Introducción

En el marco de los objetivos de la asignatura “Promoción de la Salud en el Ciclo de Vida” (PSCV), que se imparte en el segundo año de la carrera de médico cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM, se señala la importancia de adquirir los conocimientos, procedimientos y valores de la salud pública que les permitan a los alumnos comprender y analizar la situación de salud y enfermedad en la comunidad desde una perspectiva socio médica, y realizar actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades a lo largo de la vida. ¹

Dentro de esta asignatura, la realización de trabajo en comunidad tiene como propósito aproximar a los alumnos de pregrado de medicina a la realidad contextual de la producción social de los perfiles epidemiológicos de las poblaciones humanas. Durante el desarrollo del trabajo en comunidad, los alumnos:

Para ello, sin duda el aprendizaje significativo, como lo describe Díaz Barriga,³ se favorece al enfrentar a los alumnos a situaciones reales, que son competencia del médico general en este caso, mediante estrategias de acción facilitadoras por parte del profesor. La teoría del Aprendizaje Significativo (Paul Ausubel), se desarrolla sobre una concepción cognitiva de que el aprendizaje se da cuando un estudiante relaciona la información nueva con la que ya posee, ya sea que lo hayan adquirido en situaciones cotidianas, textos de estudio u otras fuentes de aprendizaje. Además tiene la característica de ser permanente; es decir que el saber que logramos es a largo plazo, y está basado en la experiencia. Se diferencia del aprendizaje por repetición o de memoria ya que éste es una incorporación de datos sin relacionamiento ninguno con otros ya existentes que no permite utilizar el conocimiento de forma novedosa o innovadora y suele olvidarse una vez que ha cumplido su propósito, ejemplo salvar un examen. ⁴

Las tendencias en educación médica a nivel internacional plantean que, en el área de Salud Pública, se lleve a cabo trabajo comunitario que implique, entre otros aspectos, promoción de la salud y participación de la población en la identificación y resolución de sus propias problemáticas sanitarias.

En 1986 se llevó a cabo la primera Conferencia sobre Promoción de la Salud, en Canadá. De acuerdo con la llamada Carta de Ottawa, que de ella se desprendió, la promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. ⁵

Por lo anterior, no es tarea exclusiva del sector sanitario, y sus acciones están orientadas a: reducir las diferencias en el estado de salud entre regiones y/o grupos, asegurar la igualdad de oportunidades, y a proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial. La Carta establece que la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad son prerrequisitos para que pueda existir salud. En ella se definieron cinco rumbos estratégicos de acción, para promover la salud de las poblaciones, que se muestran en la Figura 1.

Fuente: Elaborado por Moreno Altamirano Laura a partir de: OMS ⁶

Figura 1 Rumbos estratégicos de la promoción de la salud 

Estos, pretenden trabajar en dos direcciones complementarias, por un lado, actuando sobre los determinantes sociales de la salud, y por otra, favoreciendo el empoderamiento de las personas y su movilización individual y colectiva para la construcción de una “cultura de la salud” y el ejercicio de decisiones saludables.

Para ello, a su vez, se plantean una serie de herramientas instrumentales, dentro de las que se encuentran la información, comunicación, educación, sistematización de experiencias, investigación-acción, abogacía, planeación y evaluación. ⁶

Los conocimientos sanitarios empoderan a las personas y posibilitan su participación en iniciativas colectivas de promoción de la salud. Estos conocimientos sanitarios se basan en un acceso incluyente y equitativo a una educación de calidad y al aprendizaje permanente. Debe ser una parte integrante de las capacidades y competencias desarrollas a lo largo de la vida, primera y principalmente a través de los planes de estudio escolar. ⁷ Lo anterior entendido como parte del compromiso social de los futuros médicos.

Dentro de ese marco conceptual, revisado en los contenidos de la asignatura, fue que llevó a cabo este trabajo.

