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INTRODUCCIÓN
En la formación de médicos especialistas en México, intervienen infinidad de variables, la realidad educativa per se, es compleja, en ella participan varias perspectivas curriculares. Ante las necesidades de salud, diversas y cambiantes, es menester considerar un perfil que permita formar un especialista competente y capaz de actuar en escenarios versátiles e inéditos 1. Desafortunadamente la educación tradicional continúa muy arraigada en la práctica educativa 2-4, lo cual en cierta medida ha contribuido en la afectación del desarrollo de la aptitud clínica que habría de esperarse para atender las demandas de salud. En la educación tradicional, en lugar de alentar a los alumnos a buscar soluciones y resolver problemas, se les pide que a través de ejemplos aprendan respuestas ya conocidas, en vez de desarrollar su capacidad de observación, análisis y pensamiento crítico 1,5.
Es necesario que se incorporen modelos educativos que vinculen teoría y práctica 6-8 que se centren en un aprendizaje situado dentro de un contexto laboral asistencial -práctica real-, con el propósito de que los residentes desarrollen la aptitud clínica y actitudes que les permitan ser resolutivos ante los problemas de salud 9,10.
Debe reconocerse el papel del sujeto en la elaboración de su conocimiento, la importancia del contexto en lo que se denomina el aprendizaje situado, y la necesidad de graduar el proceso de aprendizaje según las potencias cognoscitivas del educando de acuerdo con la complejidad intrínseca de la construcción del conocimiento 10,11.
El aprendizaje situado, también puede ser visto desde las comunidades de práctica. En estos escenarios el aprendizaje ocurre a través de la “participación periférica legítima” de los participantes; los aprendices aprenden mayormente en su relación con otros aprendices y expertos. El aprendizaje como participación tiene lugar mediante el compromiso. Los individuos experimentan un desarrollo de la identidad en la medida en que participan en comunidades de práctica 12-14.
En relación con las perspectivas educativas que han incorporado el concepto de aprendizaje situado y que tratan de vincular la teoría y práctica para el desarrollo de la aptitud clínica, como es el caso de la formación basada en competencias, se encontraron reportes empíricos en el medio internacional con resultados favorables 15-18. En México, se han realizado algunos estudios bajo otros diseños -distintos al del presente trabajo- en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Estos trabajos se han enfocado a pregrado, posgrado y educación continua; sus evidencias han mostrado niveles bajo y medio en el desarrollo de la aptitud clínica 19-23. En estas indagaciones y en el trabajo en cuestión, se han aplicado instrumentos de medición construidos desde la perspectiva de la educación participativa, y por ello son coherentes y representativos de ésta. Desde esta óptica, para la construcción de instrumentos la teoría es sustantiva y con ello se establece una diferencia de fondo con otras perspectivas, donde la elaboración de instrumentos se restringe a lo técnico. Además, este tipo de instrumentos trata de recuperar el concepto de aprendizaje situado a través de considerar situaciones clínicas de la práctica cotidiana, en la que los residentes aprenderán a tomar decisiones apropiadas y pertinentes, con propósitos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y limitación del daño 24,25.
La problematización es otro concepto clave en la construcción de estos instrumentos, que permite comprender la naturaleza teórica y los propósitos de ellos 26-30. Bajo este concepto, se recrean las situaciones clínicas en el instrumento y con ello se propicia en el residente el desarrollo de una actitud de cuestionamiento, reconocimiento de sus limitaciones -autocrítica de su experiencia- y confrontación con otros puntos de vista, lo cual lo coloca en situaciones de conocimiento.
En estos instrumentos se plantean casos clínicos reales y cuestionamientos (ítems) construidos con la técnica multi-ítem totalmente diferentes a los ítems de selección múltiple (de 5 o 4 opciones, en los cuales hay una sola respuesta correcta). Se problematiza a los alumnos, quienes para resolverlos tienen que apelar a la reflexión crítica de su experiencia clínica antecedente 26-30.
El concepto de problematización tiene fundamentos: filosófico 27, sistémico 28,29, social y pedagógico 30,31.
