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INTRODUCCIÓN
En 2019, se estimó que el 9% de la población mundial tenía más de 65 años y se espera que esta cifra aumente en los próximos años1. Esta transición demográfica, entre otras razones, impulsó a la Organización Mundial de la Salud a proponer el Decenio del Envejecimiento Saludable 2020-2030, con esta iniciativa se busca que las personas vivan una vida larga y sana2. Una de las estrategias del decenio es alinear los sistemas de salud a las necesidades de las personas mayores, para lo cual es fundamental contar con personal de la salud apropiadamente capacitado2.
En 2010, la Comisión Lancet llevó a cabo un análisis de la educación en las profesiones de la salud, con la intención de realizar un rediseño de esta y con ello lograr que los futuros profesionales sean capaces de responder a los retos sociales, tecnológicos y científicos a partir del desarrollo de competencias3. Por lo tanto, las instituciones educativas deberán contribuir a promover el desarrollo de las competencias necesarias para la atención de la salud de las personas mayores. Consecuentemente, las instituciones educativas deberían contribuir a promover el desarrollo de las competencias para la atención en salud de las personas mayores.
El planteamiento tiene gran relevancia, pues se ha documentado la falta de capacitación del personal de salud sobre cómo prevenir, reconocer y manejar las discapacidades y síndromes geriátricos que se refleja como deficiencias en la calidad del proceso de atención2. Por lo tanto, las intervenciones educativas destinadas a reducir esta brecha en capacitación pueden tener un gran impacto en la atención de las personas mayores, esto es relevante debido a que el 80% de los problemas de salud que presentan son evitables o pueden mejorarse mediante la implementación de modelos de atención integral que incluyan acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación4.
La formación en geriatría es indispensable, desde cuidadores hasta médicos especialistas requieren nociones sobre la atención de las personas mayores para que se alcance una mejor coordinación de los equipos interdisciplinarios de salud. Fortalecer la especialización médica de Geriatría, es esencial, pues sus egresados son quienes brindan atención a las personas con situaciones de salud más complejas5.
En el año de 1993, egresaron los primeros médicos especialistas en geriatría en México, que para formarse completaron ocho años de educación de posgrado. La primera mitad de esa etapa formativa cursaban la especialización de medicina interna; y la segunda etapa, en la formación propia de la Geriatría. En el año 2020 se modificó el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) para que la formación de un médico geriatra fuera de cuatro años. Esto obligó a reformular el programa de estudios, además se aprovechó este hito en la especialidad para la adopción del enfoque de Educación Basada en Competencias (EBC) para generar congruencia con el pregrado que adoptó este marco hace más de 10 años. Sin embargo, se han reportado retos en la implementación de la EBC en el contexto clínico6.
Como respuesta a las dificultades en la implementación de la EBC, en 2005, se crearon las Entrustable Professional Activities (EPA), definidas como: unidades de práctica profesional, tareas o responsabilidades confiadas a los estudiantes en su desempeño por haber alcanzado las competencias suficientes para ello7. Las EPA se ejecutan de manera independiente, son observables y medibles, tanto en los procesos como en sus resultados8,9. En los países de habla hispana, las EPA fueron traducidas como las Actividades Profesionales Confiables (APROC) o Actividades Profesionales a Confiar10. El enfoque de las APC para llevar a la práctica la EBC ha demostrado algunas ventajas, desde la perspectiva de los estudiantes como autonomía del aprendizaje, avance claro en el desempeño de la competencia y reconocimiento de las capacidades para solicitar supervisión en sus acciones11. Además, las APC han sido adoptadas por varias instituciones a nivel de pregrado y posgrado en diferentes países latinoamericanos como México, Colombia, Argentina, Perú, Chile, entre otros6,12.
