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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por COVID-19 en marzo del 2020, por lo que los sistemas de salud tuvieron que reorganizarse de manera eficiente. El manejo multidisciplinario de pacientes sintomáticos requirió la participación de diferentes profesionales de la salud, incluyendo a los fisioterapeutas1. Desde entonces, los fisioterapeutas participaron más frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos y en el cuidado de pacientes con COVID-19 ambulatorios o asintomáticos2-4.
Como parte del equipo multidisciplinario dedicado al tratamiento del paciente crítico, el fisioterapeuta juega un papel relevante, ya que estos pacientes pueden presentar alteraciones musculoesqueléticas, neurológicas, respiratorias e incluso cognitivas que al egresar le dificultarán realizar sus actividades de la vida diaria, con disminución de su calidad de vida5.
Durante el primer año de la pandemia, las intervenciones fisioterapéuticas se basaron en guías de práctica clínica hechas con base en experiencias y por consenso de expertos, debido a la escasez de información acerca del virus6-8.
La evidencia estaba enfocada en la mejora de la función respiratoria, reducir el tiempo con requerimiento de mecánica ventilatoria, prevenir complicaciones como debilidad muscular, mejorar la calidad de vida, a partir de la efectividad mostrada por dichas intervenciones en diferentes patologías respiratorias9-12. Posteriormente, comenzaron a reportarse complicaciones en sistemas como el cardiaco, nervioso y el renal13-16. La formación de los fisioterapeutas mexicanos ha dado mayor énfasis a la salud musculoesquelética, siendo escasa la formación respiratoria, ya que las cargas curriculares destinadas a esta área son inferiores comparadas con las del sistema musculoesquelético, lo cual requirió mejorar el conocimiento por parte del fisioterapeuta mexicano sobre el manejo respiratorio de los pacientes con COVID-1917-19.
En México, pocos fisioterapeutas están especializados en rehabilitación respiratoria, lo cual muestra la necesidad de la formación de posgrado20, entendiéndose estos últimos como programas de entrenamiento teóricos y prácticos posteriores a la formación universitaria21.
En otros países, el contexto ha sido diferente, por ejemplo, en Europa se han publicado recomendaciones para modificar los planes de estudio o crear cursos para que los fisioterapeutas atiendan a pacientes con COVID-19 o con secuelas de esta condición de salud a largo plazo22,23.
Experiencias como las descritas en países como Australia, en donde existen especialidades en fisioterapia desde hace décadas, por ejemplo, la cardiotorácica24, refuerza la idea de modificar los planes de estudio desde el pregrado y generar especialidades para fortalecer el conocimiento que los fisioterapeutas mexicanos tienen sobre la intervención cardiorrespiratoria.
Actualmente, no hemos identificado reportes que describan el nivel de formación de los fisioterapeutas durante la pandemia por coronavirus en el contexto mexicano, así como tampoco sobre su intervención en los diferentes sistemas corporales en los que se enfocó la atención de pacientes sintomáticos con COVID-19. Por otra parte, es importante describir la percepción de los fisioterapeutas mexicanos sobre las necesidades de formación especializada para el manejo de estos pacientes.
OBJETIVO
Por lo anteriormente mencionado, el objetivo de este estudio fue describir los sistemas corporales a los que se enfocaron las intervenciones en el manejo de pacientes con COVID-19 por parte de los fisioterapeutas mexicanos, así como sus necesidades de formación.
MÉTODO
Diseño de estudio, población y escenario
Se realizó un estudio transversal mediante la aplicación de una encuesta a licenciados en fisioterapia que realizaron su práctica profesional en México durante el periodo de junio a septiembre 2021. Se les invitó a responderla a través de Facebook y de la página oficial de la Licenciatura en Fisioterapia de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Además, se les envió vía correo electrónico a los fisioterapeutas graduados y docentes de la UNAM una invitación para responder la encuesta en la plataforma Google Forms.