OBJETIVO
Esta indagación parte de que en nuestros escenarios formadores de médicos familiares, a pesar de los adelantos en los modelos educativos y tecnología educativa, todavía continúan arraigadas las prácticas educativas tradicionales, en detrimento del desarrollo de la aptitud clínica, por lo cual se formula la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el grado de desarrollo de la aptitud clínica en tres instituciones de salud?. Esta línea de investigación bajo el diseño multicéntrico de este trabajo, no se ha abordado en las residencias de medicina familiar del IMSS, ni en otras instituciones del país. Por consiguiente, el objetivo de esta indagación es determinar el grado de desarrollo de la aptitud clínica en médicos residentes de medicina familiar de cuatro sedes académicas. Este estudio proveerá conocimientos que permitirán planear y emprender investigaciones en las cuales se ensayen estrategias educativas que propicien el desarrollo de esta aptitud.
MÉTODO
El diseño de este estudio fue prospectivo, transversal, observacional y multicéntrico 32,33, de todos los médicos residentes de primer (R1), segundo (R2) y tercer año (R3) que se inscribieron al ciclo académico 2019-2020 del curso de especialización en medicina familiar de cuatro sedes académicas del Sector Salud: Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y Secretaría de Salud, en total 133 médicos (Tabla 1).
Tabla 1 Universo de estudio
| Sedes académicas | R1† (n) | R2† (n) | R3† (n) |
| Unidad de Medicina Familiar #20, IMSS (UMF20)* | 23 | 23 | 18 |
| Hospital General de Zona con Medicina Familiar #1 (HGZMF1), Pachuca, Hidalgo. | 16 | 18 | 13 |
| Clínicas de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” e “Ignacio Chávez” (CMF ISSSTE)* ‡ | 4 | 3 | 5 |
| Centro de Salud “José Castro Villagrana”, Secretaría de Salud (CSSS)* | 3 | 3 | 4 |
* Ciudad de Mexico.
†Médicos residentes de primer año (R1); Segundo (R2); tercer año (R3).
‡Las dos clínicas del ISSSTE, dado su tamaño muestral pequeño, se consideraron como una sola.
La selección de las sedes fue con base en su contribución académica a la formación de médicos familiares.
Por su pequeño tamaño, Las dos sedes del ISSSTE fueron consideradas como una sola.
Definición operacional de la variable de estudio
La aptitud clínica del médico residente de medicina familiar se desarrolla en la medida en que se ejerce un juicio crítico, al reconocer en los casos clínicos reales que enfrenta las particularidades de cada situación clínica, así como al identificar alternativas con fines de diagnóstico, tratamiento o prevención, y diferenciar las que resultan apropiadas, útiles, oportunas o beneficiosas, de aquellas inapropiadas, inútiles, extemporáneas, inconvenientes o perjudiciales.
Indicadores de aptitud clínica
-
1. Reconocimiento de factores de riesgo de enfermedad
Capacidad para identificar en los antecedentes, interrogatorio, exploración física o exámenes de laboratorio o gabinete, las condiciones que predisponen y/o favorecen o hacen más probable la presentación de cierta enfermedad.
-
2. Reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades
Capacidad para advertir la presencia de un dato clínico, de laboratorio o gabinete que es importante para integrar el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.
-
3. Integración diagnóstica de la enfermedad
Facultad para reconocer una entidad nosológica en los elementos de un caso clínico y proponerla como diagnóstico.
-
4. Uso adecuado de recursos paraclínicos
Capacidad para discriminar en los procedimientos de diagnóstico los beneficios (sensibilidad, especificidad, valor predictivo y exactitud) de los perjuicios (efectos secundarios, riesgos o molestias innecesarias) en la situación clínica en cuestión.
-
5. Uso apropiado de recursos terapéuticos
Capacidad para decidir el empleo de los procedimientos terapéuticos que son los que ofrecen mayor beneficio al paciente y presentan mínimos efectos adversos o indeseables.
-
6. Reconocimiento de indicios de gravedad o mal pronóstico
Aptitud para reconocer aquellos síntomas, signos clínicos o hallazgos en los estudios paraclínicos que significan un riesgo de agravamiento.
