Introducción

Desde el enfoque de la salud basado en los derechos humanos (ESBDH)¹, resulta evidente que una formación médica deficiente y condiciones laborales desfavorables de los recursos humanos para la salud dificultan la protección del derecho a la salud, llegando a representar, inclusive, un factor de violaciones al mismo².

Bajo esta premisa, en México, la Comisión Nacional de Derechos Humanos ha documentado numerosas quejas por errores médicos donde se han visto involucrados estudiantes de medicina de pregrado y posgrado³. En el periodo 2018-2022 suman 42 recomendaciones al sector salud, mismas que han ido en aumento proporcional anual evidente, lo que hace incuestionable reconocer la necesidad de discernir sobre los factores que contribuyen en dicha problemática para contribuir en las mejoras de la educación médica.

El error médico visto así, pone en tensión la misión del médico, en la base de un precepto bioético sustancial que parte desde el hecho de no hacer daño, la búsqueda del máximo beneficio del paciente con un mínimo riesgo⁴, perpetrando diversas definiciones entre tantas otras que lo condena como la “falla de una acción planeada para ser completada según la intención (error de ejecución), el uso de un plan equivocado para alcanzar un objetivo (error de planeamiento), la decisión diagnóstica, terapéutica o de procedimiento que, dado el momento y las circunstancias de la ocurrencia puede ser considerado erróneo por pares calificados y con experiencia”⁵.

Las auditorías para identificar y corregir dichos errores ponen de manifiesto la extensa gama de posibilidades de que sucedan, circunstancias que pueden promover resultados tales como retrasos diagnósticos o estrategias diagnóstico-terapéuticas ineficientes, solo por mencionar algunos⁶. Condiciones que, puestas en el espacio formativo de las especialidades médicas, evidencian una problemática que va de la mano de ciertas inatenciones a su formación, falta de supervisión y evaluación de los criterios de autopercepción de tales hechos⁷.

Conviene resaltar también que, la falta de supervisión durante la instrucción de los médicos en las residencias médicas tiene efectos sustanciales en todos los ámbitos de este proceso formativo que pueden responder a circunstancias como el género, la edad, las características de la especialidad, el tiempo destinado a la actividad hospitalaria o los criterios de idoneidad en la autopercepción de su trayecto académico^8-10. Además, se hace relevante la identificación de aquellos errores médicos que se atribuyen a la falta o insuficientes conocimientos y competencias clínicas, además de las consecuencias que estas vivencias pueden generar en los médicos en formación hacia la especialidad^11,12.

En este punto confluyen diversas consideraciones, primero que el error ha sido un acompañante permanente de la práctica profesional del médico, pero que en los últimos años ha tomado preeminencia por las consideraciones de derechos mutuos en la relación médico paciente, seguridad del paciente, calidad asistencial y valoración ética; el hecho comprensivo de que el médico es un ser falible y cuya conducta potencialmente equivocada en la acción clínica es consecuencia de la decisión de aplicar un criterio incorrecto, equivocación de buena fe; al tiempo que se considere la lex artis médica como una herramienta de autopercepción del error en la base del conocimiento y el reconocimiento individual^13-16.

Sin duda el error médico tiene un impacto negativo en una población vulnerada de sus derechos humanos, lo que, a su vez, atenta contra el derecho a la salud de los pacientes, la familia y el colectivo. Los esfuerzos por magnificar este problema permitieron conocer que al inicio de este siglo XXI, aproximadamente 98,000 pacientes podían estar muriendo cada año, sólo en los Estados Unidos, por cuestiones atribuidas a dichas falencias¹⁷. Cifra basal que actualmente se considera sub dimensionada en extremo, con una incidencia creciente e incremento de la complejidad en su génesis y desarrollo; además de las barreras y falta de información en ciertos ámbitos de acción médica^18,19.

Con este trabajo de análisis, desde el ESBDH, se busca generar evidencias del error médico autopercibido (errores diagnóstico-terapéuticos) de médicos en formación de especialidad médica en el espacio docente asistencial, identificando los potenciales factores de riesgo y protección asociados (atribuibles) a su ocurrencia, por falta de supervisión académica o por falta de competencias clínicas, en estudiantes adscritos a unidades médicas hospitalarias del estado de Veracruz en México, durante el periodo 2019-2020. El conocimiento generado, su difusión y aplicación podrá sumar a la creación de estrategias de acción para la reducción del error médico y con ello elevar la calidad en la acción clínica.

