Introducción

Desde la conferencia de Alma-Ata, múltiples entidades internacionales han considerado la atención primaria de salud (APS) como pilar fundamental, tanto del sistema de salud, como del desarrollo social, y han establecido la promoción de salud como su estrategia principal^1,2.

Chile tiene una vasta historia en APS y diversas reformas sanitarias han modelado el sistema de salud vigente, desde la creación de servicios ambulatorios del Seguro Obrero en 1924, hasta la reforma de salud del 2005, que tuvo como eje nuclear la APS y el modelo de atención integral de salud familiar y comunitario^3-5.

La Organización Panamericana de Salud, junto con definir su estrategia de APS renovada, sostiene que la formación universitaria en salud debe planificarse de acuerdo con las necesidades de la población y advierte que hoy ella no se ajusta a los requisitos de la práctica de la APS⁶. La tendencia presente en educación médica (EM) apunta a realizar un cambio hacia la comunidad, la formación generalista y el enfoque en APS^7,8.

Al ser consultados/as, los/as médicos/as y estudiantes chilenos/as refieren que existe tendencia hacia la especialización, asociada a un modelo-influencia especializante extendido en el pregrado⁹, y reflejado en contenidos, actividades prácticas y en docentes, mayoritariamente especialistas¹⁰. Observan también una mayor valoración económica del profesional especialista, una carrera funcionaria en APS menos atractiva y una visión del trabajo del médico/a general como mera transición hacia la especialidad^11,12.

Estudios evidencian que la mayoría de los perfiles de egreso publicados por las escuelas de medicina de la asociación de facultades de medicina de Chile no consideran la política pública ni los objetivos sanitarios como eje movilizador de su formación, y exhiben un escaso discurso relacionado con el trabajo en APS, así como una ausencia de formación en el ejercicio de APS renovada¹³. Dichos perfiles muestran brechas en el médico/a formado/a en esas instituciones, y observan una fuerte presencia del currículum oculto¹².

Esta contradicción entre el deseo de una APS renovada y la tendencia de los/as médicos/as chilenos/as hacia la especialización, ha aumentado la necesidad de repensar la EM y la planificación curricular en las escuelas de medicina. Así, en el año 2005 la escuela de medicina de la Universidad de Valparaíso (UV) realizó una reforma curricular¹⁴ para propender hacia una visión en los/as futuras/os profesionales basada en la determinación social del proceso de salud-enfermedad-atención como fenómeno social, y fomentar que las prácticas se realizaran fundamentalmente en la APS. Se definió el perfil de egresado/a como “un médico/a general en condiciones de promover la salud y prevenir la enfermedad, en personas y comunidades, basándose en el conocimiento integral del desarrollo del ser humano y de la sociedad, con la visión del ser humano como unidad bio-psico-social unívoca y diversa”¹³. La escuela cuenta con dos sedes, casa central y campus San Felipe, las cuales comparten malla curricular, pero acceden a distintos campos clínicos, mayoritariamente hospitalarios, para sus prácticas¹⁵.

En los hechos, desde el primer año de formación los/as estudiantes tienen breves contactos con la APS, en las asignaturas de “salud y sociedad” e “introducción a la clínica médica”, de dos años cada una, y luego se mantiene un escaso contacto con esa modalidad hasta el quinto año, cuando transitan un mes en el “integrado de salud familiar”, y más tarde en séptimo año, dos meses en el “internado de APS”. Sin embargo, la mayor parte de la formación práctica acontece en hospitales, lo cual se contradice con el perfil de egreso declarado por la universidad.

El internado de APS, por su parte, tiene por objetivo general participar en un programa anual de acciones de promoción y prevención en salud, que incorpore las políticas y programas sectoriales, las dinámicas y organizaciones del territorio, más un aporte creativo de los/as propios/as estudiantes. Este internado es considerado como el momento más significativo en la formación en APS y constituye, en consecuencia, el espacio que será explorado en este estudio.

