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Investigación en educación médica

versión On-line ISSN 2007-5057

Investigación educ. médica vol.8 no.32 México oct./dic. 2019  Epub 19-Mar-2020

http://dx.doi.org/10.22201/facmed.20075057e.2019.32.18150 

Artículos originales

Aptitud clínica final en internado de pregrado en sedes hospitalarias en Nuevo León

Final clinical aptitude among internship hospitals settings in Nuevo León

Héctor Cobos-Aguilara  * 

Patricia Pérez-Cortésb 

Jaziel Israel Mendoza-Villalbac 

Salvador García-Gómezd 

Jorge Alberto Álvarez-Longoriae 

Jorge Alberto Hernández-Portalesf 

Luis Alberto Jacobo-Saucedog 

Guillermo Hernán Martínez-Delgadoh 

aPrograma de Especialidades Médicas, Vicerrectoría de Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey, San Pedro Garza García, N.L., México.

bPrograma de Internado Médico, Vicerrectoría de Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey, San Pedro Garza García, N.L., México.

cDepartamento de Urgencias, Hospital General de Zona con Medicina Familiar, Número 2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación N. L., México.

dCoordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud, Hospital General de Zona, Número 4, Guadalupe, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación N. L., México.

ePrograma de Especialidad en Pediatría, Hospital General de Zona, Número 33, Monterrey, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Nuevo León, México.

fDepartamento de Educación e Investigación, Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, Monterrey, N.L., México.

gDepartamento de Pregrado, Dirección de Enseñanza, Investigación en Salud y Calidad, Servicios de Salud de Nuevo León, Monterrey, N.L.

hPrograma de Internado Médico, Institutito Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", Secretaría de Salud, Cd. Mx., México.

Resumen

Introducción:

La aptitud clínica (APCL) es esencial en el médico internado de pregrado (MIP). Su evaluación es primordial.

Objetivo:

Comparar la aptitud clínica final del MIP en sedes hospitalarias.

Método:

MIP en grupos naturales que finalizaron su internado de pregrado (IP) en 5 sedes hospitalarias. Se estudiaron 70 MIP en una muestra por censo. Se aplicó un instrumento al final del IP, válido y consistente (KR: 0.77) con 30 casos clínicos (CC), con 5 indicadores: factores de riesgo (FR), diagnóstico (DX), paraclínicos (PCL), tratamiento (TRAT) y pronóstico (PRN). En medicina interna (MI), pediatría (PED), medicina familiar (MF), urgencias (URG), cirugía general (CG) y ginecobstetricia (GO). Reactivos 75 por módulo y 450 en total. Se solicitó el promedio y universidad de procedencia. Se excluyeron encuestas incompletas o mal llenadas. Estadísticos no paramétricos: para comparar las medianas de cada módulo y de cada rotación (Kruskal-Wallis). Se compararon las sedes, una contra otra (U de Mann-Whitney). Se co rrelacionó el promedio universitario con la mediana global (Spearman). Se determinaron las respuestas por azar.

Resultados:

No hubo correlación entre las calificaciones universitaria s y las medianas globales. Se observó una APCL baja en las sedes (Mdn: 177/450). Se encontraron diferencias significativas a favor de G1 y G5 en casi todos los módulos e indicadores vs. G4. Las medianas más altas se obtuvieron en URG (50/75) y MF (43/75) y las más bajas en GO (5/75). Los resultados fueron NS en FR y PCL. Los valores más altos se observaron en PRN (48%), seguido de DX (41%) y TX (33%). Entre universidades fueron NS en MI, CG, FR, PCL y PRN. Se obtuvieron resultados bajos en apendicitis aguda, trabajo de parto, preeclampsia y pielonefritis.

Comentarios:

Se observó una APCL aún insuficiente. Se amerita un seguimiento más estrecho de su desarrollo.

Palabras clave: Internado de pregrado; aptitud clínica; destrezas clínicas; competencia clínica; indicadores de competencia clínica

Abstract

Introduction:

Clinical aptitude (ClAp) is essential in medical interns' (MI) during their undergraduate internship. Its evaluation is indispensable.

Aim:

To compare the final clinical aptitude of MI in various hospital settings.

