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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 se identificó en Wuhan, China, un brote de neumonía atípica ocasionada por un nuevo agente infeccioso: SARS-CoV-2, dando lugar a la enfermedad conocida como COVID-19, misma que fue declarada pandemia por la OMS en marzo del 2020.1 Hasta este momento, se han confirmado más de 50 millones de casos y más de 1.2 millones de muertes globalmente.2 En México, el primer caso fue confirmado el 28 de febrero del 2020 y desde entonces nuestro país se ha posicionado dentro de los 10 países más afectados por número de casos, dentro de los 5 países con mayor número de muertes y dentro de los 3 países con la tasa de mortalidad más alta por esta enfermedad, siendo, hasta ahora, cercana al 10%.1,2
Desde inicios de la pandemia, fue claro que la edad avanzada y la presencia de comorbilidades como obesidad, diabetes e hipertensión confieren un peor pronóstico.3-5 La alta prevalencia de dichas enfermedades en México ha condicionado un incremento en la tasa de pacientes con complicaciones graves que requieren atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI).6 Esta situación ha creado un nuevo reto en el sistema de salud debido a la escasez de infraestructura, recursos físicos tales como camas de UCI y ventiladores, y recursos humanos capacitados para dicho manejo, pues en nuestro país existen tan solo 119 especialistas por cada 100,000 habitantes, de los cuales tan solo poco más de 3000 son intensivistas o neumólogos.7 Es por esto, que surgió la necesidad de una estrategia de capacitación masiva para el personal de salud que considerara no solamente las nuevas restricciones sanitarias, sino también otras limitantes como tiempo, costo y acceso.
En los últimos años, la educación médica ha visto un drástico aumento en el uso de tecnologías de la información que ha facilitado la educación y difusión de conocimiento médico gracias a la posibilidad de acceso remoto, facilidad de uso y compatibilidad horaria.8 Es por esto que instituciones como la OMS y la universidad de Harvard han creado cursos digitales de entrenamiento centrados en la prevención y manejo de COVID-19.9-10 A pesar de los grandes avances que ha habido en el extranjero, en nuestro país los esfuerzos para implementar estrategias educativas similares han sido limitados, por lo que este esfuerzo representa la experiencia del trabajo conjunto de instituciones públicas y privadas para diseñar y aplicar un modelo de capacitación masiva a distancia para brindar conocimientos teóricos en el manejo de COVID-19, particularmente en el caso de pacientes críticos.
OBJETIVO
Medir el cambio en el conocimiento teórico sobre el manejo de pacientes críticamente enfermos por COVID-19 a partir del desarrollo e implementación de un modelo de capacitación masiva digital y reportar la percepción de los participantes tras la intervención.
MÉTODO
La presente investigación consistió en un estudio de tipo pre-experimental con pre-prueba y post-prueba. Un total de 3850 trabajadores de la salud de los 31 estados de la república mexicana adscritos a diferentes instituciones educativas y de salud tanto públicas como privadas fueron reclutados en un período de 8 semanas a través de una convocatoria electrónica mediante una muestra no probabilística para pertenecer al grupo de capacitación, sin embargo, para la realización de este estudio se consideraron solamente los 3016 participantes que concluyeron la totalidad de los módulos del curso.
La intervención se desarrolló a través de un sitio web basado en la arquitectura de la plataforma Google Sites, el cual permitía la participación simultánea de un máximo de hasta 2000 capacitados. La ruta de aprendizaje se diseñó a partir de seis módulos con contenidos independientes para los cuales se siguió la técnica didáctica de aprendizaje significativo de Ausubel11, para ello se emplearon los siguientes recursos didácticos:
Fichas de resumen digitales: Fichas de una página con la información más relevante de cada tema con enfoque en los procedimientos más relevantes en el área de cuidados críticos.
Videos procedimentales: Videos con subtítulos que muestran la realización correcta de los procedimientos más importantes en la unidad de cuidados críticos que han sufrido cambios en la atención de pacientes con COVID-19.
Ponencias digitales: Presentaciones acerca de diversos temas de interés relacionados con los módulos del curso en formato digital.
Galería de guías de práctica clínica: Continuamente se agregaron las guías y artículos más recientes en el manejo de pacientes críticamente enfermos de COVID-19, los cuales podían ser descargados por el grupo capacitado.