Posteriormente, la información obtenida de la encuesta fue capturada en un archivo de Excel.
Desarrollo de la encuesta
La encuesta fue diseñada por un fisioterapeuta experto y un grupo clínico colegiado con más de 5 años de práctica clínica profesional y entrenamiento en metodología de la investigación. Las preguntas fueron estructuradas y seleccionadas por consenso, así como las respuestas de opción múltiple para cada pregunta.
Más adelante, para comprobar la validez de contenido se realizó una prueba piloto donde se aplicó la encuesta a 10 fisioterapeutas con experiencia docente y en investigación25. Posterior a ello, se realizaron las modificaciones pertinentes para un mejor entendimiento de las preguntas.
Además, para evaluar la consistencia interna de la encuesta se aplicó la prueba alfa de Cronbach, en la cual se obtuvo 0.76 de acuerdo con los elementos estandarizados, lo cual es considerado como adecuado26.
La encuesta incluyó 23 preguntas con la opción de que el encuestado pudiera elegir entre una o más respuestas. Además, las preguntas fueron agrupadas en tres dominios:
Cualificaciones académicas de los fisioterapeutas, y entrenamiento en el manejo de pacientes con COVID-19.
Lugar de intervención y el sistema corporal en el que se enfocó la intervención fisioterapéutica realizada a pacientes con COVID-19.
Entrenamiento y promoción de la participación multidisciplinaria necesaria durante la pandemia.
Para la sección de intervención fisioterapéutica en el tratamiento de pacientes con COVID-19, los participantes fueron clasificados como “trabajó con pacientes COVID-19” y “no trabajó con pacientes con COVID-19”. Para los ítems 13,14 y 15, solo se consideraron los resultados de aquellos fisioterapeutas que respondieron haber trabajado con estos pacientes (112/312, 35.9%).
Para el ítem 19, que cuestionaba las razones de los fisioterapeutas para no atender pacientes con COVID-19, solo se reportaron los resultados de aquellos participantes que mencionaron no haber trabajado con dichos pacientes durante este periodo (200/312, 64.1%).
Análisis estadístico
El análisis descriptivo se presentó mediante frecuencias absolutas y relativas, para la variable edad se presentaron medianas, máximo y mínimo. Los datos fueron analizados con Stata versión 14 (Stata Corp, College Station, Tex, USA), y los gráficos fueron hechos con GraphPad Prism 8 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).
Consideraciones éticas
Este estudio fue evaluado y aprobado por los comités de Ética e Investigación del Hospital Infantil de México Federico Gómez, con número de registro “HIM-2021-079”. Debido a la pandemia, no fue posible obtener consentimiento informado de los participantes, por lo que se les solicitó leer el aviso de privacidad y dar su consentimiento a través de seleccionar una casilla en donde declaraban su aceptación para participar en la encuesta antes de comenzar a responderla. Se analizó la información de manera anónima en una base de datos, de acuerdo con la Política de privacidad de la UNAM.
RESULTADOS
Un total de 317 fisioterapeutas en el país respondieron la encuesta, y después de eliminar duplicados, 312 respuestas fueron incluidas en el análisis final.
La Tabla 1 describe las características de los participantes, donde se muestra un predominio de mujeres (230/312, 73.7%) y edad entre 25 y 37 años (mediana 30 años). Encontramos que más de la mitad reportó estar trabajando en el sector privado (162/312, 51.9%) en instituciones ubicadas principalmente en la Ciudad de México (119/312, 38.1%) y su área metropolitana comprendida por los estados; Hidalgo y estado de México (105/312, 33.7%). Respecto a la formación académica, 66.3% (207/312) de los participantes tuvo licenciatura, y solo 30.4% (95/312) tenía estudios de posgrado.
