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INTRODUCCIÓN
La actividad docente del médico residente ocurre en todos los escenarios clínicos, y su capacitación en el tema mejora sus competencias docentes. Existen varios factores que limitan la formación en docencia del médico residente, como el tiempo requerido por sus actividades asistenciales y la escasa capacitación pedagógica de los profesores.1-5 Recientemente la educación en línea como modalidad educativa ha tenido un auge importante para la capacitación de profesionales de la salud, en virtud de que es escalable, efectiva y optimiza el uso del tiempo.6-8
Existen varias estrategias, tanto en formas como en contenidos, para implementar cursos del Médico Residente como Educador (MRE). Los trabajos publicados reportan que su implementación incrementa el desempeño docente de los médicos residentes, y que mejoran los resultados de aprendizaje de los estudiantes que de ellos aprenden, sobre todo cuando se adaptan los cursos al contexto cultural local. Una de las propuestas más logradas académicamente es el programa BEST (Bringing Education and Service Together) diseñado por la Dra. Elizabeth Morrison, médica familiar de la Universidad de California en Irvine, que consiste en 13 horas curriculares con el desarrollo de 8 habilidades docentes.9-11 En la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) se adaptó el citado programa, con autorización de los autores, al contexto cultural-educativo nacional. En nuestro caso se elaboró contemplando cinco elementos: cómo enseñar en la clínica, cómo dar una conferencia, cómo enseñar procedimientos psicomotrices, cómo proporcionar realimentación, liderazgo y manejo de conflictos.3-5
Actualmente existen varias revisiones sistemáticas sobre el rol docente del residente, en las que se han identificado diversas estrategias y modalidades de intervención, como cursos, talleres, sesiones clínicas, entre muchos otros, así como las principales áreas de la enseñanza en los sistemas de salud relevantes para los estudiantes de las especialidades médicas y quirúrgicas.12-17
El objetivo de este estudio fue desarrollar una versión en línea a partir de un curso presencial del MRE, y realizar un estudio experimental para comparar el impacto para el desarrollo de competencias docentes a través de la uso de 2 modalidades de la intervención educativa. La pregunta de investigación fue la siguiente: ¿cuál es la efectividad de una intervención educativa en línea sobre “El Médico Residente como Educador” comparada con una intervención presencial, para el desarrollo de competencias docentes en residentes de medicina familiar?
MÉTODO
Diseño de investigación
Se realizó un ensayo controlado con asignación al azar, con aleatorización estratificada por sede clínica hospitalaria.
Escenario
El estudio se realizó en cuatro Unidades de Medicina Familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de la Ciudad de México, con estudiantes del Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) de la División de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
Muestra y Participantes
La intervención educativa se realizó de agosto a octubre del 2013 en médicos residentes de segundo año de la especialización en Medicina Familiar. Se seleccionó una muestra por conveniencia de cuatro sedes clínicas del IMSS, en las que se invitó a participar de manera voluntaria a los médicos residentes de la especialidad. Los residentes participantes fueron asignados al azar con una tabla de números aleatorios, a recibir el curso en cualquiera de las 2 modalidades, presencial o en línea. Se calculó un tamaño de muestra de 25 alumnos por grupo. La aleatorización fue estratificada por sede clínica, para asegurar un balance de residentes en cada sede por modalidad de la intervención. El grupo 1 recibió el curso en línea (G1EL) con 22 participantes y el grupo 2 recibió el curso presencial (G2P) con 20 participantes.
Intervenciones
Se diseñó un taller en línea del médico residente como educador, adaptado de la versión presencial del curso desarrollado en la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.2-5 Ambas modalidades se basaron en la versión modificada del BEST Program.9-10 El curso incluyó 6 módulos: conceptos generales del rol docente del residente, enseñanza de la clínica, enseñanza de procedimientos, cómo dar una conferencia, realimentación, liderazgo y manejo de conflictos. Los profesores del curso eran médicos especialistas expertos en educación en ciencias de la salud, con experiencia clínica y funciones docentes en las residencias médicas.