Exámenes online: Evaluaciones en línea con formato de opción múltiple que consistían en preguntas directas o casos clínicos simulados para evaluar el dominio de los contenidos más importantes del curso.
Sistema de interconsultas e interacción con los instructores: El grupo capacitado tenía la oportunidad de expresar sus dudas más importantes en relación con curso y al manejo de sus pacientes con un grupo de expertos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ) a través de un portal de interconsultas que permitía compartir los datos clínicos más relevantes de los pacientes para ser discutidos con el grupo experto mediante videollamada por la plataforma Zoom.
El flujo de aprendizaje consistía en el registro por parte del alumno a través de una encuesta y evaluación diagnóstica inicial (Anexo 1)†, posteriormente obtenía acceso a los contenidos del curso donde cada módulo iniciaba con una cápsula digital en la que se abordaban los temas más importantes del curso, así mismo, el estudiante debía de acceder a las presentaciones digitales y lecturas del curso. Al final de estos materiales el estudiante hacía una breve recapitulación de los contenidos a través de las fichas de resumen y terminaba el módulo al realizar una evaluación. Al concluir satisfactoriamente cada uno de los módulos el alumno realizaba una evaluación final, en la cual para poder acreditar el curso se requería una calificación mínima de 70% de respuestas correctas. El tiempo estimado para completar el curso fue de 25 horas (Figura 1). Los contenidos de cada uno de los módulos se describen a detalle en el Anexo 2†.
a) Los estudiantes realizan una evaluación inicial para reconocer sus conocimientos previos acerca de los temas. b) Los alumnos ingresan a cada uno de los módulos los cuales contienen cápsulas, presentaciones, videos procedimentales y ponencias. c) Los estudiantes integran las ideas principales mediante fichas de resumen y algoritmos. d) Se realizan casos clínicos simulados y exámenes rápidos al cierre de cada módulo. e) Al finalizar los módulos el estudiante realiza un examen final integrador. f) El estudiante aplica los conocimientos en su práctica clínica y puede recibir realimentación del panel de expertos gracias al sistema de interconsultas
Figura 1 Flujo de aprendizaje seguido a través de la plataforma digital diseñada para la capacitación.
Los materiales fueron diseñados y revisados en colaboración por un grupo de expertos del INCMNSZ y del Tecnológico de Monterrey. Las presentaciones digitales y fichas de resumen fueron traducidas de los materiales puestos a disposición gracias a la amable contribución del Equipo de Preparación para Pandemias de Educación de Cuidados Críticos (CCEPP, por sus siglas en inglés) de Canadá. Para reconocer la adecuada comprensión de las preguntas de los exámenes y los materiales del curso, estos fueron evaluados por un grupo de estudiantes de pregrado de la carrera de médico cirujano del Tecnológico de Monterrey y su realimentación permitió realizar las modificaciones pertinentes previo al lanzamiento del curso. El curso se ofreció de forma masiva y gratuita gracias a la publicación y distribución digital por la Secretaría de Salud federal en México.
Para conocer la experiencia del grupo capacitado con la plataforma de aprendizaje digital, se realizó una encuesta de satisfacción (Anexo 3)† a través de la plataforma de evaluación, este instrumento fue previamente evaluado por expertos en educación del departamento de ciencias clínicas del Tecnológico de Monterrey. Este instrumento fue aplicado al finalizar el curso.
Se realizó el análisis descriptivo de los resultados de la encuesta inicial y de satisfacción a través del software estadístico SPSS y se presentó gráficamente con el software GraphPad. El análisis estadístico para comparar la evaluación diagnóstica con la evaluación final se realizó usando la prueba estadística T de Student para diferencia de medias.