Tabla 1 Características demográficas de 312 fisioterapeutas encuestados
| Características | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Mujeres | 230 (73.7) |
| Ámbito laboral | |
| Público | 83 (26.6) |
| Privado | 162 (51.9) |
| Otros* | 53 (17.0) |
| Ninguno | 14 (4.5) |
| Estado donde trabaja | |
| Área metropolitana de la Ciudad de México** | 105 (33.7) |
| Ciudad de México | 119 (38.1) |
| Resto del país | 88 (28.2) |
| Grado académico | |
| Técnico | 6 (1.9) |
| Licenciatura | 207 (66.4) |
| Especialidad | 22 (7.1) |
| Maestría | 65 (20.8) |
| Doctorado | 8 (2.6) |
| Área profesional | |
| Cardiopulmonar | 5 (1.6) |
| Neurología | 15 (4.8) |
| Ortopedia y deporte | 18 (5.8) |
| Geriatría | 6 (1.9) |
| Cuidados Intensivos | 2 (0.6) |
| Educación | 17 (5.7) |
| Psicología | 10 (3.2) |
| Investigación | 8 (2.6) |
| Administración | 19 (6.1) |
| Rehabilitación general | 5 (1.6) |
| Ninguno | 208 (66.7) |
*Educación, cultura, deporte. ** Hidalgo y Estado de México.
Intervención fisioterapéutica en pacientes con COVID-19
De los 312 participantes, solo 35.9% (112/312) atendió pacientes con COVID-19 al inicio de la pandemia en México; la mayoría lo hizo de manera presencial (87/112, 78.0%) y solo 22.0% (25/112) lo hizo de manera remota.
De los fisioterapeutas que atendieron pacientes de manera presencial, la mayoría lo hizo a domicilio (50/112, 44.6%) y una menor proporción en alguna institución de salud (Figura 1). Por otro lado, los sistemas corporales más frecuentemente atendidos fueron el musculoesquelético y luego el sistema respiratorio (Figura 2).
No obstante, el resto de los participantes (200/312, 64.1%) no atendieron pacientes con COVID-19, por distintas razones. Por ejemplo, la mayoría reportó no haber tenido el entrenamiento suficiente en intervenciones enfocadas a la función respiratoria (55/200, 27.3%), y algunos fisioterapeutas sintieron miedo de contagiarse (30/200, 15%).
Además, los participantes mencionaron razones externas como la falta de equipo de protección personal en sus lugares de trabajo (15/200, 7.7%), el cierre de sus lugares de trabajo debido a que las actividades de rehabilitación fueron suspendidas (28/200, 14%), las autoridades suspendieron los servicios de fisioterapia (35/200, 17.7%), la intervención fisioterapéutica no era requerida (35/200, 17.3%), o los participantes fueron asignados a actividades administrativas y otras diferentes a actividades clínicas (14/200, 7%).
Medidas sanitarias adoptadas por los fisioterapeutas mexicanos
La mayoría de nuestros participantes reportó haber desinfectado el material que utilizaban en la valoración de los pacientes (228/312, 73.0%), su área de trabajo (225/312, 72.1%), además de colocar dispensadores de gel antibacterial (215/312, 68.9%), y utilizar la estrategia de “tos y estornudo de etiqueta” (186/312, 59.6%).
A pesar de las medidas sanitarias descritas anteriormente, solo el 67.3% (210/312) de los fisioterapeutas tuvo un protocolo de screening para COVID-19, y el 37.8% (118/312) proveyó de equipo de protección personal a sus pacientes durante su intervención.
Más del 90% de los fisioterapeutas que atendieron pacientes con COVID-19 (106/112) reportó haber implementado medidas sanitarias para su cuidado y el de sus pacientes con COVID-19, como utilizar cubrebocas (104/112, 92.9%), lavado de manos frecuente (101/112, 90.2%), y el uso de gel antibacterial (100/112, 89.3 %).
De igual manera, más del 80% (90/112) utilizó guantes, caretas o lentes de protección para los ojos, e intentó mantener la distancia con sus pacientes tanto como fuera posible (57/112, 50.9%). Además, más de la mitad (66/112, 58.9%) incluyó batas y botas quirúrgicas como equipo de protección personal.