Aquí, surge también la inquietud acerca del aporte que tienen los espacios formativos en APS en los/as estudiantes que cursan el internado y sus implicancias en la búsqueda de una APS renovada. Esta investigación tiene como objetivo explorar desde una perspectiva fenomenológica las percepciones de los/as internos/as respecto de los cambios que se producen durante el internado de APS y la valoración de la experiencia vivida como factor de cambio de expectativas o visión del ejercicio profesional. De esta manera, se pretende aportar antecedentes para discutir acerca del perfil médico de egreso que Chile necesita, con el objetivo de generar propuestas de cambio que contribuyan finalmente al mejoramiento efectivo de la salud de nuestra población.

Método

Este estudio corresponde a una investigación cualitativa con un enfoque fenomenológico. Se invitó a participar de forma voluntaria mediante llamado abierto a internos/as que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: cursar el internado de APS en 2019 o ser egresados/as de la UV de los años 2016 a 2018 que trabajen en APS. Se seleccionó a los/las participantes según tres perfiles: sexo (mujer u hombre); sede (casa central o San Felipe); y situación ocupacional (estudiante o profesional).

La herramienta de recolección de datos consistió en una entrevista individual semiestructurada realizada en una sesión por dos de los investigadores, uno guiaba la entrevista y el otro realizaba anotaciones en el cuaderno de campo. Los entrevistadores fueron previamente capacitados y la herramienta fue validada por especialistas en el área de investigación cualitativa. Estas entrevistas tuvieron una duración entre 35 y 70 minutos, y se realizaron fuera del ambiente de estudios o laboral según el caso.

El guion temático fue elaborado por los investigadores tras establecer las categorías de análisis preliminares y posteriormente modificado con las categorías emergentes, sintetizada en la Tabla 1.

A los/as participantes se les aseguró anonimato y confidencialidad, y firmaron un consentimiento informado. Durante el año 2019 se realizaron 15 entrevistas, nueve a internos/as y seis a egresados/as, alcanzando el principio de saturación.

Posteriormente se transcribieron en medio digital y se utilizó el software NVivo para análisis de contenido, codificando en paralelo todas las ideas que se relacionaban con las categorías de análisis y posterior cotejo entre investigadores. Además, se generó una matriz de categorías-perfiles para sintetizar las diferencias y similitudes entre los diferentes perfiles estudiados. Finalmente se realizó el análisis de los resultados mediante discusión y triangulación entre investigadores.

Este estudio fue aprobado por el comité́ de bioética para la investigación de la Facultad de Medicina de la UV el 28 de junio de 2018.

Resultados

No hubo grandes diferencias discursivas entre perfiles establecidos. No obstante, aparecen matices en las subcategorías de análisis (Tabla 2) y las más relevantes que se describen en cada apartado.

Discusión

El discurso relativo a las motivaciones para trabajar en APS da cuenta de una realidad descrita ampliamente en la literatura. Ya en 2007, en el contexto de una baja proporción de médicos/as generales y especialistas, estudios señalaban que las causas respondían a: ausencia de una carrera funcionaria y escasez de cupos en plantas públicas; desinterés dado el déficit de perfeccionamiento; escasez de tecnologías de apoyo diagnóstico-terapéutico, médicos/as experimentados/as o incentivos; influencia de la EM; y carencia de perfil adecuado a las necesidades de la APS^10,11. Llama la atención que la gran mayoría de estas asociaciones son también establecidas por los/as participantes del estudio, tanto estudiantes (EM estructurada por especialidades y escaso énfasis hacia la APS) como profesionales, que identifican esas mismas debilidades para continuar su trabajo en un Cesfam.