La versión presencial fue un curso cara-a-cara de 6 horas y media, con actividades diversas interactivas, conferencias, trabajo en pequeños grupos, juego de roles y discusión grupal. Para el diseño instruccional del curso en línea se incluyó la participación de expertos en educación a distancia, y se utilizó el modelo ADDIE (Análisis, Diseño, Desarrollo, Implementación y Evaluación), uno de los más empleados en esta modalidad, y se realizó en la plataforma Moodle.18 El curso en línea se desarrolló un módulo por semana, considerando los tiempos de práctica clínica complementaria (guardias) de los médicos residentes. Se contemplaron un total de 6 semanas efectivas, demandando en promedio 1 hora diaria de estudio en casa. Los profesores-facilitadores fueron los mismos para ambas modalidades.
Instrumentos
Para la evaluación del desarrollo de competencias docentes se elaboraron 3 instrumentos por un grupo de 5 expertos en educación, y se aplicaron en un solo día a ambos grupos después de haber concluido el curso en cualquiera de sus modalidades.
Examen de autopercepción pre post. Se diseñó un cuestionario de 46 ítems con una escala tipo Likert, para evaluar la autopercepción de conocimiento y competencias aprendidas (Apéndice 1§). El instrumento se aplicó con la metodología de “pre-post retrospectivo”, para evaluar los cambios auto-reportados de conocimientos y competencias, con una escala de 1 a 5 en cada una de las competencias evaluadas. Para la autopercepción global del curso se aplicó una escala de 0 a 10. Se les pidió a los participantes que proporcionaran su mejor estimación global de cada una de las competencias desarrolladas en el curso. Este diseño cuasi-experimental con metodología retrospectiva pre-post, pretendió controlar el sesgo de “desplazamiento de respuesta” que ocurre frecuentemente en las evaluaciones pre-post tradicionales, para minimizar la sub o sobre-estimación de los participantes.19-20 Este sesgo ocurre cuando el participante utiliza un marco de referencia diferente sobre un ítem antes y después de la intervención educativa, ya que hasta terminar un curso se puede identificar realmente qué tanto no se sabía del tema antes del curso. Por otra parte, responder al mismo tiempo el antes y el después de un ítem ahorra tiempo para docentes y estudiantes, y es menos incómodo e invasivo con los estudiantes. 19-20
Examen objetivo de conocimientos. Se elaboró un examen de conocimientos sobre los temas del curso, siguiendo los lineamientos de preguntas de opción múltiple del National Board of Medical Examiners (NBME).21 El instrumento se conformó con viñetas clínico-educativas, con 27 ítems de opción múltiple de cuatro opciones de respuesta, con una escala de 0 a 10 (Apéndice 2§).
Examen de Docencia Objetivo Estructurado (EDOE). Se realizó una evaluación de las competencias docentes con un EDOE con 5 estaciones, una estación por cada competencia docente. El EDOE se ha utilizado con éxito en varios estudios para documentar las competencias docentes, partiendo de la base de que estas competencias deben demostrarse en escenarios con estudiantes reales.22-23 Por otra parte, el estudio original de la Dra. Morrison utilizó esta herramienta para documentar la eficacia de la intervención, con abundante evidencia de validez y confiabilidad.10-11 La Dra. Morrison compartió con nosotros el material de sus estaciones, adaptamos los casos a nuestro contexto (Apéndice 3§). Cada estación contó con sus respectivos materiales: libreto para el estudiante estandarizado, instrucciones para el médico residente evaluado, materiales para cada estación y escalas globales de evaluación, con una escala de 1 a 5 en donde la puntuación de 1 corresponde a totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo. Cada estación se diseñó para desarrollarse en 8 minutos.
Evaluadores
Se capacitó a 20 profesores como evaluadores para el EDOE, todos ellos con experiencia docente y en evaluación de competencias con Exámenes Clínicos Objetivos Estructurados (ECOE). Además, fueron entrenados 10 estudiantes y dos pacientes simulados, todos ellos con experiencia en la práctica de ECOE.
La evaluación final se realizó en un solo día a los 2 grupos, en el área de consultorios de la Unidad de Medicina Familiar No. 28 del IMSS. Los evaluadores no tuvieron conocimiento de la modalidad educativa que tomaron los residentes evaluados; y se evaluó prácticamente la misma cantidad de alumnos de ambas modalidades. Participaron 2 evaluadores por estación, para disminuir el error inter observador, y se promedió el puntaje obtenido por cada evaluador.
Análisis estadístico
La información obtenida fue ingresada en Excel, Microsoft Office®. El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS v.18®. Para identificar diferencias entre ambos grupos con los 3 instrumentos, se empleó la prueba estadística U de Mann-Whitney. Para evaluar la consistencia interna de los instrumentos se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach.