Objetivo

Describir las características de los factores atribuibles a la ocurrencia del error médico (diagnóstico-terapéutico) autopercibido, por falta de supervisión académica o falta de competencias clínicas en médicos en formación de especialidad médica en el espacio docente asistencial, adscritos a unidades hospitalarias del estado de Veracruz, México.

Método

El presente trabajo utilizó la información generada por el Observatorio de Educación Médica y Derechos Humanos (OBEME) de la Universidad Veracruzana, que mediante la aplicación de una encuesta anual desde 2017 monitorea el cumplimiento de los derechos humanos de médicos internos, pasantes en servicio social y residentes de especialidad clínica; para este trabajo la información se circunscribió al lapso temporal 2019-2020 de médicos residentes en formación.

El instrumento basal, parte de la definición del derecho a la educación, el derecho al trabajo digno y el derecho a la seguridad personal propuesta en 1966, por el Pacto internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, (OACNUDH), la cual considera a estos derechos como “un conjunto de condiciones físicas, psíquicas y morales que le permiten al ser humano su existencia, sin sufrir ningún tipo de menoscabo en cualquiera de esas tres dimensiones”²⁰. Cabe mencionar, que dicho instrumento ha sido validado para población mexicana con altos parámetros de validez y confiabilidad²¹.

El instrumento considera tres secciones que incluyen, aspectos relacionados con el derecho a la educación, a la salud y al trabajo, abordando condiciones que se consideran favorecedores o no favorecedoras. En la sección del derecho a la educación se incluyen dos variables descritas del error médico auto percibido (a] “cometí errores diagnósticos o terapéuticos por falta de supervisión académica durante las actividades asistenciales que realicé en la unidad médica”; b] “cometí errores diagnósticos o terapéuticos por falta de competencias clínicas”) los cuales fueron considerados como criterios para integrar una tasa de error médico (TEM), construida como una proporción.

Se desarrolló un estudio epidemiológico de prevalencia analítico que tomó como criterio de comparación la diferencia en la posibilidad de exposición ante condiciones de potencial riesgo o protección, para evaluar el error clínico autopercibido. En la primera fase se describieron las características generales de la población participante al momento de la medición, edad en años cumplidos, sexo, condición de convivencia con una pareja, año de residencia concluido, orientación de la especialidad quirúrgica o médica, la institución receptora para el desarrollo de estudios de acuerdo con la seguridad social y el tiempo en horas a la semana dedicados a la instrucción hospitalaria.

Después del primer análisis se establecieron las características que pudieran suponer una condición de riesgo de acuerdo a las observaciones realizadas por el OBEME en sus reportes anuales²² y las evidencias observadas en diferentes esferas de la literatura internacional relacionada a la atención a la salud^23-25, mujer, tener menos de 30 años al momento de la entrevista, no tener convivencia actual con pareja, la responsabilidad en la atención de hijos, la orientación de la especialidad (quirúrgica), desarrollar los estudios de especialidad en una unidad médica para población abierta (sin seguridad social), dedicar más de 80 horas a la semana en la institución receptora y cursar el primer año de residencia.

Se calcularon medidas de tendencia central, frecuencia y dispersión para la descripción de las características analizadas, se construyo la medida de frecuencia denominada Tasa de Error Médico (TEM) que incluyó las dos condiciones de error autopercibido (por falta de supervisión y por falta de competencia académica), con una expresión a base 100, donde un valor cercano a 100% evidenció la mayor frecuencia de error médico autopercibido y de manera inversa la reducción hacia el valor cero la menor autopercepción de error médico cometido. Como medida de asociación que permitiera reconocer la diferencia de exposición se estimó la Odds Ratio (OR) con intervalos de confianza con 95% de confiabilidad, un valor de p menor a 0.5 fue considerado estadísticamente significativo. Para el análisis se empleó el programa estadístico SPSS versión 22.