-
7. Reconocimiento de decisiones iatropatogénicas por omisión
Capacidad para identificar las acciones que se omitieron en la indicación de los recursos para el diagnóstico o tratamiento que de haberse realizado pudieran representar un beneficio para el paciente.
-
8. Reconocimiento de decisiones iatropatogénicas por comisión
Capacidad para identificar las acciones respecto al uso de recursos para el diagnóstico o tratamiento que por haberse realizado contribuyen a deteriorar aún más las condiciones del paciente.
Para los fines de este trabajo, la aptitud clínica se expresó en cada uno de los indicadores a través de la puntuación obtenida en la parte correspondiente del instrumento de medición (Anexo) y, se midió en escala ordinal. La máxima calificación teórica fue de 182.
Instrumento de medida de la aptitud clínica. Construcción y validación
Se seleccionaron y examinaron cuatro casos clínicos acerca de la morbilidad más frecuente en medicina familiar. A los casos clínicos se les elaboraron enunciados (precedidos de un encabezado) dirigidos a evaluar el desarrollo de ocho indicadores. El instrumento en su versión inicial se construyó con 230 reactivos o ítems mediante la técnica multi-ítem, con opciones de respuesta falso- verdadero. La validación conceptual y de contenido se efectuó mediante tres rondas de revisión de cinco jueces expertos 34,35.
Para la validación conceptual se solicitó a los jueces que examinaran la correspondencia entre los conceptos de aptitud clínica e indicadores y las preguntas.
Para la validación de contenido se les solicitó que:
Valoraran claridad, comprensión, pertinencia y suficiencia de los casos clínicos, así como el número y contenido de los reactivos para medir cada uno de los indicadores de aptitud clínica.
Formularan sus observaciones y propuesta de respuesta correcta para cada reactivo.
El criterio que se siguió para conservar un reactivo o ítem fue, que no existieran observaciones sustantivas de fondo y que exista un acuerdo entre los jueces de 4/5 o de 5/5 en la propuesta de respuesta correcta.
Las observaciones y las propuestas de respuestas correctas de los cinco expertos fueron concentradas en una hoja de trabajo (lista de verificación) con el fin de ser revisadas.
Se suprimieron 48 reactivos por falta de claridad y de acuerdo. La versión final del instrumento quedó constituida por 182 reactivos (Anexo).
Los enunciados se balancearon en la respuesta correcta: 50% falsos y 50% verdaderos. La calificación se obtuvo con la suma de las respuestas correctas.
Con el fin de calibrar y efectuar ajustes al instrumento de medida, este se aplicó a 20 médicos residentes de medicina familiar, adscritos a una sede diferente a las estudiadas, pero semejante en condiciones académicas, y se estimó la confiabilidad del instrumento (Coeficiente de Kuder-Richardson = 0.92) 35.
El instrumento de medición se aplicó en un aula ex profeso mediante un compilador electrónico, calibrado para calificación automática. Para su resolución se consideraron dos horas con 30 minutos de receso. La revisión y compilación de las calificaciones fue con técnica cegada por una persona ajena a este estudio, quien desconocía el propósito de la investigación e identidad de los grupos.
Análisis estadístico
Por el tipo de distribución de los datos de la aptitud clínica, nivel de medición ordinal y tamaño de los grupos de estudio, se aplicaron pruebas de estadística no paramétrica (c2, Kruskal-Wallis) 36. El procesamiento de los datos se efectuó con el paquete SPSS versión 25.0. Se estableció un nivel de significancia de 0.05 como máximo requerido para considerar significativos los resultados.
Consideraciones éticas
Este estudio no infringe ningún principio ético de la investigación educativa. Para participar, los residentes firmaron una carta de consentimiento informado. Los datos obtenidos fueron tratados con confidencialidad y para fines exclusivos de esta indagación 37.
Este Proyecto FM/DI/086/2019 fue aprobado el 01 de octubre de 2019 por los Comités de Investigación y Ética en Investigación de la División de Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
RESULTADOS
De las cuatro sedes académicas, las calificaciones globales más altas en los indicadores de aptitud clínica fueron alcanzadas por los R1 de la UMF 20, R2 y R3 del HGZ MF1 (Tablas 2 y 3).