Method:

Medical Interns (MI) in natural groups who completed their undergraduate internship (UI) in five different hospitals. Seventy (70) MI were studied in a sample obtained in a census. A valid and consistent (KR: 0.77) final instrument was applied at the end of the UI and included 30 clinical cases (CC) and five indicators: risk factors (RF), diagnosis (DX), paraclinicals (PCL), treatment (Tx) and prognosis (PRN), encompassing internal medicine (IM), pediatrics (PED), family medicine (FM), emergency medicine (EM), general surgery (GS) and obstetrics-gynecology (OG). There were 75 items per module, totaling 450. We requested data on the MI grade average and university of origin. Incomplete or inadequately completed surveys were excluded. Non-parametric statistics: to compare every module's medians and that of every rotation (Kruskal-Wallis). Hospitals were compared (Mann-Whitney U test). The average university grade was correlated with the overall median (Spearman). Answers were determined randomly.

Results:

There was no correlation between the university grade averages and the overall medians. A low ClAp was detected in the hospital settings (Median: 177/450). There were significant differences in favor of Gì and G5 in almost all modules and indicators vs. G4. The highest medians were obtained in EM (50/75) and FM (43/75) while the lowest were in O-G (5/75). Results were NS in RF and PCL. The highest values were observed in PRN (48%), followed by DX (41%) and TX (33%). Comparisons between universities were NS in IM, GS, RF, PCL and PRN. Results were low in acute appendicitis, labor, preeclampsia and pyelonephritis.

Comments:

ClAp was found to be lacking. A stricter following of the MI's development is warranted.

Keywords: Undergraduate internship; clinical aptitude; clinical skills; clinical competency; clinical competency indicators

INTRODUCCIÓN

La enseñanza de la Medicina se sustenta en diversos modelos educativos y la evaluación se relaciona con estos a través del curriculum1 que explora el aprendizaje de la clínica2, actitudes, aptitudes, destrezas psicomotoras, comunicación, relación médico-paciente, ética y manejo de la información.

El aprendizaje clínico se indaga con: exámenes de opción múltiple, aprendizaje basado en problemas, evaluación por competencias, examen clínico estructurado objetivo (ECOE)3, evaluación del razonamiento clínico o de la aptitud clínica a través de casos clínicos (CC) problematizados4. Todos presentan ventajas y desventajas, los primeros evalúan primordialmente el recuerdo y los últimos la experiencia del estudiante5.

Finalmente representan dos miradas educativas, una centrada en el profesor (heterónoma), más tendiente a la pasividad; y otra centrada en el estudiante (autónoma), que trata de ser participativa y relacionada a su experiencia. Esta última considera al aprendizaje como una elaboración cotidiana y reflexiva derivada de las situaciones diversificadas y enriquecedoras que brinda la relación con pacientes reales y sus problemas socio-médicos contextuales. Viniegra introdujo inicialmente el término de competencia clínica6 para referirse a la toma de decisiones en un paciente y su entorno, comparándolo con los exámenes de opción múltiple, y contrasta así estas dos perspectivas educativas7,8.

Posteriormente, el mismo autor, define la aptitud clínica (APCL) como aquella capacidad del médico para decidir entre diferentes opciones, la más adecuada, en un caso particular, real, en su contexto, con sus diferentes indicadores: factores de riesgo (FR), diagnóstico (DX), uso de paraclínicos (PCL), tratamiento (TX), pronóstico (PRN) y crítica al colega, entre otros. De ahí, varios trabajos midieron la APCL9, (con instrumentos válidos y confiables) en pregrado10, posgrado11,12 y educación continua13. Los resultados de estas mediciones, fueron bajos y reflejaban un ejercicio clínico rutinizado, acrítico y obsoleto.

Se implementaron, en consecuencia, intervenciones educativas pertinentes para desarrollarla en los mismos escenarios, con resultados favorables14-16.

En el internado de pregrado (IP), las mediciones iniciales de la APCL, reflejan la formación universitaria y muestran un nivel bajo o aún en azar17 e insuficiente para afrontar los problemas clínicos de los pacientes. Algunos reportes muestran un desarrollo final con intervenciones educativas18.

Las mediciones bajas se observan en problemas de salud muy relevantes en nuestra población y traducen quizá una actividad más orientada a procesos técnico-administrativos en las sedes hospitalarias, y una escasa investigación educativa. Esto impide identificar los aspectos que pueden desarrollarse con estrategias educativas pertinentes al médico interno de pregrado (MIP) que repercutirá en su ejercicio futuro19.

No existen reportes periódicos del desarrollo de la APCL en el IP, por ello el objetivo del estudio fue comparar la APCL de los MIP al término del ciclo anual en diferentes sedes en Nuevo León (NL).