El proyecto no recibió financiamiento externo, fue evaluado y aprobado por un comité de investigación y ética en investigación del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana (Veracruz, México). Se cumplieron criterios éticos para su ejecución en cuanto a la confidencialidad y uso de los resultados, con motivos estrictamente científicos y se consideró no haber conflicto de intereses.

Resultados

Se obtuvo información de 764 médicos que se encontraban inscritos en las instituciones de salud del estado de Veracruz y que habían concluido un grado anual de estudios de especialidad, 422 eran hombres (55.2%), la edad promedio de 30.2 años (± 3.2; R 25 años, mn25-mx49) sin diferencias entre sexo (p>0.05). Por edad, la mayor frecuencia 51.8% se concentró en quienes eran mayores de 30 años y en el estrato de 31 a 34 años se agrupó el 42.9% de los médicos entrevistados. La edad estratificada mostró un diferencial con gradiente descendente en la tasa de error médico (TEM) conforme ésta se incrementaba.

El 21.6% de los entrevistados mencionaron estar casados o en convivencia con pareja, condición que fue menor en las mujeres (17.3%) y en esa categoría, tener pareja se correspondió con una TEM menor (70.3/100 versus 81.1/100; p<0.01). La TEM no mostró diferencias significativas según año de especialidad concluido, aunque fue superior en los años par (81.2% y 82.2%) y casi a la mitad del valor global (40.0%) cuando se trataba del año de estudios de subespecialidad; condición significativa (p<0.01) y más elevada cuando la orientación era quirúrgica (86.5/100), o si la institución sede correspondía a aquella dedicada a la población abierta o sin seguridad social (90.4/100; p<0.01).

Un porcentaje mínimo de estos residentes mencionaron realizar jornadas por semana de 40 horas o menos (1.2%) donde se expresó la TEM más elevada (88.9/100), no obstante, a partir del estrato de 41 a 60 y hasta el de más de 100 horas a la semana, donde se concentró la mayor cantidad de médicos, hubo incremento en el error conforme aumentó el rango de horas por semana destinados a la residencia, pasando de 62.3/100 hasta 82.3/100 en quienes mencionaron dedicar más de cien horas a la semana (p<0.01), frecuencia que además fue superior en las mujeres. (Tabla 1)

La TEM por sexo es superior en los hombres (79.1% vs 78.4%; p>0.05); cuando se analizaron los componentes individuales que integran este indicador por sexo se observaron contrastes, la TEM por falta de supervisión (TEM-FS) fue superior en las mujeres (73.4% vs 71.6%), de manera opuesta la TEM por falta de competencia clínica (TEM-FCC) fue superior en los hombres (70.1% vs 67.3%).

El resto de los componentes referidos al error médico fueron homogéneos de acuerdo con el resultado de la TEM, pero es relevante mencionar la reducción comparativa de ambos subcomponentes cuando se trató de quienes se encontraban realizando sus estudios en unidades de seguridad social, 68.5% para la TEM-FS y 64.9% en la TEM-FCC y en quiénes se encontraban en el estrato de 80 horas de actividad hospitalaria o menos, 66.2% y 57.7% respectivamente. (Tabla 2)

Cuando los médicos residentes tenían como unidad hospitalaria de adscripción y entrenamiento, aquellas para población abierta o no derechohabiente a la seguridad social, la exposición diferenciada mostró la mayor probabilidad de error médico autopercibido en tres veces en relación con aquellas unidades hospitalarias de instituciones de seguridad social (OR 3.09 IC95% 1.81-5.27 pval < 0.01), hasta en 2.6 veces si la especialidad en desarrollo era de orientación quirúrgica (OR 2.56 IC95% 1.77-3.70 pval < 0.01) y en 2.4 veces cuando el médico era menor de 30 años (OR 2.42 IC95% 1.68-3.50 pval < 0.01), de la misma forma con riesgo incrementado y significativo para el error médico, se observó en aquellos médicos residentes cuya actividad a la semana era mayor a 80 horas y para quienes se manifestaron solteros o no estar en convivencia con pareja. (Tabla 3)