Uno de los pasos principales para introducir las APC en los currículos es su definición, es decir, identificar las tareas llevadas a cabo de manera cotidiana por un profesional de una disciplina específica. En el caso de la especialidad de geriatría, a nivel internacional existen dos propuestas: 1) la American Geriatrics Society en conjunto con la Association of Directors of Geriatric Academic Programs13, y 2) el Geriatric Medicine Specialty Committee del Royal College of Physicians and Surgeons of Canada14. Estas propuestas están adaptadas al contexto del sistema de salud de países de altos ingresos. En México se han realizado algunas propuestas del uso de las APC para la formación de pregrado del médico general, pero no para el posgrado en específico en las especializaciones médicas15,16. Además, hasta el conocimiento de los autores no se ha descrito un proceso para la construcción de las APC a nivel posgrado. Las APC pueden favorecer la coherencia entre la enseñanza y la evaluación en el quehacer clínico diario y establecerse como un lenguaje común de lo que es ser un geriatra a nivel Latinoamérica. Por lo ya mencionado, el objetivo de este trabajo es describir el proceso de construcción de las APROC para la especialidad de Geriatría, tomando en cuenta de manera general el contexto internacional y, en particular, el latinoamericano.
MÉTODO
Este estudio se realizó como parte de un proyecto de innovación educativa que incluyó: 1) la revisión de la literatura sobre la formación en Geriatría, cuyos resultados se sintetizaron en la introducción, y 2) la construcción de las APC que utilizó el método mixto secuencial compuesto por dos fases17.
Fase cualitativa
Se formó un grupo interdisciplinario integrado por tres expertos en geriatría, dos expertos en educación médica y un estudiante de medicina. Este grupo se reunió semanalmente en el Instituto Nacional de Geriatría (INGER), en la Ciudad de México durante el año 2019. En las primeras dos reuniones, se revisaron los conceptos esenciales de la EBC, así como de las APC. Posteriormente, se analizaron las propuestas estadounidense y canadiense de EPA para Geriatría.
Las reuniones subsecuentes tuvieron como propósito realizar entrevistas a profundidad a los expertos en Geriatría para conocer las actividades mínimas requeridas para formar un médico especialista. Asimismo, se analizaron los lineamientos y recomendaciones para la construcción de las APC, propuestos por Ten Cate y colaboradores, y se homologaron las definiciones de cada elemento mínimo18,19. Para la redacción de las especificaciones de cada APC, se consideró el contexto mexicano y se tomaron en cuenta las propuestas previas13,14. Otros elementos tomados en cuenta para la construcción de las APC fueron: la atención integral e integrada, la atención centrada en las personas, la triada persona-familia-paciente, el contexto comunitario, hospitalario y su transición, la atención preventiva y proactiva, la multimorbilidad y la complejidad. Establecido lo anterior, se realizó el desarrollo de las APC con sus elementos por medio de preguntas estructuradas en un proceso iterativo de revisión.
Fase cuantitativa
Posteriormente, se realizó la evaluación la validación de contenido por medio de la técnica Delphi modificada20. En la validación se invitaron a doce geriatras ajenos al proceso de construcción, pero involucrados en la educación médica del posgrado de la especialidad. Los criterios de selección para que se consideraran expertos fueron: tener al menos 10 años de experiencia en la formación de médicos especialistas en geriatría, pertenecer al comité de la especialidad y ser profesores activos.
Previo a este proceso, se diseñó una rúbrica con tres niveles para evaluar cada APC, este instrumento fue revisado y aprobado por los integrantes del grupo de la fase previa. Se desarrolló el formato digital de esta rúbrica mediante un formulario de Google FormsTM. El día que se llevó a cabo la validación: 1) se entregó a cada participante una carpeta con copias de las APC, desarrolladas en la fase anterior, junto con una tableta con conexión a Internet, 2) se les solicitó que utilizaran la rúbrica en su versión digital (anexo 1a) para asentar la validación de cada APC, y agregaran comentarios si lo creían necesario.
Consideraciones éticas
En todas las etapas de la investigación se describió a los participantes el objetivo del estudio y se invitó a participar de forma voluntaria. Se solicitó consentimiento verbal y escrito para su participación. Las autoridades de la universidad y el instituto mostraron su acuerdo y brindaron los permisos respectivos para la realización del estudio.
RESULTADOS
Para la primera fase se consensaron por un lado los elementos mínimos de una APC para su construcción con su especificación:
1.APC General: APROC del último año (cuarto año) de la residencia que engloba a las demás APROC anidadas de los años previos.
2.Título de la APC: Denota la actividad a realizar.
3.Tiempo de logro: Año de la residencia en el que se espera que el médico alcance el nivel de confiabilidad en dicha APC.
4.Especificaciones: Tareas o habilidades que se deben realizar como un proceso para llevar a cabo de forma integral la APC.