Consideraciones éticas
La investigación se apegó a los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se solicitó a los participantes el consentimiento informado por escrito, y la información obtenida se manejó de forma confidencial y anónima. El proyecto fue aprobado por la Comisión Nacional de Investigación Científica (CNIC) del IMSS, y su Comisión de Ética y Científica en Investigación (folio R-2015785006).
RESULTADOS
En el estudio participaron 42 médicos residentes del curso de Medicina Familiar de segundo año, de 4 unidades de Medicina Familiar del IMSS en la Ciudad de México. 22 Residentes en el grupo que tomó el curso de MRE en línea (G1EL), y 20 residentes en el grupo del curso presencial (G2P). Al final del estudio 15 participantes del grupo G1EL y 14 del grupo G2P concluyeron el curso correspondiente, y completaron los tres instrumentos de evaluación (Figura 1).
Se muestra la selección, intervención y resultados de los grupos. El grupo 1 (G1EL) recibió la intervención educativa en línea y el grupo 2 (G2P) recibió la intervención educativa en modalidad presencial. (MRMF=médico residente de Medicina Familiar; UMF=Unidad de Medicina Familiar).
Figura 1 Esquema del diseño de investigación
El curso en línea se diseñó con el apoyo de un grupo de expertos en diseño instruccional y educación en línea, en la plataforma educativa de Moodle® V2 3.1. Se empleó el modelo instruccional ADDIE (análisis, diseño, desarrollo, implementación y evaluación) con múltiples recursos educativos en formatos PDF, Power Point®, videocast, actividades lúdicas de Hot potatoes, crucigramas, sopa de letras, foros, chats, blogs. Se diseñaron 6 módulos, 5 de ellos para cada una de las competencias docentes a desarrollar y una para socializar e introducir al alumno sobre el tema. En cada módulo se distribuyeron actividades individuales y colaborativas. El tiempo estimado para el desarrollo del curso en línea fue un módulo por semana, esto requirió de un total de 6 semanas efectivas, demandando una hora diaria de estudio en promedio. Además, se contó con el apoyo de un diseñador gráfico con experiencia en espacios virtuales de aprendizaje (Figura 2).
Figura 2 Guía de navegación del curso en línea del Médico Residente como Educador, para residentes de Medicina Familiar.
El instrumento de evaluación de autopercepción pre-post retrospectivo, para evaluar su percepción de conocimiento y competencias antes y después del curso, tuvo un alfa de Cronbach de 0.95. Todas las comparaciones pre-post en ambos grupos tuvieron un incremento estadísticamente significativo (p < 0.05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la comparación post-test al final del curso. Sin embargo, hubo diferencias en la percepción de competencias en la estimación pre-curso, siendo menor en el grupo del curso en línea (G1EL) (U de Mann-Whitney p<0.05) (Figura 3).
Figura 3 Resultados del cuestionario de autoevaluación retrospectivo pre-post, en los grupos del curso en línea (G1EL) y presencial (G2P). Se presenta el promedio de puntuaciones para cada componente del curso (n=29).
En el examen objetivo de conocimientos con reactivos de opción múltiple, se encontró un mejor desempeño del grupo que recibió el taller en línea (G1EL), con una media de porcentaje de aciertos de 65, comparado con una media de 54 en el grupo de modalidad presencial (G2P) (U de Mann-Whitney, p=0.003) (Figura 4).
Se presenta el promedio de puntuación para cada componente del examen y el global (n=29).
Ens. Clín = Enseñanza clínica; Ens. Proc. = Enseñanza de procedimientos.
Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas, U de Mann Whitney p=0.003)
Figura 4 Resultados del examen objetivo de conocimientos al final del curso, en los grupos del curso en línea (G1EL) y presencial (G2P).
Por último, en el Examen de Docencia Objetivo Estructurado (EDOE) se encontró un alfa de Cronbach de 0.85. Se calculó la mediana de puntuación en cada estación para cada grupo, y se compararon con la prueba U de Mann-Whitney para grupos independientes. En 4 de las 5 estaciones (enseñanza de procedimientos, conferencia, realimentación y liderazgo) no se encontraron diferencias (p>0.05); en la estación de enseñanza de la clínica se encontró un mayor nivel de competencia en el grupo que recibió el curso en línea (p=0.038) (figura 5).