Consideraciones éticas
Se siguieron los protocolos éticos requeridos para el reclutamiento y evaluación de los sujetos de estudio, los cuales fueron informados debidamente acerca de los fines de este estudio y decidieron participar de forma voluntaria.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 3016 individuos con una edad promedio de 37.45 años y una desviación estándar de 11.12 años, de los cuales el 70.3% fueron mujeres y el 29.77% hombres (Tabla 1). El 44.8% correspondió a personal de enfermería, 41.8% a personal médico y el 13.4% a puestos administrativos y otros. Los cargos más prevalentes fueron el de médico adscrito con 25.9% y enfermero general con 32.7%. Solamente el 4.2% correspondió a estudiantes de medicina pregrado y el 1.7% a médicos residentes. La antigüedad profesional fue de 10.9 años con una desviación estándar de 9.5 años, indicando una gran variabilidad en este aspecto. La mayoría de los participantes labora en el primer o segundo nivel de atención (33.4% y 54.5% respectivamente), mientras que solo el 12.1% labora en el tercer nivel de atención.
Tabla 1 Información demográfica del personal capacitado a través de la plataforma desarrollada.
| Total de Capacitados | 3016 |
|---|---|
|
Edad Promedio de edad en años (DE) Edad mínima (años) Edad máxima (años) |
37.45 (11.12) 18 74 |
|
Sexo Hombres (%) Mujeres (%) |
70.3 29.7 |
|
Profesión Médico (%) Enfermera(o) (%) Administrativo (%) Otro(%) |
41.8 44.8 2 11.4 |
|
Nivel de atención Primer Nivel (%) Segundo Nivel (%) Tercer Nivel (%) |
33.4 54.5 12.1 |
|
Tipo de Institución IMSS (%) ISSSTE (%) SEMAR (%) SEDENA (%) PEMEX (%) SS Estatal (%) Privado (%) Consultorio de Farmacia (%) |
15.7 2.6 0.2 11.6 0.3 64.1 4.3 1.2 |
|
Reconversión Hospitalaria Unidad COVID (%) Unidad no COVID (%) |
56.7 43.3 |
|
Formación de equipos de atención piramidal Si forma parte (%) No forma parte (%) No aplica en su centro hospitalario (%) |
36.1 44.6 19.2 |
|
Cargo Actual Médico Adscrito (%) Auxiliar de Enfermería (%) Administrativo (%) Estudiante de Medicina de pregrado (%) Enfermería General (%) Directivo (%) Médico Residente (%) Jefe de Enfermería (%) Otro |
25.9 7.2 5.3 4.2 32.7 4 1.7 1.6 17.4 |
|
Convocatoria Médicos del Bienestar Forma parte (%) No forma parte (%) |
7.2% 92.8% |
| Antigüedad profesional en años (DE) | 10.9 (9.5) |
Los resultados se expresan en promedio (DE) y porcentajes. DE: Desviación estándar; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social; ISSSTE: Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; PEMEX: Petróleos Mexicanos; SEDENA: Secretaría de la Defensa Nacional; SEMAR: Secretaría de Marina; SS: Secretaría de Salud. n=3016.
En cuanto al tipo de institución, el 64% refirió pertenecer a la Secretaría de Salud estatal (incluyendo SEDESA), seguido del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) con 15.7%, Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) con 11.6% y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) con 2.6%. El 5.5% refirió pertenecer al sector privado o laborar en un consultorio de farmacia. Por otro lado, a pesar de que el 56.7% de los participantes labora en un hospital reconvertido, solamente el 36.1% afirmó ser parte del modelo de atención piramidal.
En cuanto a la distribución geográfica, se reportaron capacitados en todos los estados de la república, principalmente en el Estado de México con 21.9%, y Guanajuato (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución geográfica por entidad fedarativa de los capacitados a través de la plataforma.
| Entidad Federativa | Porcentaje (Frecuencia absoluta) |
|---|---|
| Total | 100 (3016) |
| Aguascalientes | 0.2%(7) |
| Baja California | 0.5%(15) |
| Baja California Sur | 0.2%(7) |
| Campeche | 0.5%(14) |
| Chiapas | 1.5%(44) |
| Chihuahua | 0.8%(24) |
| Ciudad de México | 8 %(242) |
| Coahuila de Zaragoza | 1.3%(40) |
| Colima | 2.3 %(77) |
| Durango | 1.5 %(44) |
| Estado de México | 21.9% (660) |
| Guanajuato | 19.7% (593) |
| Guerrero | 2.2%(67) |
| Hidalgo | 2% (59) |
| Jalisco | 4.8% (146) |
| Michoacán de Ocampo | 2.8% (84) |
| Morelos | 12% (37) |
| Nayarit | 1%(29) |
| Nuevo León | 4.5%(136) |
| Oaxaca | 1.8%(55) |
| Puebla | 3.1%(92) |
| Querétaro | 0.7%(20) |
| Quintana Roo | 2.1% (62) |
| San Luis Potosí | 1.1%(32) |
| Sinaloa | 1.1%(33) |
| Sonora | 0.7%(20) |
| Tabasco | 5.1%(153) |
| Tamaulipas | 1.5%(44) |
| Tlaxcala | 0.4%(12) |
| Veracruz | 3.3%(100) |
| Yucatán | 1.3% (39) |
| Zacatecas | 1%(29 |
Los datos se presentan en porcentaje y frecuencia absoluta entre paréntesis.