En la dimensión de factores favorecedores y no favorecedores para el derecho a la educación sobre haber recibido tratos discriminatorios de género, apariencia o cualquier otra característica (2A) se presentó como una condición que incrementó el riesgo de error en más de tres veces (OR 3.77 IC95% 2.56-5.53 pval <0.01); ciertas condiciones potencialmente favorecedoras redujeron el riesgo, tales como un clima de cordialidad y respeto hasta 69% (OR 0.31 IC95% 0.21-0.45 pval <0.01), el horario de trabajo que permitía desarrollar actividades de esparcimiento 48% (OR 0.52 IC95 0.29-0.95 pval <0.05) así como todas aquellas acciones que se expresan de beneficio académico, docente o tutorial. (Figura 1)

1A. Sentí un ambiente de cordialidad y respeto dentro de la unidad médica en la que me encontraba.

2A. Recibí tratos discriminatorios por mi género, apariencia o cualquier otra característica personal.

3A. En la unidad médica en la que estuve como médico en formación se priorizó el proceso de enseñanza-aprendizaje sobre la demanda de atención médica.

4A. Recibí apoyo para asistir a actividades académicas correspondientes al plan de estudios.

5A. Mis profesores en la unidad médica atendieron (de manera presencial o a distancia) eficazmente las dudas que tuve durante los procesos de atención médica en los que participé.

6A. La asistencia que me brindaron mis profesores de la unidad médica fue siempre con respeto y paciencia, dirigiéndose de manera adecuada.

7A. Tuve apoyo por parte de maestros y autoridades académicas para la realización de trabaos académicos y trámites académicoadministrativos.

8A. El horario que cubría me permitía desarrollara actividades de esparcimiento.

9A. Tuve oportunidad de ejecutar procedimientos médico-quirúrgicos en simuladores.

10A. Mis profesores de la unidad médica tuvieron las condiciones laborales adecuadas para cumplir con su función educativa.

12A. La Facultad de Medicina me permitió intercambiar experiencias y conocimientos con estudiantes o profesionistas de la medicina extranjeros mediante foros o actividades que realizaron.

14A. Mis profesores o tutores de la Facultad de Medicina estuvieron pendientes de mi desarrollo en la unidad médica.

15A. Las calificaciones que obtuve en el curso que acaba de concluir (internado, servicio social, residencia) se determinaron únicamente en fusión de los objetivos educativos alcanzados.

Figura 1 Riesgo para el error médico y su asociación con factores favorecedores y no favorecedores para el derecho a la educación durante la residencia médica. Unidades Hospitalarias del estado de Veracruz, México, 2020. 

Los factores favorecedores y no favorecedores del derecho al trabajo en las residencias médicas mostraron un incremento de riesgo al error médico hasta en siete veces cuando se refirió que durante el último año hubieran tomado decisiones diagnósticas o terapéuticas sin la asesoría de los profesores, médicos adscritos, jefes de servicio o responsables médicos de la institución (OR 7.02 IC95% 4.39-11.22 p val 0.01), en más de cinco veces cuando la duración de las jornadas en la unidad médica u hospital interferían con la vida social y familiar (OR 5.39 IC95% 1.69-17.22 p val 0.01).

Cuando las condiciones para el desarrollo de la actividad asistencial, el clima de trabajo, el apoyo institucional durante su estancia en la unidad hospitalaria o si existía retroalimentación sobre las tareas realizadas, la reducción del riesgo se vio disminuido hasta un estimado de protección; al respecto se mencionan expresiones tales como, “las tareas asistenciales que recibía en la unidad médica fueron acordes con la formación técnico-profesional que correspondía al nivel educativo” cercano al 80% (OR 0.21 IC95% 0.14-0.30 p val 0.01), o “recibí supervisión durante las actividades asistenciales por parte del personal de la unidad médica” en el mismo nivel de reducción (OR 0.21 IC95% 0.14-0.31 p val 0.01). (Figura 2)

1B. La asignación de tareas que recibí fue adecuada y justa.

2B. Las tareas asistenciales que recibí en la unidad médica estuvieron acordes con la formación técnico-profesional que corresponde a mi nivel educativo.

3B. La unidad médica en la que estuve me facilitó el material necesario para desempeñar mi trabajo de manera digna.