Se presenta la mediana de puntuación para cada estación (n=29). (Solo hubo diferencia significativa en la estación de Enseñanza clínica, U de Mann Whitney, * p=0.038)
Figura 5 Resultados del Examen de Docencia Objetivo Estructurado (EDOE) al final del curso, en los grupos del curso en línea (G1EL) y presencial (G2P).
DISCUSIÓN
Los roles docentes de los médicos residentes son extraordinariamente relevantes para la atención clínica en los sistemas de salud nacionales e internacionales, por lo que es necesario diseñar e implementar estrategias educativas que resuelvan la necesidad de capacitación de los residentes sobre el tema.4,5,24,25 El presente estudio es una de las pocas investigaciones experimentales sobre el tema, con la fortaleza de aplicar 3 instrumentos de evaluación, incluyendo el Examen de Docencia Objetivo Estructurado. El estudio aporta conocimiento para determinar el tipo, frecuencia, modalidad y características de las intervenciones educativas diseñadas para mejorar los conocimientos y competencias en docencia de los residentes, además de contribuir a la literatura científica de la investigación educativa de tipo experimental en los espacios latinoamericanos. Las 5 competencias docentes evaluadas en este trabajo son similares a las encontradas por McKeon et al en un ejercicio de consenso sobre este tema, para considerarse parte fundamental de los programas académicos de los médicos residentes.26
Los resultados de esta investigación controlada con asignación al azar, arrojan información importante para la implementación de cursos sobre el Médico Residente como Educador. Se emplearon las modalidades educativas presencial y en línea, con contenidos similares y los mismos profesores e instructores; además de aplicar buenas prácticas educativas en cada modalidad, como la interactividad, trabajo en grupos, aprendizaje basado en casos, entre otros.27-29
En la mayoría de las comparaciones analizadas no hubo diferencias importantes, aunque es importante señalar que el grupo que recibió la modalidad en línea tuvo un nivel de conocimientos significativamente mayor en el examen objetivo, así como en la competencia docente de enseñanza en la clínica.
Evaluación de autopercepción pre-post retrospectiva
La autopercepción de los 2 grupos, en línea y presencial, fue similar después del curso en ambos grupos. En la evaluación pre-test hubo algunas diferencias en la entre los 2 grupos en los elementos interrogados en el cuestionario, siendo menor la autoevaluación en el grupo en línea. Los resultados sugieren que después de la intervención educativa en ambas modalidades hay una alta autopercepción de mejora. La diferencia pre-test en los grupos pudiera ser resultado de la modalidad de instrumento pre-post retrospectivo, ya que una de las características de este tipo de cuestionarios es que permite percibir con mayor claridad el estado previo del estudiante en la competencia analizada, que en el caso del grupo en línea fue mayor el cambio del pre al post en todos los componentes del curso.19,20 Resultados de otros estudios refieren que la mayoría de las intervenciones educativas sobre el tema del médico residente como educador, se asocian con mejora en el desempeño docente de los médicos residentes.3,12-14
Examen objetivo de conocimientos
Para explorar la adquisición de conocimientos en el área de la salud, los exámenes escritos de opción múltiple son una de las herramientas más útiles, cuando se elaboran con rigor metodológico los resultados obtenidos tiene una validez importante. La diferencia en los resultados del examen de conocimiento en nuestro estudio, a favor de la intervención educativa en línea, permiten afirmar que existe un mayor aprendizaje con la intervención educativa en línea comparado en el grupo presencial. Estos hallazgos son consistentes con lo reportado en la literatura internacional, en la que se ha demostrado que la enseñanza en línea es por lo menos tan efectiva como la enseñanza presencial, y en algunos casos puede ser superior si se acompaña de educación combinada o híbrida.8,29 Ellaway y otros autores han reportado las diversas fortalezas que ofrece la educación en línea.6-8 Algunas de sus ventajas es que permite un aprendizaje autorregulado, así como una mayor reflexión sobre el proceso de aprendizaje. Lisa y colaboradores describieron el fenómeno del “proceso de aprendizaje distribuido”, comparado con el aprendizaje “en masa”; el primero estimula la metacognición, necesaria para la memoria a largo plazo.28 El grupo que participó en el curso en línea, como parte del desarrollo del curso tuvo un aprendizaje distribuido, comparado con el grupo que recibió el curso de manera presencial, quienes tuvieron el curso en un solo evento. Este aspecto es muy importante a tomar en cuenta en las intervenciones educativas que se llevan a cabo con los médicos residentes, ya que sus jornadas laborales con muy complicadas y es difícil reunirlos a todos para eventos sincrónicos que tengan una duración prolongada. La flexibilidad del aprendizaje en línea puede permitir a los estudiantes de especializaciones médicas no abandonar cursos como el descrito en el estudio, aunque eso debe ser sujeto de estudio en investigaciones posteriores.