5.Requisitos: Conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes con los que el estudiante debe contar, previo al desempeño de la actividad.
6.Limitaciones: Situaciones que son un impedimento para realizar la actividad o que sobrepasan la capacidad del estudiante.
7.Nivel de Confiabilidad: Grado de supervisión que se le otorga al estudiante al finalizar la evaluación de la APC, basada en la escala de Chen21.
8.Puntos para Evaluar: Elementos específicos de la actividad clínica para mejorar el proceso de atención y que el evaluador debe observar con mayor énfasis.
9.Realimentación: Elementos específicos sobre los cuales el evaluador puede incidir para mejorar el rendimiento del estudiante y que también sirven como guía de estudio para el estudiante.
10.Situaciones que requieren intervención inmediata: Escenarios previstos en los que existe un riesgo inminente para la salud o la seguridad del paciente, que requieren intervención por parte del evaluador.
Una vez realizado este ejercicio, se consensaron los títulos de las APC que serán el eje rector en la formación de geriatras (tabla 1). Estos se diseñaron desde un enfoque acumulativo y progresivo, es decir, cada APC que está en un nivel previo se continuará realizando para mantener y mejorar el nivel de desempeño, y son indispensables para el nivel subsecuente.
Tabla 1 Títulos de APROC para la especialidad de geriatría
| 1° año | 2° año | 3° año | 4° año |
|---|---|---|---|
| 1.1 Aplicar los instrumentos de la valoración geriátrica integral | 2.1 Integrar el diagnóstico del estado de salud del adulto mayor | 3.1 Elaborar un plan de intervención personalizado integral | 4.1 Proporcionar y gestionar atención integrada y centrada en la(s) persona(s) |
| 1.2 Realizar la evaluación y manejo del paciente con enfermedades comunes en la vejez | 2.2 Establecer el diagnóstico, manejo y la prevención de el/los síndromes geriátricos | 3.2 Brindar atención al paciente con multimorbilidad compleja y disminución de la capacidad funcional | 4.2 Brindar atención al paciente con multimorbilidad compleja y pérdida considerable de la capacidad funcional |
| 3.3 Optimizar el tratamiento farmacológico | 4.3 Gestionar una atención terapéutica armonizada |
*Descripción de los títulos de las APROC propuestas para la especialidad de Geriatría Dividida por los cuatro años de especialidad.
En la segunda fase, se encontró que la mayoría de las observaciones puntuaban sin cambios para las APC (tabla 2). Para hacer el consenso en la APC se decidió tomar una puntuación arriba de 1.5 (75%), por lo que se decidió no realizar una segunda ronda de consenso. Se consideró que los comentarios realizados en el proceso de validación eran cambios que se podrían realizar en el contexto específico donde fuesen implementadas. Los comentarios específicos de la validación giraban en torno a incluir el marco legal y la limitación de los recursos en los hospitales, así como construir APC específicas para la mayor especialización de las actividades, por ejemplo, cardiología geriátrica, entre otras.
Tabla 2 Puntuación del consenso de las actividades profesionales confiables
| APROC/ Rúbrica | 1.1 | 1.2 | 2.1 | 2.2 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 4.1 | 4.2 | 4.3 |
| Relevancia de la actividad | 2 | 2 | 1.75 | 1.91 | 2 | 1.91 | 2 | 1.91 | 2 | 2 |
| Factibilidad en recursos, tiempo y cotidianeidad | 1.8 | 1.72 | 1.69 | 1.72 | 1.69 | 1.69 | 1.87 | 1.54 | 1.69 | 1.69 |
| Viabilidad del tiempo propuesto para su logro | 1.75 | 1.5 | 1.66 | 1.75 | 1.91 | 1.81 | 1.91 | 2 | 1.91 | 2 |
| Pertinencia de las especificaciones propuestas | 1.75 | 1.83 | 1.91 | 1.91 | 2 | 1.72 | 2 | 1.91 | 1.91 | 2 |
| Número de actividades y contenido, así como pertinencia al grado de formación | 1.58 | 1.91 | 1.91 | 1.91 | 1.96 | 1.86 | 1.96 | 1.86 | 1.91 | 2 |
| Grado de observación, cantidad coherencia y congruencia de los puntos a evaluar | 1.91 | 1.83 | 1.86 | 1.91 | 2 | 1.81 | 1.94 | 1.87 | 1.84 | 1.81 |
| Pertinencia de las pautas para la realimentación | 1.83 | 1.83 | 1.75 | 1.91 | 1.81 | 1.72 | 1.91 | 1.63 | 1.81 | 1.72 |
*Puntuación del consenso de 12 geriatras externos de 0 a 2.