Las ideas expresadas concuerdan con lo descrito a nivel internacional, donde se refieren factores facilitadores para el desempeño futuro en APS: condiciones laborales, interés por el beneficio del paciente, exposición a la APS en EM y el sexo femenino. Por otro lado, se presentan como barreras una renta menor, bajo prestigio profesional, el ambiente universitario con énfasis en la medicina especializada y tutores especialistas¹⁶. Es llamativo que factores considerados facilitadores, tales como un mayor desafío intelectual en la APS o cursar años superiores en la carrera, son referidos de forma inversa por los/as entrevistados/as de esta investigación. Se propone un diagrama que sintetiza las opiniones referidas por los/as participantes que suponen barreras y facilitadores para desempeñarse en la APS (Figura 1).

APS: atención primaria de salud; UV: Universidad de Valparaíso; EDF: etapa de destinación y formación.

Figura 1 Diagrama de barreras y facilitadores para desempeñarse en la APS referido por los estudiantes y profesionales, organizados según los que ofrece la institucionalidad APS y los que ofrece la formación médica en la Universidad de Valparaíso 

Una de las ideas más potentes en el discurso de los/as estudiantes en relación con la EM es la presencia del currículum oculto, concepto que se encuentra descrito desde los años 90 por Hafferty¹⁷ y que es investigado frecuentemente^18-22. Se define como el conjunto de influencias no formalizadas a nivel de la estructura organizacional y cultural que impacta en el aprendizaje; es el proceso de socialización de la cultura médica que, en general, influye de manera negativa en el aprendizaje^23-25. Un fenómeno vinculado muy relevante es el modelaje docente: proceso, generalmente inconsciente e informal, en que los/as docentes transmiten valores, actitudes, roles y profesionalismo a los estudiantes^23,26,27. En la presente investigación, tanto currículum oculto como modelaje aparecen como reproductores que sustentan el modelo hospitalocéntrico con énfasis en la medicina especializada, curativa y biologicista, hecho previamente descrito en estudiantes de medicina¹².

Llama la atención que algunos/as entrevistados/as son conscientes y críticos de este proceso, identifican diversas situaciones en que el modelo hegemónico es transmitido mediante comentarios y actitudes. Más preocupante se evidencia que este enfoque oriente estructuralmente la distribución de contenidos y prácticas, con consecuencias como la falta de una visión integral de la salud-enfermedad-atención. Una demostración de ello es el hecho que se identifica una formación guiada hacia la APS durante los primeros años de carrera, pero que al avanzar el modelo basado en especialidades comienza a hacerse hegemónico. Otro elemento que refuerza este proceso es el reconocimiento que los/as estudiantes de años superiores también reproducen el mismo modelo que apunta a la especialización y a subvalorar el ejercicio profesional generalista.

Es interesante constatar que ante un mismo fenómeno se evidencian subjetividades diferentes: un grupo refiere escasa diversidad y monotonía en el trabajo en APS como un elemento desmotivante, mientras que otro grupo manifiesta motivación ante la alta diversidad de casos y el desafío de enfrentarse a patologías diferentes constantemente. Asimismo, un grupo caracteriza el trabajo de APS con alta carga laboral y de frustración por falta de recursos, mientras que otro manifiesta un ritmo de vida menos acelerado y con mayor disponibilidad para actividades de ocio.

Se presenta una diferencia discursiva importante en cuanto a que las mujeres refieren que la APS, dada sus características, es favorable para la maternidad, mientras que los hombres no lo manifiestan. Esto refleja un discurso de género concordante con la literatura que describe el sexo femenino como un factor facilitador hacia una carrera de APS y que la EM refuerza esta predisposición²⁶.

Llama la atención que existe un silencio discursivo respecto a la especialidad de medicina familiar, la cual no parece ser considerada como una alternativa de especialización. Se comparan sueldos, cargas laborales y desarrollo profesional, entre otras variables, se presenta un contraste entre el trabajo en APS versus el de especialista, sin considerar la existencia de la especialización en Medicina Familiar cuya área de desempeño preferente es en APS. Esto refleja una invisibilización de esta especialidad, lo cual refuerza la idea de la influencia del modelo formativo. En consecuencia, y después de 25 años de política pública explícita, aún se requiere validar a el/la médico/a de familia como especialista para generar un sistema de especialización con enfoque en APS²⁹.