Tabla 2 Calificaciones global* y por indicador* de aptitud clínica en médicos residentes de Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar 20, Ciudad de México (UMF 20, IMSS)
| Grupos de
Residentes n=64 |
Indicadores | |||||||||
| Reconocimiento
de factores de riesgo de enfermedad 35 ítems* |
Reconocimiento
de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades 46 ítems* |
Integración
diagnóstica de la enfermedad 17 ítems* |
Uso adecuado
de recursos paraclínicos 20 ítems* |
Uso apropiado
de recursos terapéuticos 15 ítems* |
Reconocimiento
de indicios de gravedad o mal pronóstico 11 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por omisión 25 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por comisión 13 ítems* |
|||
| Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | p** | Global* | |
| Primer año
(R 1) n=23 |
26 (22 y 30) |
38 (34 y 39) |
13 (8 y 16) |
15 (13 y 17) |
10 (6 y 13) |
9 (6 y 10) |
19 (15 y 21) |
7 (4 y 9) |
.10 | 135 (124 y 141) |
| Segundo año (R 2) n=23 |
25 (22 y 28) |
36 (29 y 39) |
12 (8 y 16) |
15 (12 y 17) |
10 (7 y 12) |
8 (6 y 9) |
19 (15 y 21) |
7 (2 y 9) |
.05 | 131 (116 y 142) |
| Tercer año (R 3) n=18 |
24 (19 y 28) |
36 (31 y 40) |
12.5 (9 y 14) |
15 (13 y 17) |
9 (5 y 12) |
8 (6 y 10) |
19 (16 y 21) |
7 (5 y 8) |
.05 | 130 (117 y 138) |
| ρ*** | .058 | .653 | .701 | ,716 | .065 | .392 | .955 | .799 | .014 | |
Calificación global teórica máxima: 182.
*Expresadas en medianas y rangos, entre paréntesis.
**Prueba Chi Cuadrada (c2) de una muestra.
***Prueba Kruskal-Wallis.
Tabla 3 Calificaciones global* y por indicador* de aptitud clínica en médicos residentes de Medicina Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Ciudad de Pachuca, Hidalgo. (HGZ MF 1, IMSS)
| Grupos de
Residentes n=47 |
Indicadores | |||||||||
| Reconocimiento
de factores de riesgo de enfermedad 35 ítems* |
Reconocimiento
de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades 46 ítems* |
Integración
diagnóstica de la enfermedad 17 ítems* |
Uso adecuado
de recursos paraclínicos 20 ítems* |
Uso apropiado
de recursos terapéuticos 15 ítems* |
Reconocimiento
de indicios de gravedad o mal pronóstico 11 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por omisión 25 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por comisión 13 ítems* |
|||
| Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | p** | Global* | |
| Primer año (R 1) n=16 |
27 (21 y 29) |
36.5 (31 y 41) |
12 (8 y 15) |
15 (13 y 17) |
9 (5 y 13) |
9 (6 y 10) |
18.5 (15 y 20) |
6 (5 y 9) |
.05 | 134 (119 y 145) |
| Segundo año (R 2) n=18 |
25 (23 y 30) |
37 (32 y 42) |
13 (9 y 15) |
16 (13 y18) |
10 (8 y 11) |
9 (7 y 10) |
19 (17 y 21) |
7 (4 y 9) |
.10 | 135.5 (125 y 147) |
| Tercer año (R 3) n=13 |
24 (22 y 30) |
36 (33 y 41) |
13 (10 y 15) |
15 (14 y 18) |
10 (7 y 12) |
9 (5 y 10) |
19 (18 y 22) |
6 (5 y 8) |
.05 | 135 (126 y 140) |
| ρ*** | .108 | .393 | .603 | ..556 | .379 | .858 | .274 | .537 | .530 | |
Calificación global teórica máxima: 182.
*Expresadas en medianas y rangos, entre paréntesis.