Percepción de los fisioterapeutas sobre sus necesidades de formación
El 48.7% (152/312) de los participantes reportó haber participado en el diseño y planeación de intervenciones fisioterapéuticas basadas en la evidencia científica, más de la mitad promovió la difusión del conocimiento científico como apoyo a sus actividades clínicas (173/312, 55.4%), mientras que el 24.0% (75/312) participó en el entrenamiento para sus pares. Algunos fisioterapeutas mencionaron haber solicitado su inclusión en los equipos multidisciplinarios (119/312, 38.0%) para atender pacientes con COVID-19.
De los fisioterapeutas encuestados, la mayoría (270/312, 86.5%) mencionó contar con capacitación en fisioterapia pulmonar. Asimismo, de estos 270 participantes, el 59.6% (161/270) respondió haber adquirido el conocimiento necesario para atenderlos durante la carrera. En comparación, el 19.6% (53/270) mencionó haber tomado un curso o diplomado en la materia, 12.2% (33/270) lo adquirió durante su experiencia práctica profesional, 6.6% (18/270) fue entrenado en una institución especializada, y solo el 1.9% (5/270) realizó un entrenamiento especializado en el manejo del paciente con afecciones respiratorias en una institución extranjera. Otros participantes (42/270, 15.6%) respondieron que no recibieron ningún entrenamiento específico, incluso aquellos que sí atendieron pacientes con COVID-19.
En cuanto a las fuentes de información para su formación, los encuestados reportaron haber utilizado guías de intervención de fisioterapia (153/312, 49.0%), bases de datos científicas (135/312, 43.3%), cursos en línea o presenciales (118/312, 37.8%), capacitación en la institución donde laboran (97/312, 31.0%) y webinars (81/312, 26.0%).
La mayoría de los participantes informó que la atención a pacientes con COVID-19 requería tener alguna especialización respiratoria (238/312, 76.3%) (Tabla 2). Además, el 65.4% (204/312) de ellos expresó que, en general, los fisioterapeutas en México no estaban preparados para atender a pacientes con COVID-19 al inicio de la pandemia porque no tenían la capacitación suficiente (85/312, 27.3%), por desconocimiento de los protocolos de atención en la actualidad (35/312, 11.3%) y por desconocimiento sobre el uso de equipos de protección personal (6/312, 2%).
Tabla 2 Opinión sobre el entrenamiento académico necesario y los medios consultados para informarse sobre el cuidado de pacientes con COVID-19, n = 312 (100%)
| Formación académica necesaria para atender pacientes con COVID-19 | n (%) |
|---|---|
| Especialidad | 238 (76.2) |
| Cursos | 163 (52.2) |
| Diplomados | 143 (45.8) |
| Solo grado de licenciatura | 84 (26.9) |
| Maestría | 2 (0.6) |
| Medios necesarios para informarse sobre la atención de pacientes con COVID-19 | n (%) |
| Guías de práctica clínica en fisioterapia | 171 (54.8) |
| Bases de datos científicas | 160 (51.2) |
| Cursos en línea | 133 (42.6) |
| Webinars | 130 (41.7) |
| Capacitación en el lugar de trabajo | 60 (19.2) |
| Otros medios | 2 (0.6) |
| Ninguno | 47 (15.0) |
DISCUSIÓN
El hallazgo principal fue que las intervenciones fisioterapéuticas se enfocaron a los sistemas musculoesquelético y respiratorio para atender pacientes con COVID-19. Esto difiere de lo descrito por Eggmann et al.,2 quien describe que los fisioterapeutas se enfocaron principalmente en el entrenamiento cardiorrespiratorio, considerando que mantener las funciones musculoesqueléticas es un objetivo secundario de acuerdo con lo recomendado por la World Confederation for Physical Therapy (WCPT)27; esta diferencia puede deberse a que dicho autor incluyó solo pacientes dentro de un ámbito hospitalario, mientras que nuestro estudio también incluyó a fisioterapeutas que se desempeñaron en el ámbito ambulatorio donde los pacientes pueden tener otras necesidades.