Por otro lado, es perentorio destacar que hay entrevistados/as que critican las características de los Cesfam donde cursaron el internado de APS, refieren su enfoque fuertemente asistencialista y escaso en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Esto demuestra que existen estudiantes con alguna conceptualización adecuada de la APS.

La categoría de análisis emergente en los discursos en relación a la percepción social especializante se manifiesta en diferentes fuentes: desde los/as pacientes que exigen ser atendidos por un especialista; desde el entorno social cotidiano, que apunta a la especialización como parte necesaria del desarrollo profesional; y en el ámbito universitario, desde docentes, tutores/as y los/as propios estudiantes de cursos superiores, se evidencia subvaloración del trabajo de el/la médico/a general y sobrevaloración de el/la especialista.

Se demuestra también que el internado, no logra cambiar las expectativas laborales futuras de los/as estudiantes en el largo plazo. Lo llamativo es, sin embargo, que sí podría influir en las de corto plazo, pues varios/as encuestados refieren que, tras cursar el internado, considerarán la opción de ser médico EDF. Esto resulta interesante por dos razones: en cierta medida implica que la formación médica con enfoque de APS puede efectivamente influir en las decisiones laborales de los futuros profesionales, pero al mismo tiempo refuerza que el ejercicio profesional en APS se vive como una expectativa transitoria, para posteriormente especializarse^12,30.

Conclusiones

La educación médica en la Universidad de Valparaíso, no obstante haberse realizado una profunda reforma curricular en 2005 tendiente a la formación de profesionales generalistas más preparados/as para el ejercicio en APS, mantiene una realidad en que el modelo hegemónico es la formación orientada hacia la construcción de un/a profesional que deriva rápidamente a especializarse en un futuro próximo, perduran estrategias formales en el currículum tales como la presencia predominante de materias especializantes y la baja presencia de contenidos apropiados para la práctica generalista, junto con docentes mayoritariamente especialistas y no médicos/as generales o de familia. Se advierte un currículum oculto, que mantiene una subvaloración de la atención primaria de salud y del ejercicio profesional en ese nivel y en sus dispositivos sanitarios.

Se requiere, por lo tanto, implementar nuevas iniciativas que aporten soluciones frente a los obstáculos que aún se observan para lograr que el perfil de egreso, el plan de estudios y sus resultados sean coherentes y colaboren a solucionar los problemas de salud de la población general.

Ante esta situación, las recomendaciones recientemente formuladas por Universidades por el Territorio son oportunas y coherentes, pues apuntan hacia la formación de profesionales de salud que Chile necesita²⁹ y que, en lo fundamental, sugieren: inclusión de competencias transversales orientadas a lo complejo; pensamiento crítico; determinación social de la salud, salud colectiva, desarrollo de lo local, salud integral; salutogénesis; APS como estrategia de desarrollo que debe incorporar el trabajo de lo social como herramienta fundamental de cambio social; docencia participativa, interprofesional e interdisciplinar; 50% de los ramos clínicos realizados en y con APS; profesores generalistas o especialistas en salud familiar, apoyados por profesores especialistas clínicos; agentes comunitarios incorporados como docentes; cambio del modelaje con formación y preparación en APS y experiencia y contacto real con la comunidad; generación de conocimiento junto a las comunidades, que permita comprender mejor la vida de las personas, las necesidades y las prioridades de la salud pública (investigación cualitativa); trabajar desde el primer año en dispositivos de APS como experiencias significativas, en el territorio, con comunidades de base, en hospitales de baja complejidad y excepcionalmente en hospitales de mediana y alta complejidad, fundamentalmente en contextos de atención ambulatoria no cerrada, centradas en la práctica generalista; entre muchas otras propuestas.