El monitoreo de la interacción de los usuarios con el sitio web del curso demostró hasta un máximo de 481 usuarios de forma simultánea y 1760 usuarios por día. Los capacitados concluyeron el curso en un promedio de 23.5 horas. En cuanto a la experiencia personal con la capacitación virtual, obtuvimos resultados satisfactorios. El 85.31% de los participantes refirió que el acceso a la plataforma fue fácil o muy fácil y el 95.39% percibió que los objetivos fueron claros o muy claros. Por otro lado, 95.82% indicó que los temas del curso fueron importantes o muy importantes y el 95.2% afirmó que los contenidos fueron útiles o muy útiles para la atención de pacientes con COVID-19. Además, el 94.53% percibió que la calidad de los contenidos didácticos fue buena o excelente y el 96.92% recomendarían nuestra capacitación a otros colegas (Tabla 3). Así mismo, se les pidió a los participantes que emitieran una calificación numérica del 0 al 10 para calificar el curso, a partir de lo cual se obtuvo un promedio de 8.43 con una desviación estándar de 1.66 (Figura 2A).
Tabla 3 Experiencia personal con la realización de la capacitación a través de la plataforma.
| Elemento de evaluar | 1 Peor calificación |
2 | 3 | 4 Mejor calificación |
Total |
|---|---|---|---|---|---|
| Difícil | Regular | Fácil | Muy fácil | ||
| Accesibilidad a la plataforma | 3.28% | 11.41% | 50.40% | 34.91% | 100% |
| Nada importantes | Poco importantes | Importantes | Muy importantes | ||
| Importancia y actualidad de los temas | 1.29% | 2.88% | 48.57% | 47.25 | 100% |
| Nada claros | Poco claros | Claros | Muy claros | ||
| Claridad de contenidos y objetivos | 1.23% | 3.38% | 49.87% | 45.52% | 100% |
| Nada útiles | Poco útiles | Útiles | Muy útiles | ||
| Utilidad y aplicabilidad de contenidos | 1.26% | 3.55% | 48.38% | 46.82% | 100% |
| Baja calidad | Calidad regular | Buena calidad | Excelente Calidad | ||
| Calidad de recursos didácticos | 1.29% | 4.18% | 49.34% | 45.19% | 100% |
| Totalmente en desacuerdo | En desacuerdo | De acuerdo | Totalmente de acuerdo | ||
| Recomendación del curso a colegas | 1.23% | 1.86% | 45.66% | 51.26% | 100% |
Se presentan los elementos a evaluar por la encuesta de satisfacción y la escala correspondiente para cada elemento. n= 3016.
a) Evaluación general de la calidad del curso por parte del grupo capacitado. Los resultados se expresan en una escala 1-10, donde 10 es el mejor desempeño. b) Comparación entre resultados de la evaluación diagnóstica comparados con el examen final del curso. ****p<0.0001. c) Comparación por áreas entre los resultados de la evaluación inicial y final. ****p<0.0001 d) Comparación de las medias de la evaluación inicial y fianl por niveles de atención médica. e) ***p<0.001. n=3016.