Al finalizar las dos fases se elaboraron diez APC, en la tabla 3 se muestra un ejemplo del cuarto año de la especialidad. En los anexosb se encuentran el resto de las APROC.
Tabla 3 APROC del cuarto año de la especialidad de geriatría
| APROC General | 4.3 Gestionar una atención terapéutica armonizada | ||
| Tiempo de logro | Cuarto año de la residencia | ||
| Especificaciones | El residente para desempeñar esta APROC requiere: | ||
| Identificar el diagnóstico situacional del paciente por medio de la valoración geriátrica integral | |||
| Determinar la capacidad intrínseca y funcional de la persona | |||
| Identificar la multimorbilidad y los síndromes geriátrico | |||
| Identificar y comunicar las necesidades, prioridades y trayectoria de salud de la persona mayor | |||
| Optimizar el tratamiento y seguimiento de acuerdo con el grado de capacidad funcional | |||
| Adecuar la intensidad terapéutica de acuerdo con las necesidades, metas y acciones definidas con el paciente, familia y equipo multidisciplinario de atención | |||
| Fomentar la participación del paciente y su familia | |||
| Coordinar la participación del equipo multidisciplinario | |||
| Realizar la revisión regular planificada para evaluar la efectividad de la armonización | |||
| Requisitos | El residente de primer año requiere poseer los siguientes elementos previo a desempeñar esta APROC: | ||
| Conocimientos | Habilidades | Actitudes | |
| Método SMART | Integración de la información clínica | Tolerancia | |
| Multimorbilidad | Comunicación | Profesionalismo | |
| Complejidad en medicina geriátrica | Persuasión/negociación | Asertividad | |
| Expectativa y calidad de vida | Liderazgo | Empatía | |
| Preferencias y prioridades de salud | Coordinación | Perseverancia | |
| Cuidados paliativos y al final de la vida | Trabajo colaborativo | Proactividad | |
| Directrices anticipadas | Priorización | Coherencia | |
| Principios de bioética | |||
| Dependencia y discapacidad | |||
| Limitaciones | La institución no promueve el trabajo interdisciplinario para armonizar el manejo | ||
| Nivel de confiabilidad | El evaluador asigna el nivel de confiabilidad del residente de acuerdo con los siguientes niveles: | ||
| Nivel 1: El residente ejecuta la acción con supervisión directa y proactiva | |||
| Nivel 2: El residente ejecuta la acción con supervisión reactiva | |||
| Nivel 3: El residente ejecuta la acción de manera independiente, sin supervisión o a distancia con realimentación posterior a la acción | |||
| Nivel 4: El residente supervisa y/o instruye a otros colegas con menor experiencia en la acción | |||
| Puntos para evaluar | Para evaluar esta APROC se corroborará que el residente: | ||
| Fundamente la armonización terapéutica de acuerdo con los problemas de salud prioritarios, necesidades, metas y acciones | |||
| Discuta sus decisiones respecto al plan armonizado | |||
| Detenga, inicie o continúe la atención de acuerdo con las prioridades, los beneficios, riesgos potenciales, la carga de la enfermedad y la trayectoria de salud | |||
| Explique cómo gestionó o gestionaría las intervenciones con la persona, la familia y el equipo interdisciplinario | |||
| Establezca una revisión regular planificada del caso | |||
| Realimentación | El evaluador durante la realimentación hace énfasis sobre: | ||
| La identificación de las prioridades de salud de la persona | |||
| La congruencia de las acciones del plan de salud personalizado y la revisión regular planificada con las necesidades y metas | |||
| La colaboración del equipo interdisciplinario | |||
| La asertividad y efectividad de la atención centrada en la persona | |||
| Situaciones que requieren intervención inmediata | Mutismo y pasividad del médico residente | ||
| Desinterés por las prioridades del paciente | |||
| Hostilidad hacia el paciente y la familia | |||
| Intervenciones perjudiciales o fútiles al paciente | |||
DISCUSIÓN
Se realizó un trabajo de adaptación cultural y contextualización de las APC para la especialidad de Geriatría tomando como referencia las propuestas de Canadá y Estados Unidos13,14. Este artículo propone un cambio en la formación de médicos geriatras, para que el sistema de evaluación y formación por competencias sea utilizado de una forma pragmática y se garantice por medio de niveles de supervisión. La EBC ha tenido la dificultad de implementar un sistema fácil que permita la acreditación y evaluación del personal de salud22. Las APC buscan proveer de una herramienta al docente y el estudiante para que su quehacer clínico sea de alta calidad y de forma estandarizada11.