**Prueba Chi Cuadrada (c2) de una muestra.
***Prueba Kruskal-Wallis.
A su vez, en cada sede académica (Tablas 2-5) se estimaron diferencias entre los ocho indicadores por año de residencia. Del grupo de R1, se observaron diferencias estadísticas significativas en el HGZMF1, CMFISSSTE y CSSS. En los R2, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en tres sedes, excepto el HGZMF1. En los R3, se observaron diferencias estadísticas significativas en las cuatro sedes.
Tabla 4 Calificaciones global* y por indicador* de aptitud clínica en médicos residentes de Medicina Familiar. Clínicas de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” “Ignacio Chávez”, ISSSTE, Ciudad de México (CMF ISSSTE)
| Grupos de
Residentes n=12 |
Indicadores | |||||||||
| Reconocimiento
de factores de riesgo de enfermedad 35 ítems* |
Reconocimiento
de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades 46 ítems* |
Integración
diagnóstica de la enfermedad 17 ítems* |
Uso adecuado
de recursos paraclínicos 20 ítems* |
Uso apropiado
de recursos terapéuticos 15 ítems* |
Reconocimiento
de indicios de gravedad o mal pronóstico 11 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por omisión 25 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por comisión 13 ítems* |
|||
| Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | p** | Global* | |
| Primer año (R 1) n=4 |
23 (22 y 29) |
33 (27 y 36) |
11 (9 y 12) |
15 (15 y 16) |
10 (9 y 10) |
8.5 (6 y 9) |
19 (16 y 20) |
6.5 (4 y 9) |
.02 | 125.5 (118 y 132) |
| Segundo año (R 2) n=3 |
26 (24 y 27) |
34 (32 y 42) |
14 (11 y 15) |
14 (13 y 14) |
9 (6 y 12) |
8 (7 y 9) |
19 (17 y 19) |
7 (5 y 9) |
.05 | 129 (124 y 140) |
| Tercer año (R 3) n=5 |
26 (23 y 28) |
34 (33 y 37) |
11 (11 y 14) |
14 (13 y 16) |
9 (6 y 12) |
8 (8 y 10) |
19 (18 y 21) |
6 (5 y 7) |
.01 | 131 (124 y 138) |
| ρ*** | .529 | .688 | .235 | .089 | .558 | .758 | .528 | .822 | .441 | |
Calificación global teórica máxima: 182.
*Expresadas en medianas y rangos, entre paréntesis.
**Prueba Chi Cuadrada (c2) de una muestra.
***Prueba Kruskal-Wallis.
Tabla 5 Calificaciones global* y por indicador* de aptitud clínica en médicos residentes de Medicina Familiar. Centro de Salud Secretaría de Salud “José Castro Villagrana”, Ciudad de México (CS SS )
| Grupos de
Residentes n=10 |
Indicadores | |||||||||
| Reconocimiento
de factores de riesgo de enfermedad 35 ítems* |
Reconocimiento
de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades 46 ítems* |
Integración
diagnóstica de la enfermedad 17 ítems* |
Uso adecuado
de recursos paraclínicos 20 ítems* |
Uso apropiado
de recursos terapéuticos 15 ítems* |
Reconocimiento
de indicios de gravedad o mal pronóstico 11 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por omisión 25 ítems* |
Reconocimiento
de decisiones iatropatogénicas por comisión 13 ítems* |
|||
| Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | Medición | p** | Global* | |
| Primer año (R 1) n=3 |
23 (21 y 25) |
36 (33 y 39) |
12 (10 y 13) |
12 (11 y 15) |
12 (10 y 12) |
8 (6 y 8) |
18 (17 y 20) |
7 (5 y 9) |
.01 | 124 (124 y 134) |
| Segundo año (R 2) n=3 |
24 (19 y 26) |
36 (25 y 36) |
9 (8 y 15) |
13 (11 y 15) |
10 (8 y 10) |
8 (8 y 9) |
18 (16 y 18) |
6 (3 y 6) |
.001 | 126 (98 y 133) |
| Tercer año (R 3) n=4 |
24 (24 y 28) |
35 (31 y 37) |
10.5 (10 y 12) |
14.5 (14 y 15) |
10 (8 y 11) |
7.5 (6 y 9) |
20 (19 y 21) |
7 (5 y 8) |
.02 | 130 (119 y 136) |
| ρ*** | .577 | .667 | .587 | .410 | .165 | .460 | .072 | .436 | .785 | |
Calificación global teórica máxima: 182.