Lewin⁸, hacia mediados del siglo pasado, destacaba el deseo de integración de diferentes ciencias sociales, como la psicología, la sociología y la antropología cultural, así como la economía, para abordar los problemas de las relaciones intergrupales en los más diversos escenarios y niveles posibles, y señalaba que la investigación en este campo tenía como objetivos, estudiar las leyes generales de la vida grupal, y elaborar el diagnóstico de situaciones específicas. No obstante, agregaba, esto último no basta. Se requiere de un ciclo de planificación, acción y recolección de datos sobre el resultado que esta produce, a fin de hacer los ajustes pertinentes e iniciar un nuevo ciclo. El autor hace referencia al hecho de que investigación, acción y adiestramiento es un triángulo que debiera mantenerse.

La investigación-acción (IA) constituye una estrategia de capacitación de “aprender haciendo” orientada a que los protagonistas realicen un trabajo sistemático y riguroso en las distintas etapas del proceso, desde el diseño hasta la implementación. Su objetivo no se limita a la comprensión de la realidad estudiada, sino que representa un medio para la planeación de la acción social organizada a fin de transformarla, según lo que se considera insatisfactorio. ^8,9

La participación en dicho proceso es un recurso metodológico que contribuye a la motivación hacia la acción social, luego del análisis de los hallazgos.

Según Stephen Kemmis, (citado por Mora) el elemento central de la IA es una espiral autorreflexiva formada por ciclos sucesivos de diagnóstico, planificación, acción, observación, reflexión y evaluación. ¹⁰

Gil y colaboradores, señalan que las conductas individuales se encuentran influidas por la estructura social y el ámbito cultural en el que se vive, junto con el simbolismo que a ello se le da.¹¹ Estos elementos, agregan, mediatizan la salud de las colectividades. De lo anterior surge la necesidad de la investigación de saberes, actitudes, hábitos, creencias y costumbres relacionadas con la salud.

Así, entonces, las cuestiones ideológicas y afectivas son aspectos fundamentales por estudiar en el campo de la promoción de la salud y de la educación para la salud. Esto incluye las percepciones sobre los estados de salud, las representaciones y patrones culturales que se desprenden de ello, las expectativas, vivencias, necesidades sentidas y expresadas, las prioridades de atención que se tienen al respecto a fin de orientar las intervenciones.

La promoción de la salud fomenta que las personas tengan mayor participación en el control de su salud. Incluye gran número de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad de vida individuales mediante la prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud, y no centrándose únicamente en el tratamiento y la curación. ^12,13

Objetivos

Evaluar la utilidad de la investigación-acción (IA), en la práctica en comunidad, como facilitadora de la actividad docente para la adquisición de aprendizajes significativos y compromiso social en la promoción de la salud de un grupo de alumnos de medicina de segundo año.

Evaluar el impacto de la participación de los alumnos en el estudio y comprensión de un problema de salud pública; desde su planeación, ejecución, interpretación de los resultados, reflexión y sistematización del proceso.

Método

Se utilizó una modalidad de IA para relacionar los contenidos teóricos de la asignatura con los de tipo práctico. El trabajo realizado se apegó a la concepción crítico-reflexiva.

Un grupo alumnos de segundo año de la carrera de médico cirujano (38), del cual los autores éramos sus profesores, participaron en esta experiencia educativa, fueron los protagonistas del proceso de construcción del conocimiento de la realidad sobre el objeto de estudio, tanto en la detección del problema, como en la necesidad de hacer propuestas al respecto. Para ello, fueron capacitados por los docentes sobre la problemática de salud seleccionada, el proceso de investigación, las técnicas de obtención de la información y sobre estrategias de educación y promoción de la salud.