Figura 2 Resultados globales de los instrumentos de evaluación
En cuanto a la adquisición de conocimientos teóricos por el grupo capacitado, se observó un desempeño significativamente mejor en la media de los resultados de las evaluaciones finales con respecto al examen diagnóstico (90.3±6.6 y 58.4±12.3, p<0.0001). Al dividir los reactivos de las evaluaciones por áreas, se puede apreciar que la mejoría más significativa se encontró en los reactivos referentes a manejo adecuado de vía aérea, respiración y uso adecuado de equipo de protección personal, los cuales presentaron un incremento de 40.92, 51.3 y 28.2 puntos porcentuales en la evaluación final con respecto al porcentaje promedio de preguntas acertadas correctamente en estas áreas en la evaluación inicial. El área que mostró una mejoría menos marcada fue circulación (incremento del 11.9%), sin embargo, todas las áreas mostraron una diferencia significativa al comparar con los resultados de la evaluación inicial individualmente (p<0.0001) (Figura 2B, 2C). Al hacer el análisis comparativo por nivel de atención, se puede observar que aquellos participantes que trabajan en el primer nivel de atención fueron los que obtuvieron una mejoría más importante en la media de la evaluación final con respecto a la inicial, sin embargo, todos los niveles de atención mostraron una diferencia significativa en las medias de la evaluación inicial en comparación con la final. (Figura 2D). Así mismo, el 86.21% de los participantes evaluados aprobaron el curso al obtener una calificación final superior a 70 (Figura 2E).
DISCUSIÓN
El uso generalizado de las plataformas digitales en la actualidad permitió contar con un medio lo suficientemente accesible para cumplir con el propósito de un entrenamiento masivo. Previamente se ha descrito el desarrollo e implementación rápida de otros programas de preparación para profesionales de la salud en el contexto de otras pandemias como el ébola o la influenza, las cuales resultaron exitosos.12,13 Los resultados de esta intervención muestran que esta plataforma cumplió con el objetivo de tener cobertura en cada uno de los estados de la república mexicana. Destaca que las entidades con el mayor número de capacitados se encuentran entre las entidades federativas más afectadas por la COVID-19.14 Además, resulta interesante que la mayor proporción de capacitados pertenecen al primer y segundo niveles de atención, por lo que se observa que fue el personal de salud con menor interacción con pacientes críticos quienes más solicitaron la capacitación. La reasignación de personal para su colaboración en áreas para el manejo de pacientes con COVID-19 y las estrategias impulsadas para la reconversión de unidades hospitalarias han sido previamente descritas desde el inicio de la pandemia, por lo que esta situación podría haber influenciado en la participación activa de este sector de trabajadores de la salud.15,16
Los resultados de la encuesta de satisfacción mostraron que los participantes tuvieron una adecuada accesibilidad, navegación y una eficiente transmisión de contenidos a través de la plataforma. Esto es medular, puesto que un entorno poco amigable puede causar dificultades a nivel técnico por parte del usuario y comprometer el proceso de enseñanza-aprendizaje.17 Estudios previamente publicados donde diseñaron estrategias de enseñanza a distancia para residentes del área de ginecología mostraron que uno de los mayores retos que experimentaron fue dificultades técnicas en la conexión y transmisión de los contenidos18. En nuestro modelo de capacitación, se experimentaron problemas técnicos mínimos, sin embargo, el acceso a la plataforma y a las clases virtuales transmitidas en vivo, nunca tuvieron que ser canceladas.