*Expresadas en medianas y rangos, entre paréntesis.
**Prueba Chi Cuadrada (c2) de una muestra.
***Prueba Kruskal-Wallis.
Es de hacer notar que del grupo de R1 de las cuatro sedes, los de la UMF20 alcanzaron los más altos puntajes en 3/8 indicadores (reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, integración diagnóstica y reconocimiento de indicios de gravedad). Del grupo de R2, los del HGZMF1 lograron las más altas puntuaciones en 2/8 indicadores (reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos y uso adecuado de recursos paraclínicos) y, los R3 de esta sede alcanzaron los mejores puntajes en 2 indicadores (integración diagnóstica de la enfermedad y uso apropiado de recursos terapéuticos).
Por sede académica se estimaron diferencias por indicador entre R1, R2 y R3, no se encontraron diferencias estadísticas significativas. No obstante, en este análisis se observó que en algunos de los indicadores, los R1 y R2 sobre todo los de la UMF 20 y HGZ MF1 alcanzaron mayores puntajes que los R3. A su vez, se pudo observar que los residentes de las cuatro sedes alcanzaron una puntuación semejante, aunque baja en los indicadores reconocimiento de decisiones iatropatogénicas por omisión y comisión.
Para cerrar este apartado, se estimaron diferencias entre los R1 (n=46) de las cuatro sedes al interior de cada indicador y no se encontraron diferencias estadísticas significativas. Lo mismo se hizo entre R2 (n=47) y entre R3 (n=40) y el resultado fue similar (Tablas 2-5).
Asimismo, se compararon las sedes en el grado de desarrollo de aptitud clínica, y se encontró que la mayor proporción de los residentes se ubicaron en nivel medio (Tabla 6).
Tabla 6 Grado de desarrollo de aptitud clínica de médicos residentes de Medicina Familiar en cuatro sedes académicas
| Categorías
(Niveles) |
Aptitud Clínica | |||||||
| UMF 20 IMSS a
n= 64 |
HGZ MF 1 IMSS b
n= 47 |
CMF ISSSTE c
n= 12 |
CS SS d
n= 10 |
|||||
| Residentes | P* | Residentes | P* | Residentes | P* | Residentes | P* | |
| Muy alto (151 - 182) | ||||||||
| Alto (119 - 150) | 21 | 0.33 | 17 | 0.36 | 4 | 0.34 | 2 | 0.20 |
| Medio (87 - 118) | 38 | 0.59 | 27 | 0.58 | 7 | 0.58 | 6 | 0.60 |
| Bajo (55 - 86) | 5 | 0.08 | 3 | 0.06 | 1 | 0.08 | 2 | 0.20 |
| Muy bajo (23 - 54) | ||||||||
| Azar** (< 22) | ||||||||
*Proporción.
**Fórmula de Pérez Padilla y Viniegra. 33
a Unidad de Medicina Familiar # 20, IMSS.
b Hospital General de Zona con Medicina Familiar # 1, IMSS.
c Clínicas de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” e Ignacio Chávez”, ISSSTE.
d Centro de Salud “José Castro Villagrana”, Secretaría de Salud.
DISCUSIÓN
En México, hasta donde se tiene conocimiento, esta indagación representa el primer trabajo multicéntrico que estudia el grado de desarrollo de la aptitud clínica en cuatro Unidades de medicina familiar del Sector Salud (IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud). Dentro de esta investigación se incluyeron:
1 La UMF20 IMSS, la cual es una de las tres sedes de medicina familiar del país que pertenece al Programa Nacional de Posgrados de Calidad (CONACyT).
2 Dos Clínicas de medicina familiar del ISSSTE: del total de residentes del ISSSTE en el país (24 residentes, censo 2020), estas clínicas forman al 50%.