Las APC que se han desarrollado en Estados Unidos de América (EUA) y Canadá fueron diseñadas acordes con el contexto asistencial de un sistema de salud y una carga de enfermedad propia de países de altos ingresos. En EUA, el Milestone Project describió 24 hitos (niveles de desarrollo) para la especialidad23, en ese trabajo se tomaron en cuenta las competencias generales como actividades, por ejemplo, el profesionalismo. Estas competencias generales son remarcadas en el pregrado en las propuestas de las APC. A diferencia de esta propuesta donde en cada actividad se incluyen las competencias genéricas aplicadas en cada una de las actividades, con una perspectiva transversal. Esta perspectiva se refiere a que las actividades profesionales se desarrollan con una o más competencias en el ámbito clínico.
En ese mismo país, la propuesta de APC de la American Geriatrics Society enuncia 12 actividades13, y se distingue de nuestra propuesta porque incluye una actividad orientada a la mejora de la calidad de la atención. Al comparar la metodología, se siguió un proceso similar para la construcción de las APC. No obstante, en la estructura que proponemos, se establece un orden para la supervisión de las actividades, de forma que se tengan metas por año de especialización sin ser limitativo19.
Por otra parte, en Canadá se describieron once APC centrales, tres elegibles y dos opcionales14, en contraste con la propuesta presentada en donde solo se describieron las centrales. Asimismo, se observaron diferencias en la estructura general de la descripción de las APC, debido a que en esta propuesta se siguieron las recomendaciones del documento de Ten Cate para la construcción18,19.
La recomendación más relevante que se siguió durante la elaboración de las APC fue la contextualización con relación al panorama epidemiológico de Latinoamérica, el contexto asistencial y las necesidades de países de medianos y bajos ingresos. Además, los elementos establecidos para la descripción de las APC consideraron apartados adicionales que suponen una utilidad dual para los estudiantes y profesores, como guía de estudio y como un instrumento de evaluación con realimentación para favorecer el aprendizaje permanente y autorregulado. Sin embargo, se quitó la recomendación propuesta de la fecha de expiración si es que no se practica la APC, debido a que están planteadas para el desarrollo de una especialidad médica y no como certificación24. Esta decisión se tomó debido a que aún no hay evidencia de implementación y por lo tanto no se conoce su impacto de uso como proceso de certificación.
La mayoría de las propuestas que integran las APC como medio para la implementación de la EBC, carecen de estudios que presenten evidencia de que una intervención educativa enfocada a la evaluación y realimentación mejoren la calidad de la atención médica y el funcionamiento organizacional de los sistemas de salud25. Por lo anterior, juzgamos necesario continuar con la implementación de esta propuesta para dar certidumbre en el uso de esta metodología. Para finalizar, se puntualiza que este estudio representa una adecuación de las APC en la especialidad de geriatría, de igual forma tiene el potencial de ser utilizado como una herramienta de evaluación formativa y sumativa en la clínica. Una de las limitaciones a considerar es la representatividad que tiene este estudio para el resto de Latinoamérica debido a que su proceso de validación fue representativo únicamente para la UNAM. Además, habrá que implementar esta propuesta para demostrar un cambio en la enseñanza y como fin último en el impacto del paciente.
CONCLUSIONES
Este es el inicio de una propuesta educativa para profesores y estudiantes de la especialidad de Geriatría en Latinoamérica. Consideramos que es necesaria una adaptación al contexto una vez que se utilice en la práctica clínica. Se ha de continuar el estudio de su implementación para demostrar los efectos de esta propuesta.