MÉTODO

Se realizó una encuesta comparativa, post medición, por muestreo censal, a 70 MIP de 5 sedes, con práctica privada (G1 = 16), seguridad social (G2 = 11, G3 = 16) o pública (G4 = 7, G5 = 20). Se estudiaron todos en los G1, G2 y G5, con 80% en G3 y 70% en G4. Se incluyeron todos los alumnos que se presentaron a la cita y todos aceptaron participar. Se excluyeron los cuestionarios incompletos o sin datos. Se indagó la sede del internado, la universidad de procedencia y la calificación obtenida, así como las horas semanales de actividad hospitalaria, y horas semanales laboradas, totalizando 60 horas para G3, G5 y 90 para los G1, G2 y G4. Los MIP agrupados por universidad fueron para U1 = 30, U2 = 13, U3 = 12, y U4 = 15.

La APCL se definió como la capacidad para afrontar y resolver problemas clínicos e implica habilidades como la reflexión y la generación de criterios propios en la que se vinculan teoría y práctica, utilizando indicadores que se refieren a las capacidades de análisis, reflexión, síntesis y crítica. Operacionalizada como la calificación obtenida, en medianas, del instrumento de medición, global, por módulo y por CC.

Instrumento de evaluación

Se utilizó, un instrumento con evidencia de validez y consistente (0.67 Kudder-Richardson) publicado previamente20, conformado con 30 CC, 5 para cada módulo (URG, PED, MI, CG, GyO y MF) con 450 reactivos en total, 75 por módulo y aproximadamente 15 por caso (Tabla 1), con la siguiente distribución por indicadores FR 66, DX 191, PCL 80, TX 86 y PR 27 (Anexo 1). Calificación: cada reactivo se contestó como cierto, falso o no sé. A cada respuesta correcta se sumó un punto y a una incorrecta se restó un punto. A las no sé, no se agregaron ni restaron puntos. La calificación se realizó a través de un sistema electrónico de captura, contabilizando las medianas.

Tabla 1 Comparación de los resultados de aptitud clínica al final del internado en los distintos indicadores y por sede 

Calificación máxima por indicador entre paréntesis ( )
Gpo [n] Prom (DE) FR DX PCL TRAT PRN Global
(66) (191) (80) (86) (27) (450)
1 [n:16] 83.6 28 91 33 31 15 203
Rango (3.6) (19-50) (66-107) (20-48) (18-48) (3-23) (162-230)
2 [n:16] 83.9 29 75 34 28 12 169
Rango (2.7) (12-42) (38-47) (15-56) (10-44) (5-19) (164-239)
3 [n:11] 85.0 28 88 41 20 13 176
Rango (5.0) (10-42) (53-117) (20-52) (10-34) (3-23) (118-228)
4 [n: 7] 82.3 26 58 30 13 7 142
Rango (2.7) (17-32) (26-70) (10-43) (-4 a 28) (-3 a13) (77-169)
5 [n: 20] 84.0 28 80 33 32 13 180
Rango (3.8) (16-46) (53-99) (18-52) (20-52) (-1 a 21) (138-264)
Todos (n:70) 28 (42%) (10-50) 78 (41%) (26-117) 34 (43%) (10-56) 28 (33%) (-4 a 52) 13 (48%) (-3 a 23) 177 (77-264)
p* NS** NS 0.001 NS 0.001 0.003 0.02

DX: diagnóstico; FR: factores de riesgo; PCL: paraclínicos; PRON: pronóstico; TRAT: tratamiento. Gpo.: grupo; Prom: promedio, DE: desviación estándar.

*Kruskal-Wallis.

**ANOVA, U de Mann-Whitney a favor de G1 vs. G2, en DX. G1 vs. G3 en TRAT, G1 vs. G4 en DX, TRAT y PRON, G1 vs. G5 NS.

  • Aplicación: se programó un día para cada sede y 3 horas de duración, con media hora de descanso. Sin embargo, no hubo tiempo límite para su terminación.

  • Estadísticos: Para estimar la correlación de promedios universitarios y APCL global se usó la S de Spearman. Para comparar los promedios universitarios se usó la ANOVA; en la comparación intergrupal de medianas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis y para la comparación entre grupos la U de Mann-Whitney, por módulo, indicadores, CC y universidad. Asimismo, se determinó el nivel de respuestas obtenidas por azar de los alumnos conformando diferentes niveles por cada módulo e indicador (Figura 1) de acuerdo a lo referido por Pérez-Padilla y Viniegra21.

Figura 1 Resultados de las respuestas de todo el grupo de internos de pregrado, por módulo, en categorías, una vez descartado el azar 

Consideraciones éticas

El protocolo fue aprobado por el comité de investigación y ética de la institución educativa. Los MIP fueron notificados de la finalidad del estudio, los resultados obtenidos no afectaron su calificación final del internado, y les fueron enviados personalmente a su correo electrónico.