3 El Centro de Salud “José Castro Villagrana”, es la única sede de medicina familiar de la Secretaría de Salud en México.
Este diseño transversal multicéntrico se eligió, porque es de interés tener conocimiento acerca del desarrollo de la aptitud clínica en las instituciones formadoras de médicos familiares (IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud) con el fin de planear acciones conjuntas en el primer nivel de atención médica.
El instrumento de medición aplicado tuvo una validez conceptual, de contenido y confiabilidad aceptables.
De las cuatro sedes, es de señalar que, a pesar de que los R1 de la UMF20 alcanzaron los más altos puntajes en la calificación global y en tres indicadores y, los R2 y R3 del HGZMF1 lograron las más altas puntuaciones en la calificación global y en dos indicadores, se observó que en las cuatro sedes los residentes mostraron un puntaje semejante en los demás indicadores (Tablas 2-5).
Por sede académica, por indicador se estimaron diferencias entre los puntajes de los R1, R2 y R3, se encontró que en algunos de los indicadores los R1 y R2 alcanzaron mayores puntajes que los R3. Si analizamos esto último desde la perspectiva de la educación tradicional, lo esperable hubiera sido que los R3 lograran de manera sistemática puntajes más altos que los R1 y R2. Esto así habría ocurrido si el instrumento que se aplicara hubiera explorado situaciones clínicas no problematizadas, sin embargo, no fue el caso ya que el instrumento que se aplicó, exploró situaciones clínicas problematizadas que exigieron del residente la reflexión crítica de su experiencia clínica antecedente 24,28,30. Asimismo, la situación de que los residentes obtuvieran puntajes semejantes en algunos indicadores se explica con el mismo argumento.
En las cuatro sedes, con respecto a los indicadores: decisiones iatropatogénicas por omisión y comisión, se observaron puntajes semejantes, aunque bajos en algunos casos. Esto era de esperar. La explicación que se tiene es que estos indicadores aparte de ser los de mayor complejidad, una vez desarrollados se expresan en la aptitud clínica que el residente ha alcanzado para enjuiciar en los casos clínicos reales (situaciones problematizadas) las medidas necesarias omitidas o medidas innecesarias realizadas con respecto a las pruebas diagnósticas indicadas y tratamientos prescritos. Estos dos indicadores en comparación con los otros, requieren de un mayor tiempo para su desarrollo y refinamiento, esto explica los bajos puntajes alcanzados en estos indicadores. Como se podrá observar el desarrollo de estas aptitudes expresadas en los indicadores, no son propiciadas por la educación tradicional 7,10,11.
En cuanto al grado de desarrollo de la aptitud clínica de los residentes. Éste, por las puntuaciones alcanzadas en las cuatro sedes, se puede considerar predominantemente de nivel medio -se tomó como referente la calificación teórica máxima de 182 del instrumento-. Esto teóricamente también se puede explicar y atribuir a que en el instrumento se exploraron situaciones clínicas problematizadas sustentadas en casos clínicos reales que, para su resolución, demandaron del residente la reflexión crítica de su experiencia clínica antecedente y no sólo lo memorístico 2-5. Como se podrá apreciar, este tipo de instrumentos aportan no sólo aspectos cuantitativos -calificaciones-, sino también elementos cualitativos que permiten hacer inferencias respecto a los ambientes educativos por los que ha incursionado el residente, a su vez nos informan de lo que es el residente o mejor dicho de lo que ha llegado a ser 5,24. Por otro lado, por la naturaleza problematizadora de este tipo de instrumentos se considera que son útiles para la evaluación formativa de los aprendizajes situados contextualizados 12,13.
En relación con los puntajes de nivel medio logrados en aptitud clínica en esta investigación, esto está acorde con los niveles bajo y medio reportados por otros trabajos, aunque bajo otros diseños no multicéntricos 19-23. Al respecto, cabe mencionar lo que señala Cobos-Aguilar (2019), quien atribuye que en parte los resultados bajos, son debidos a un ejercicio clínico rutinizado y acrítico. Además, añade que la escasa investigación educativa no ha permitido identificar otros componentes del quehacer clínico que están incidiendo 20.