Se elaboró un proyecto de investigación en el cual se destacó la organización de experiencias y conocimientos previos en el área de estudio, y se analizaron junto con los alumnos de medicina las secciones del proyecto y la importancia de realizarlo. Se definió como problemática el consumo de productos ultra procesados (UP) del total de estudiantes de una secundaria pública (520), su estado nutricional, medido a través del índice de masa corporal (IMC) y su posible relación con trastornos de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), debido al aumento de la prevalencia de estos en el mundo. ¹⁴

Se diseñó un cuestionario que permitiera discernir la proporción de ingesta de UP vs. alimentos mínimamente procesados o procesados, ya que no identificamos algún otro que se adaptara a los objetivos del estudio. A partir del diagnóstico elaborado al respecto, se planeó la intervención que se requería para resolver las malas prácticas alimentarias, proporcionar información sobre una alimentación saludable, involucrando, tanto a los estudiantes de secundaria, como a los padres y madres de familia y al personal docente de la misma. Se estableció una ruta crítica de intervención con relación a los casos que fueran identificados como sospechosos, ya sea con problemas nutricionales y/o de TDAH. Las decisiones fueron producto de la discusión y reflexión del grupo de alumnos de medicina con el de sus docentes. De esta manera, en el marco de la promoción de la salud, se impartieron pláticas sobre los temas estudiados. (Figura 2).

Elaborado por el grupo de trabajo.

Figura 2 Esquema sobre la metodología llevada a cabo. 

La sesión final fue dedicada a analizar y reflexionar sobre el potencial impacto que tuvo su intervención sobre la problemática estudiada, por una parte, y por otra, sobre sus aprendizajes, en términos de conocimientos, habilidades y actitudes (en especial sobre el compromiso social), a partir de la experiencia vivida

Resultados

El trabajo partió de una reflexión de los alumnos de Medicina como sujetos de la acción sobre lo qué se hace, cómo se hace, por qué se hace y las consecuencias de dicha acción.

Para indagar el beneficio de lo realizado y para recuperar y organizar la experiencia, después de cada etapa de proceso, y al finalizar el trabajo efectuado, en reuniones de discusión y síntesis, mediante preguntas y respuestas, los alumnos señalaron que la actividad les permitió: aplicar e integrar lo aprendido previamente en el aula respecto a los aspectos teóricos y metodológicos involucrados, como la elaboración de un proyecto, el papel de la promoción de la salud y de los determinantes sociales de la salud en un problema real de salud pública en una etapa de la vida (adolescencia), la obesidad y la alimentación saludable. ¹²

Desarrollaron ciertas habilidades, tales como la de comunicación oral, la de llevar a cabo mediciones antropométricas, la elaboración de una base de datos, la de planeación y de desarrollo de una plática de orientación alimentaria. Observaron que casi 4 de cada 10 alumnos de secundaria tenía sobrepeso u obesidad (SP+O), el 40% fueron mujeres y 36.1% hombres, cifras superiores a la reportada por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino (ENSANUT-MC) 2016 en adolescentes de 12 a 19 años. ¹⁵

Los alumnos señalaron que integraron los conocimientos de farmacología y bioquímica en cuanto a aditivos alimentarios, los de la fisiología con respecto al glutamato monosódico (GMS) y el TDAH y los de Salud Mental. Confirmaron lo que se conjeturaba sobre la realidad social, que el consumo de UP de los estudiantes de secundara era alto, y bajo el de alimentos saludables. Se percataron de que los UP que más consumían fueron golosinas, frituras, cereales empaquetados, pan de caja, aderezos, sopas instantáneas, refrescos, jugos y leches saborizadas. Advirtieron que todos ellos son productos que rebasan las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuanto a cantidad de azúcares, sal y grasa.^{16,17,18,19,20,21,22,23}Además constataron que contienen diversos aditivos como colorantes, GMS, Nitritos, almidón modificado, etc., asociados con problemas de salud, como las carnes procesadas que están clasificadas como cancerígenas para los seres humanos (OMS 2015).^{17,18,19,20,21,22,23,24,25,26}

Verificaron que casi el 90% de los alumnos beben entre 1 a 4 refrescos y jugos envasados por semana y entre 1 y 4 lácteos saborizados por día, bebidas nocivas para la salud.^27,28,29

En contraparte, los alumnos de medicina observaron que: el consumo de frutas en más de la mitad de los estudiantes de secundaria no logra cubrir las necesidades de vitaminas y minerales, el consumo de alimentos de origen animal fue insuficiente para cubrir la necesidad de hierro, y el consumo de leguminosas fue bajo a pesar de formar parte de la dieta tradicional y de que tienen alto contenido de proteínas, carbohidratos, fibra, vitaminas y minerales como hierro, calcio, y vitamina B. ³⁰