La mayoría de los participantes participó dentro de un equipo multidisciplinario para atender pacientes con COVID-19; un cuarto de los participantes atendió pacientes críticos dentro de una UCI. Este hallazgo resulta relevante porque, en otros países, la inclusión de los fisioterapeutas en el manejo del paciente crítico ha demostrado tener mejores resultados en la funcionalidad de los pacientes, mejorando las probabilidades de un alta temprana, y de recuperar la independencia28,29.
Además, de los participantes que atendieron pacientes ambulatorios de manera presencial, la mayoría lo hizo en el domicilio del paciente; una posible explicación puede ser la evidencia reportada por Mani et al.30 y Grona et al.31, quienes describieron en distintas revisiones sistemáticas que las herramientas de diagnóstico musculoesquelético realizadas de forma remota tienen baja validez y confiabilidad. Otra razón podría ser que fue una respuesta ante el cierre de centros de rehabilitación y para solventar la necesidad de atención continua a pacientes que lo requerían, si bien se promovió el uso de telesalud, en algunos casos las barreras tecnológicas provocaron que la atención a domicilio fuera la única alternativa factible32.
A pesar del riesgo de infección, el confinamiento y el cierre de los servicios de salud ambulatorios, los fisioterapeutas mexicanos continuaron atendiendo pacientes. Sin embargo, en otros países, la práctica fisioterapéutica evolucionó hacia la telerrehabilitación33,34. Una barrera para implementar esta modalidad de intervención en México es que requiere de tecnología sofisticada35, que se ha reportado como limitada en el contexto mexicano36.
Por otra parte, las características sociodemográficas de nuestra población son similares a las de estudios previos llevados a cabo antes y durante la pandemia por COVID-19, con un notable predominio de mujeres37,38.
La mayoría de los fisioterapeutas mexicanos no se consideraban suficientemente preparados para implementar las técnicas avanzadas o cuidados específicos que los pacientes con COVID-19 requerían como cambios de posición39, entrenamiento de músculos inspiratorios40, movilización temprana41, e incluso el uso de electroterapia en la unidad de cuidados intensivos42. Esto se ha resuelto en otros países a través de la creación de especializaciones en fisioterapia24,43.
Una de las fortalezas del presente estudio fue el tamaño de muestra, que permitió describir los sistemas corporales hacia los que más frecuentemente se dirigió la intervención fisioterapéutica para tratar a los pacientes con COVID-19 durante el confinamiento en la Ciudad de México, un estado donde se encuentran varias instituciones de alta especialidad.
Pudimos mostrar cómo los fisioterapeutas se adaptaron a diferentes contextos para atender a pacientes con COVID-19, desde pacientes ambulatorios hasta personas en estado crítico, aunque no contaran con una formación especializada, donde desempeñaron un papel de líder o asistente44.
Identificamos la percepción de los fisioterapeutas sobre la necesidad de aprender durante la emergencia epidemiológica, y las formas que utilizaban para mantenerse actualizados como guías de práctica clínica, webinars y cursos en línea que les ayudaron a mejorar sus intervenciones, mantenerse informados sobre el uso de equipos de protección personal45, y ser capaces de utilizar tecnologías remotas46.
Una debilidad de este estudio fue que no pudimos medir cuántos fisioterapeutas recibieron la encuesta, y la mayoría de los participantes eran de la Ciudad de México o el área metropolitana. Debido a la falta de información de fisioterapeutas en otros estados de México, la generalización de nuestros hallazgos a todo el país debe hacerse con cautela.
El diseño transversal de nuestro estudio, además, solo nos permite analizar la situación de la práctica del fisioterapeuta mexicano en un período específico, por lo que recomendamos llevar a cabo estudios que permitan conocer la participación del fisioterapeuta mexicano en otras de las fases de la pandemia y su impacto a largo plazo.
