% (n: 727) fueron personas que tenían su residencia de origen en ciudades pequeñas y se movilizaron a las grandes ciudades para realizar su especialización, haciéndolo mayoritariamente por especialidades no priorizadas (53.8%). Este elemento es crucial para comprender las diferencias halladas en cuanto a la distribución de médicas/os en las diferentes regiones del país y el gran déficit de profesionales en las ciudades pequeñas.
Al momento de adjudicar por el cargo en una residencia, las ubicadas en las grandes ciudades llevaron la mayoría de los/as aspirantes en las especialidades básicas y críticas con una diferencia notable con las ubicadas en las ciudades del interior, que además eran las de mayor necesidad de ellas, con resultados alarmantes en especialidades como pediatría y medicina general (30 y 40 puntos porcentuales de diferencia respectivamente). En cambio, para aquellas denominadas no priorizadas, no existió tal diferencia, llegando en algunas de ellas al 100% de cobertura en ambas regiones (grandes ciudades y ciudades del interior).
En el período de estudio, la cobertura de los cargos de residencias fue de 68% (quedando sin cubrir el 32%) a diferencia de países como México que la cobertura es del 100%38,42,45.
Como queda evidente en este trabajo, las recomendaciones de los/as ministros/as sobre las especialidades priorizadas, fueron mayoritariamente seguidas y promovidas por las universidades de gestión pública, cuyos egresados/as las eligieron en mayor proporción.
Como también se expresa en este trabajo, el exámen único refuerza de manera muy importante la desigual e inequitativa distribución de médicos/as y de especialistas en nuestro país. Aún así podemos destacar que los egresados/as de las universidades públicas fueron los/as que mejor respondieron a las necesidades sanitarias y epidemiológicas de la población, esto podría deberse al compromiso de estas en el fortalecimiento del sistema de salud y su alineación con las necesidades del mismo. La formulación del perfil del/la egresada/o su alineación con los planes de estudio y en particular el tipo de experiencias que se promueven en la práctica final obligatoria pueden haber determinado estas elecciones por sobre el resto de las universidades38.
Limitaciones del estudio
Al ser datos provenientes de fuentes secundarias puede haber problemas de registro, faltantes y duplicaciones. Falta información de una importante provincia de nuestro país, Córdoba, que no participa del examen único y tiene su propio examen, con lo cual una parte de los/as aspirantes y/o egresados/as no forman parte de este universo. Este número de potenciales aspirantes no modificaría los resultados que se muestran en este trabajo. Sin embargo, vale la pena el esfuerzo por sistematizar información proveniente de diversas fuentes y de diferentes jurisdicciones implicadas para generar series históricas de mediano y largo alcance.
CONCLUSIONES
Podemos concluir que el proceso de examen de ingreso a las residencias médicas no toma en cuenta los factores identificados en este trabajo. Esto consolida la situación de inequidad en la distribución de médicos/as y/o especialistas en especialidades básicas y críticas que existe en nuestro país.
Es importante destacar que los/as egresados/as de las universidades públicas responden mejor a dichas necesidades, con lo cual es de esperar que esas universidades participen institucionalmente de los espacios de decisión de las políticas de talento humano y en la formación de posgrado como en otros países; sin embargo, esto no sucede de manera articulada en nuestro país. Sería muy recomendable la incorporación del Foro Argentino de Facultades y Escuelas de Medicina Públicas (FAFEMP) como institución que nuclea a las universidades nacionales de gestión pública con carreras de medicina a las instancias decisorias, como sucede en países similares al nuestro y en otros con mayor desarrollo en la temática41-53.
Es recomendable continuar esta línea de estudio realizando evaluaciones similares año tras año para poder evaluar el impacto de diferentes situaciones y acciones por parte de los actores involucrados que permitan orientar las políticas de talento humano a mediano y largo plazo.