Además, detectaron 13 estudiantes (2.5%) como posibles casos con TDAH, y encontraron que el consumo diario de golosinas y frituras que contienen GMS y colorantes artificiales se correlacionó con este trastorno cuya prevalencia, como ya se mencionó, ha aumentado en el mundo. ^31,32,33,34Aunque débil, notaron que el consumo de frutas se correlacionó inversamente con hiperactividad.^35,36

Asimismo, los alumnos identificaron sus limitaciones académicas por ejemplo en el área de la Salud Pública, en Estadística, metodología, en la de salud mental y en alimentación, en función de ser alumnos de segundo año de la carrera; ampliaron sus conocimientos en cuanto a la composición química de los UP y sus efectos en la salud, sobre las evidencias de que el GMS y otros aditivos puede contribuir a la fisiopatología del TDAH.^31,32,33Comprendieron que las políticas económicas adoptadas en México a partir de los años ochenta, han favorecido a las grandes industrias alimentarias para la comercialización y venta UP, que la alta prevalencia de O+SP y TDAH, requieren del análisis sobre la alimentación de los adolescentes, y obliga a la detección temprana de estos trastornos. ^37,38,39Concluyeron que la promoción de la salud constituye un campo disciplinario en el que existen diferentes enfoques, y de que para lograrla se requieren variadas estrategias y herramientas. Identificaron la importancia del trabajo comunitario y el papel de la investigación epidemiológica como estrategia de enseñanza-aprendizaje. Recomendaron organizar actividades de promoción para una alimentación saludable y de actividad física regular que involucre a los estudiantes, padres y profesores. Finalmente, los alumnos percibieron que las acciones educativas son relevantes para la promoción de la salud. Lo constaron debido a que pudieron interactuar con la población escolar de la secundaria, y por el compromiso social que esto suscitó.

Discusión

La teoría adquirida por los estudiantes de medicina, esencialmente en el aula, pero que se reforzó por la búsqueda bibliográfica a partir de la necesidad sentida por ellos de ampliar y profundizar sobre la problemática de salud que se eligió, con base a las siglas FINER, es decir, factible, interesante, novedosa, ética y relevante, constituyó la base para la realización de las acciones dirigidas a resolverla, al menos parcialmente, así como para la reflexión, análisis y comprensión de los procesos que ocurren alrededor de la misma. ⁴⁰

El hecho de haber desarrollado un conjunto de actividades para establecer un diagnóstico situacional permitió identificar la analogía que este tiene con la labor del personal médico en la atención individual de una persona, para que de dicho diagnóstico se desprenda la intervención que se requiere, con la ventaja de que ahora se hizo de manera colegiada, es decir, conjuntamente entre los propios alumnos y sus docentes.

Esta reflexión sobre la práctica da lugar a modificaciones o afianzamiento en la estructura cognoscitiva propia del investigador, la cual les permitirá generar nuevos conocimientos a través de la comprensión y análisis de la interrelación de factores involucrados en los procesos comunitarios, entre los que pueden mencionarse: el proceso de organización, la participación activa, la dinámica interior y la fuerza de los vínculos que establecieron con los estudiantes de secundaria, la cohesión con sus compañeros de la carrera de medicina, el sentido de pertenencia que puedan poseer como grupo y como colectivo, además del reconocimiento de sus potencialidades. ⁴¹

El compromiso social que se fomenta en el alumnado a través de la IA, como lo expresa Barabtarlo, ⁴² citando a Bertin, es producto del proceso vivido, en el que se integran aspectos teóricos y prácticos (Tabla 1)

La información que se ha desprendido de los trabajos de investigación-acción ha permitido, entre otras cosas, confirmar aquello que se intuía sobre la realidad social y que se tenía como una presunción, identificar necesidades y reorientar la formación de profesionales de la salud, mejorar el proceso de comunicación con la población participante, adecuar el diseño de materiales y contenidos destinados a la educación para la salud. ¹⁰