Examen de Docencia Objetivo Estructurado (EDOE)
Uno de los instrumentos de evaluación que mejor evalúa las competencias docentes es el EDOE, aunque se ha usado muy poco en estudios en médicos residentes.10,11,22,23 Los resultados obtenidos en nuestro estudio permiten concluir, por una parte, que la estrategia es utilizable en países como el nuestro, con relativamente pocos recursos para invertir en herramientas de evaluación, y por otra, que ambas modalidades parecen tener un impacto similar en el desarrollo de las competencias docentes en los médicos residentes.
Es importante resaltar que los resultados obtenidos del EDOE del módulo de enseñanza de la clínica, fueron mejor en los alumnos que recibieron el curso en línea, posiblemente por los efectos de la educación en línea señalados arriba. Aiyer et al encontraron resultados similares, reportando que el ejercicio docente de la enseñanza al lado del paciente y la retroalimentación son ejercicios que son agradables para el médico residente.30 Podemos concluir que la implementación de un curso del médico residente como educador a través de una intervención en línea o presencial no muestran diferencias importantes para el desarrollo de competencias docentes. Sin embargo, de acuerdo a los resultados obtenidos, la educación a distancia parece favorecer el aprendizaje probablemente por medio del aprendizaje distribuido y la metacognición. Estas conclusiones se suman a los resultados obtenidos por David Cook y colaboradores, que refieren que la educación en línea es efectiva, y que es similar a la enseñanza tradicional cara a cara. Las ventajas de la educación en línea se potencian cuando este recurso se adecua a los escenarios y objetivos didácticos.8,29
En la búsqueda bibliográfica no encontramos evidencia de estudios similares al nuestro, en los que se apliquen varios instrumentos para evaluar 3 formas de aprendizaje: la autopercepción de conocimiento y competencias, evaluación externa del conocimiento con un instrumento objetivo, y la competencia docente con un EDOE. En trabajos de países anglosajones, menos del 30% de ellos utilizan el diseño experimental en educación médica, y la mayoría utiliza solo 1 o 2 instrumentos de evaluación.31 En Latinoamérica las investigaciones sobre intervenciones educativas para el rol educativo del médico residente son escasas y sólo han evaluado a través de la autopercepción del médico residente para desempeñarse como educador.32-35
Algunas limitaciones del estudio son el tamaño de la muestra, la participación de residentes de una sola especialidad, y el hecho de que son estudiantes de una sola escuela de medicina y de una institución de salud. Será necesario validar los hallazgos en otros contextos y con otras especializaciones médicas con mayor número de participantes.
La falta de motivación y el apoyo limitado de las autoridades del área, pudieron contribuir a que solo la mitad de la población invitada a participar aceptara, y el exceso de trabajo pudo contribuir a que varios residentes no completaran las 3 evaluaciones después del curso. Se ha reportado en nuestro medio que los médicos residentes se sienten motivados para ser capacitados como docentes, pero requieren de la participación de las autoridades educativas.4
CONCLUSIONES
El estudio permite concluir que una intervención educativa en forma de curso, presencial o en línea, mejora los conocimientos y competencias docentes de residentes de la especialidad de medicina familiar. Por otra parte, aunque ambas modalidades del curso son efectivas, la educación en línea puede favorecer mayores aprendizajes, particularmente de conocimientos y competencias para la enseñanza clínica.
Contribución individual
JFML. Diseño metodológico, aplicación del taller, colección y análisis de datos, escritura y revisión del manuscrito.
MSM. Diseño metodológico, revisión y análisis de resultados, revisión del manuscrito.
Financiamiento
CONACyT como medio de financiamiento para el estudio de la maestría de ciencias médicas, campo disciplinar educación en ciencias de la salud.
Conflicto de interés
Ninguno.