Finalmente, la explicación teórica que se puede dar es que en la educación tradicional, de la cual proceden la mayoría de los médicos residentes, no se propicia la reflexión crítica de las experiencias clínicas que se traduzcan en elaboración del conocimiento, en cambio sí se propicia la lectura de consumo que privilegia el recuerdo y la memoria 30.
Limitaciones del estudio
Tamaño reducido de dos grupos de estudio -condicionado por la matrícula habitual- el cual no podemos descartar que haya influido en algunos resultados estadísticamente no significativos. Por consiguiente, habrá que considerar en estudios ulteriores, grupos de estudio de tamaño muestral mayor.
No se descarta la influencia del estado de ánimo y poca motivación que hayan tenido los residentes para responder el instrumento, ya que esto fue extracurricular de su programa académico. Por lo tanto, para tratar de atenuar la influencia de estas variables, habrá que dedicar una sesión previa a la aplicación del instrumento, para concientizar a los residentes, acerca de la importancia de esta medición.
Conclusiones
El grado de desarrollo de la aptitud clínica se puede considerar de nivel medio en las cuatro sedes académicas.
Los hallazgos de este estudio únicamente pudieran ser extrapolables a grupos de residentes que tengan condiciones semejantes a los estudiados (validez externa).
Los resultados de esta investigación, fundamentan la necesidad de emprender líneas de investigación donde se ensayen estrategias educativas para mejorar el desarrollo de la aptitud clínica de los médicos residentes.
Los hallazgos de este trabajo fundamentan la oportunidad de ensayar este tipo de instrumentos en la evaluación formativa de aprendizajes situados contextualizados.
CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL
• FALG: Generar la idea que originó el trabajo y elaborar las hipótesis; estructurar el método de trabajo; y escritura del manuscrito.
• GMGA: Guiar o coordinar el trabajo; coordinar el equipo de investigación; y revisar la literatura.
• FJFGC: Coordinar el equipo de investigación; hacer sugerencias importantes que se incorporaron al trabajo; y resolver problemas de trabajo fundamentales.
• LDB: Hacer sugerencias importantes que se incorporaron al trabajo; resolver problemas de trabajo fundamentales; y analizar los resultados cuantitativamente.
• MCAG: Diseñar instrumentos; recoger datos; y analizar los resultados cuantitativamente.
• SVM: Diseñar instrumentos; recoger datos; así como buscar y reservar el lugar donde se realizó el trabajo.
• REGH: Diseñar instrumentos; recoger datos; así como buscar y reservar el lugar donde se realizó el trabajo.
• ACA: Diseñar instrumentos; recoger datos; y proporcionar participantes o material para trabajar.
• JMA: Diseñar instrumentos; recoger datos; y proporcionar participantes o material para trabajar.
• LBL: Diseñar instrumentos; recoger datos; así como buscar y reservar el lugar donde se realizó el trabajo,
• RGD: Diseñar instrumentos; recoger datos; así como buscar y reservar el lugar donde se realizó el trabajo.
• MAHH: Diseñar instrumentos; recoger datos; y proporcionar participantes o material para trabajar.
• CGS: Diseñar instrumentos; recoger datos; y proporcionar participantes o material para trabajar.
• RILS: Orientar la redacción del artículo; preparar la presentación del trabajo para una comunicación; y presentar el trabajo como comunicación.
• MAGA: Orientar la redacción del artículo; preparar la presentación del trabajo para una comunicación; y presentar el trabajo como comunicación.
• ACA: Orientar la redacción del artículo; preparar la presentación del trabajo para una comunicación; y presentar el trabajo como comunicación.
• DACA: Orientar la redacción del artículo; preparar la presentación del trabajo para una comunicación; y presentar el trabajo como comunicación.
• NBAB: Orientar la redacción del artículo; preparar la presentación del trabajo para una comunicación; y presentar el trabajo como comunicación.
PRESENTACIONES PREVIAS
Ninguna.
FINANCIAMIENTO
Ninguno
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores de este trabajo manifestamos que no existe conflicto de interés alguno.