4B. Considera que las horas comprendidas en mi jornada académico-laboral fueron adecuadas con mis responsabilidades.

5B. Pude parar de trabajar para atender necesidades, como descansar o tomar alientos, durante las jornadas de trabajo.

6B. La duración de las jornadas en la unidad médica u hospital interfirió en mi vida social y familiar.

7B. Recibí supervisión durante mis actividades asistenciales por parte del personal de la unidad médica.

8B. Durante el último año, tomé decisiones diagnósticas o terapéuticas sin la asesoría de profesores, médicos adscritos, jefes de servicio o responsables médicos de la institución.

9B. Recibí retroalimentación adecuada a las tareas que realicé.

10B. Tuve motivación, comunicación y apoyo de mi jefe inmediato.

11B. Recibí remuneración justa por mi trabajo.

Figura 2 Riesgo para el Error Médico y su asociación con factores favorecedores y no favorecedores para el derecho al trabajo durante la residencia médica. Unidades Hospitalarias del estado de Veracruz, México, 2020. 

Respecto al derecho a la salud, el antecedente de haber tenido ansiedad o temor de recibir castigo o ser dado de baja (OR 3.41 IC95% 2.37-5.19 p val 0.01), el haber sufrido acoso sexual o de otro tipo por parte de los superiores o compañeros (OR 3.26 IC95% 2.05-5.19 p val 0.01), la percepción del hecho que, durante la jornada académico-laboral se puso en riesgo su salud (OR 2.66 IC95% 1.84-3.83 p val 0.01), además de las condiciones de inseguridad pública del entorno, incrementaron las probabilidades de error médico; por otro lado, la percepción de que hubo medidas de seguridad pública efectivas, el haber recibido apoyo o beneficios de una organización interesada en mejorar las condiciones de los médicos en formación en la unidad de salud manifestaron una reducción significativa del riesgo tal como factores protectores ante el mismo (Figura 3).

1C. Durante el último año de mis estudios de medicina (internado, servicio social o residencia) sufrí acoso sexual o de otro tipo por parte de mis superiores o de mis compañeros.

2C. Durante la jornada académico-laboral se puso en riesgo mi salud.

3C. Durante mi estancia en la unidad de salud durante el último año sentí ansiedad o temor de recibir castigo o ser dado de baja.

4C. Durante el año que termina las condiciones de seguridad pública del entorno donde realicé mi internado, servicio social o residencia fueron una amenaza a mi seguridad personal.

5C. Tuve medidas de seguridad públicas efectivas para resguardar mi seguridad personal durante la realización de mi internado, servicio social o año de residencia que termina

6C. Recibí apoyo o beneficios de una organización (estudiantil, sindical, gremial o de cualquier otra índole) interesada en mejorar las condiciones de los médicos

7C. Sufrí algún daño o inconveniente a consecuencia de la falta de seguridad pública durante la realización de mi internado, servicio social o último año de residencia.

Figura 3 Riesgo para el error médico y su asociación con factores favorecedores y no favorecedores para el derecho a la salud durante la residencia médica. Unidades Hospitalarias del estado de Veracruz, México, 2020. 

Discusión

Si bien el estudio del error médico durante la residencia formativa de una especialidad médica en el espacio docente asistencial ha sido estudiado en la consideración de muy diversas circunstancias individuales, son pocas las aproximaciones integrales y más aún, realizadas en el ámbito latinoamericano o en el espacio local^26-31, adicionalmente el presente trabajo es el primero que lo hace desde el enfoque de la salud basado en derechos humanos^1,2. Y con una perspectiva de autopercepción del error médico^16,32.

La validez externa de los resultados del trabajo sin duda no permite generalizar hacia el universo de médicos residentes del país. Sin embargo, no pierden relevancia nacional, dado que los derechos humanos son universales y basta con un médico residente al que se le violen sus derechos para reconocer las áreas de oportunidad para garantizar su cumplimiento^33,34, pero también por la consideración de ser una primera aproximación con el mencionado perfil de desarrollo epistémico, incluyendo la categoría analítica de error médico autopercibido.