…“la investigación-acción constituye una herramienta metodológica de máxima utilidad en el primer nivel de atención, en tanto involucra a las comunidades en un proceso que se inicia con la detección de sus propias necesidades, y el establecimiento de un plan de acción y su evaluación, lo que conduce a un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, y al desarrollo de la autodeterminación, a expensas de una toma de conciencia de los factores que influyen sobre sus vidas”. ⁴³

Mora señala que la investigación-acción se ha utilizado en múltiples situaciones relacionadas con la salud, tales como: tabaquismo, migración y nutrición, programas de docencia para médicos, práctica de enfermería, trabajo en unidades de cuidados intensivos y urgencias, conocimiento de la incidencia de una enfermedad, etcétera. ⁴⁴ El autor destaca que, por ejemplo, el proceso reflexivo dio lugar a que las enfermeras participantes fueran más conscientes de lo que hacían, más críticas hacia su propia práctica cotidiana y, por lo tanto, más abiertas hacia la búsqueda de estrategias de cambio acordes con su realidad. ⁴⁴

Loewenson y cols enfatizan y ejemplifican los aportes de la IA en aquellos trabajos dirigidos a analizar e intervenir sobre los determinantes sociales y las desigualdades en salud, y los que buscan la transformación de los sistemas de salud mejorando su alcance y accesibilidad. ⁴⁵ La investigación-acción ha demostrado ser una estrategia adecuada para su utilización en cualquier ámbito en el que un grupo de personas pretenda transformar una situación, ya que promueve una mejoría en la práctica médica y de las relaciones entre los participantes, y responde a la deseada pretensión de “humanizar” la medicina. ⁴² Ver Figura 3.

Fuente: Elaborado por los autores a partir de: Bausela Herreras E. La docencia a través de la investigación-acción. Revista Iberoamericana de educación. 2004;35. https://rieoei.org/RIE/article/view/2871/3815

Figura 3 Contribuciones de la investigación-acción a la formación de personal 

En la salud pública, ya sea como campo de estudio o de intervención, confluyen las más diversas disciplinas, entre las que la epidemiología constituye uno de sus pilares. Para el interés que nos ocupa, cabe destacar que en esta última ciencia se presenta un terreno fértil para la aplicación de conocimientos y herramientas que provienen tanto de áreas biológicas como sociales, de tal forma que, en términos de enseñanza-aprendizaje propicia la integración teórico-práctica, al insertar a los alumnos a proyectos cuyo propósito es contribuir a la solución de un problema de salud específico.⁴⁶

Conclusiones

La participación en actividades en donde se vincule la investigación con la acción facilita el aprendizaje significativo, además, esta actividad constituye una acción comprometida con el contexto social en el que se vive.

La formación del personal médico con un enfoque integral, por un lado, contemplando al ser humano en sus dimensiones biológica, psicológica y social, y sus correspondientes implicaciones en relación con el proceso salud-enfermedad-atención, y por otro, propiciando la vinculación teoría-práctica, constituye un reto en materia de educación médica. Los conocimientos, herramientas técnicas y actitudes han de conjuntarse para el desarrollo de competencias profesionales que se expresen en un compromiso social.

La educación para la salud, como una de las herramientas que puede y debe utilizar cotidianamente el personal médico en la atención individual, grupal y colectiva, para la promoción de la salud, busca reforzar, modificar o desarrollar saberes y prácticas asociadas al cuidado de la salud, respetando los preexistentes, en el marco de una estrategia que pretende el disfrute de una vida digna.

Para el equipo docente, también queda como tarea la reflexión respecto a la amplitud, profundidad y secuencia en que se encuentran estructurados los contenidos de la asignatura impartida, en particular, y la de las otras materias en el área de la Salud Pública, obligatorias y en diferentes modalidades de enseñanza aprendizaje (asignaturas de libre elección, presenciales, semipresenciales o en línea), la vinculación con el resto del currículo, la infraestructura humana existente (capacitación, actualización, motivación), la pertinencia del material bibliográfico, el tiempo disponible y los espacios de interacción con instituciones educativas, de salud, u otras.