Una de las aportaciones de este programa fue que se mostró que los contenidos del curso fueron percibidos por los capacitados como muy útiles en el desempeño de sus actividades clínicas cotidianas. Existe evidencia de que un factor fundamental en la evaluación de intervenciones digitales en salud es considerar la multidimensionalidad de una intervención considerando el entorno técnico, clínico y organizacional. Es por ello, que una intervención educativa efectiva es aquella percibida como un elemento útil y aplicable tanto en la práctica clínica como en el entorno laboral del grupo capacitado.19
Numerosos estudios han reportado la efectividad de las intervenciones educativas digitales para disminuir la brecha existente en el acceso a la información y entrenamiento de calidad en la comunidad médica, así mismo, la evaluación de estas herramientas ha mostrado que las intervenciones de calidad ofrecen objetivos claros, recursos didácticos de calidad, estrategias de enseñanza novedosas y cumplen con las expectativas de los usuarios.20-22 El incremento significativo en las puntuaciones del examen final del curso demuestra que esta intervención educativa a distancia fue una estrategia útil para la transmisión de conocimientos teóricos. Estos resultados fueron consistentes con lo observado en otro modelo de capacitación, donde se demostró que un programa de educación por tele-conferencias para el entrenamiento de residentes de anestesia mejoró significativamente el desempeño en la evaluación final en comparación con la evaluación inicial.23 La calificación global emitida por los capacitados demuestra que este programa tuvo una aceptación elevada. Resultados similares se observaron en un programa dedicado a la enseñanza de temas selectos en urología, donde los capacitados calificaron con 4.5 (en un máximo de 5) la efectividad de un programa basado en lecturas y clases por vidoeconferencias.11
Destaca que aquellos participantes que laboraban en instituciones del primer nivel de atención fueron las que mostraron un incremento más significativo en los conocimientos teóricos evaluados al final del curso. Esta situación podría deberse a que este era el grupo menos familiarizado con las situaciones clínicas y los procedimientos rutinarios en la unidad de cuidados intensivos. Resulta positivo que las áreas evaluadas que presentaron la mejoría más significativa posterior a esta intervención fueron aquellas requeridas para el manejo adecuado de la vía aérea y la mecánica respiratoria en el manejo del paciente con COVID-19 gravemente enfermo; debido a la importancia de éstas, esfuerzos por brindar entrenamiento en estas áreas específicas han sido mostrados en intervenciones previamente publicadas.24,25 Reconocemos que muchas de las técnicas presentadas en el curso no pueden enseñarse únicamente por vía online y requieren de un adiestramiento práctico, sin embargo, otros estudios han demostrado que la familiarización previa a la preparación práctica a través del reconocimiento de los materiales, el protocolo a seguir y el plan de acción correcto, es una herramienta invaluable para generar confianza, coordinación adecuada y obtener resultados más satisfactorios en el entrenamiento práctico, por lo que los efectos de nuestra intervención pueden ser valiosos en el entrenamiento ulterior de los participantes.25
Este estudio mostró algunas limitaciones debido a que el objetivo de brindar servicios de interconsulta a través de esta plataforma no pudo llevarse a cabo con éxito debido a la falta de personal especializado. Consideramos que sería una excelente área de oportunidad favorecer el contacto y realimentación activa por medio de los expertos para dirigir la solución de dudas específicas o facilitar la toma de decisiones clínicas en torno a vivencias actuales de los capacitados. Además, en este estudio es posible observar las limitantes inherentes a un estudio pre-experimental de pre-prueba y post-prueba que consisten en control limitado de las variables extrañas, ausencia de un grupo control y aleatorización de la población estudiada, los cuales reducen la validación interna, por lo que es difícil valorar la satisfacción referida por los participantes.26
CONCLUSIONES
La capacitación masiva digital es una herramienta accesible en tiempo y costo para mejorar los conocimientos teóricos del personal del sector salud sobre la COVID-19 durante la contingencia sanitaria. Esta experiencia nos muestra que la colaboración entre instituciones sin fines de lucro es posible y puede generar el desarrollo de herramientas valiosas para mejorar la capacitación médica en situaciones emergentes en México.
Contribución Individual
GDC, JGM y LEMR Diseño del esquema de contenidos de la intervención educativa.
ELC, LJVL, SJMR, RBH, DAV, AFF y JGM. Diseño, traducción de materiales y programación de la plataforma electrónica donde se desarrolló el curso.
LEZG, GDC, SMA, JPMO y JGM. Reclutamiento del grupo de capacitación y generación de las colaboraciones inter-institucionales pertinentes.
SMA, JPMO, ELC, LJVL, SJMR, RBH, DAV y AFF. Desarrollo de los materiales de evaluación y de obtención de datos
LEZG y GDC. Revisión y corrección de los materiales de evaluación y obtención de datos, en colaboración con el Departamento de Ciencias Clínicas del Tecnológico de Monterrey.
ELC, LJVL, SJMR, RBH, DAV, AFF, SMA, JPMO y JGM. Monitoreo y retroalimentación de los estudiantes del curso.
ELC y AFF. Análisis de datos y representación gráfica
ELC, LJVL, SJMR, RBH, DAV, SMA, JPMO y AFF. Elaboración del borrador de este manuscrito
LEZG y GDC. Revisión y redacción de la versión final del manuscrito.
Conflicto de intereses
Los autores de este manuscrito certifican que no tienen afiliación ni participación en ninguna organización o entidad con ningún interés financiero o no financiero.
Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