Los resultados apuntan a que las inobservancias de los derechos a la educación, al trabajo y al trato digno de los médicos residentes facilitan la comisión de errores médicos y violaciones al derecho a la salud. Lo que refleja de manera evidente la indivisibilidad e interrelación de los derechos humanos³⁵.

Se observa que una de las causas de errores médicos autopercibidos por los residentes es la falta de supervisión de las actividades clínicas que realizan, algunas evidencias regionales apoyan estas consideraciones particularmente, aquellas que se refieren al diagnóstico diferencial u ordenes diagnósticas, procedimientos clínicos, ordenes médicas y la atención de urgencias³⁶.

La supervisión de los médicos residentes es un elemento del derecho a la educación y al trabajo³⁷ vinculados con la formación y reconocimiento de los responsables de la supervisión. En este sentido, los resultados del trabajo coinciden con otros estudios que apuntan hacia la falta de un cuerpo docente capacitado y debidamente remunerado que garantice la supervisión de los residentes³⁸.

En relación con el derecho al trabajo, los resultados también convergen con otros en cuanto a que un incremento en el número de horas semanales trabajadas, además de violentar el derecho al trabajo digno, contribuye a una mayor comisión de errores médicos y en consecuentes violaciones al derecho a la salud, siendo una razón de agotamiento cognitivo, emocional y físico; condiciones que se integran frecuentemente con la falta de supervisión y remuneración precaria^39-41.

Con respecto al trato digno, hay que resaltar que los resultados del presente trabajo confirman lo reportado sobre la existencia generalizada del maltrato a los médicos residentes y el ambiente educacional y se aporta evidencia cuantitativa de la relación entre error clínico y el trato discriminatorio a los residentes por su sexo o apariencia^42-44.

Los resultados obtenidos también confirman lo reportado previamente²¹ respecto a la marcada diferencia en cuanto al respeto a los derechos humanos de médicos residentes según la institución de salud en la que estén. En general, el respeto es mayor en las instituciones de seguridad social que en las que atienden a la población abierta. Los resultados obtenidos señalan, además, que el error médico es menor entre mayor sea la garantía a los derechos de los residentes¹⁵.

Este trabajo constituye una aproximación innovadora desde la lógica de acercarse al objeto de estudio desde un ESBDH, en una perspectiva paradigmática del error médico autopercibido, lo cual da sin duda, por una parte, un posibilidad de error en tanto el marco de calidad individual de los médicos en formación es potencialmente diverso y heterogéneo, pero por otra, se soporta sobre una categoría individual de sustento ético fundamental, aceptar el haber fallado, por una razón propia basada en la aptitud clínica o una función externa de competencia del espacio docente asistencia, la supervisión^45,46.

Por un lado, se considera con una validez interna fortalecida ya que echa mano de una experiencia académica y de investigación probada por el OBEME²² y el empleo de un instrumento de medición ampliamente probado y validado; pero por el otro, carece de fortaleza en la validez externa por su condición restringida al ámbito de un estado de México, no obstante que el origen de los médicos puede provenir de diversas latitudes. No obstante, debemos considerarlo un primer ejercicio exploratorio que deberá crecer en cuanto a una metodología longitudinal y los resultados invitan a la búsqueda de un paradigma cualitativo que profundice en el discurso.

Conclusiones

Enfrentar el error médico durante la educación médica para garantizar el derecho a la salud y la seguridad del paciente y la propia salud mental de los residentes⁴⁷ es una necesidad urgente, cuya responsabilidad debe recaer tanto en el Sistema de Salud como en las entidades educativas, las facultades de medicina que, constitucionalmente y en última instancia, son las garantes del derecho a la educación, justo sitio de interacción (docente asistencial) donde se ubica el nuevo y creciente reto de atención^48,49.

El enfoque de la salud basado en derechos humanos puede ser aplicado para disminuir el error médico cometido por médicos residentes, ya que es fundamental respetar sus derechos a la educación, al trabajo y a una vida digna y libre de violencia. Su análisis e intervención sugiere también la necesidad de incorporar la perspectiva de género, puesto que el error médico no se presenta en igual magnitud para hombres y mujeres residentes⁵⁰.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL

AGRADECIMIENTOS

Ninguno.

PRESENTACIONES PREVIAS

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.