RESULTADOS

Todos los MIP encuestados aceptaron participar y ninguno se eliminó. No hubo correlación significativa entre los promedios universitarios y la mediana global. Tampoco entre los promedios de los MIP, como se observa en la Tabla 2, donde se comparó la mediana global (MDNG) y por módulo grupal y el porcentaje del total máximo posible (PTMP). La MDNG fue más alta para Q 45% vs. G4 32%. En GO y CG se observaron las medianas más bajas y en URG las más altas. Entre los grupos se observaron diferencias significativas en todos los módulos, excepto en CG. Las puntuaciones modulares más bajas estuvieron en el G4 y las más altas en G1 y G5.

Tabla 2 Comparación de los resultados de aptitud clínica al final del internado en los distintos módulos y por universidad 

Calificación máxima
Gpo. Prom Módulo: 75, Global: 450
[n] (DE) Urgencias Ped Interna Cirugía GO Familiar Global
1 [n:30] 82.9 47 36 33 33 12 38 191
Rango (3.5) (27-63) (16-53) (7-59) (15-41) (-8 a 24) (19-54) (148-230)
2 [n:13] 83.6 41 27 35 29 2 35 161
Rango (2.7) (30-61) (9-39) (31-47) (14-44) (-12 a 17) (13-47) (134-239)
3 [n:11] 87.5 50 33 26 28 11 47 182
Rango (2.7) (27-67) (19-57) (5-49) (11-43) (-1 a 25) (27-55) (148-264)
4 [n:15] 83.1 40 21 30 23 7 30 162
Rango (3.5) (25-53) (11-39) (9-43) (6-43) (-11 a 20) (11-57) (77-210)
p* 0.01** 0.01 0.001 NS NS 0.03 0.006 0.002

DE: desviación estándar; Gpo.: grupo; GO: ginecobstetricia; Prom: promedio.

*Kruskal-Wallis.

**ANOVA, U de Mann-Whitney a favor de G1 vs. G2, en pediatría, GyO y global. G1 vs. G3 menor en MF, G1 vs. G4 en urgencias, pediatría, cirugía, familiar y global.

En la Tabla 3 se observan las medianas por grupo y globales de los indicadores con el PTMP que no rebasó el 50% en ninguno y se enlistan en orden decreciente para PRN, PCL, FR, DX Y TRAT. Las diferencias fueron no significativas (NS) en los FR y los PCL entre las sedes. Los valores más altos se observaron en los G1 y G5 para DX y PRN vs. G4.

Tabla 3 Comparación de los resultados de aptitud clínica al final del internado en los distintos indicadores y por universidad 

Calificación máxima por indicador entre paréntesis ( )
Gpo Prom FR DX PCL TRAT PRON Global
[n] (DE) (66) (191) (80) (86) (27) (450)
1 [n:30] 82.9 28 88 34 28 14 203
Rango (3.5) (16-50) (61-117) (20-52) (10-48) (-1 a 23) (162-230)
2 [n:13] 83.6 29 73 36 24 12 169
Rango (2.7) (12-42) (38-83) (15-56) (10-44) (5-19) (164-239)
3 [n:11] 87.5 31 83 33 37 13 176
Rango (2.7) (20-46) (59-99) (18-52) (12-52) (9-21) (118-228)
4 [n:15] 83.1 26 70 34 20 8 142
Rango (2.7) (10-36) (26-87) (10-46) (-4 a 34) (-3 a19) (77-169)
p* 0.001** NS 0.001 NS 0.01 NS 0.02

DE: desviación estándar; DX: diagnóstico; FR: factores de riesgo; Gpo.: Grupo; PCL: paraclínicos; Prom: promedio; PRON: pronóstico; TRAT: tratamiento.

*Kruskal-Wallis.

**ANOVA, U de Mann-Whitney a favor de G1 vs. G2, en DX. G1 vs. G3 NS, G1 vs. G4 en DX y TRAT.

En la Tabla 4 se comparan los resultados obtenidos por la universidad de procedencia de los MIP en los 6 módulos. Se observó una diferencia significativa en los promedios universitarios a favor del G3. El Gi obtuvo la MDNG más alta así como en PED, CG, y GO. El G3 en URG y MF. El G2 en MI, sin embargo las diferencias intergrupales fueron NS en MI y CG.

Tabla 4 Resultados obtenidos por todos los alumnos por caso clínico identificado y entre paréntesis el número de reactivos. Los resultados se expresan en medianas seguidas entre paréntesis de la calificación porcentual máxima. Por debajo se agregan los rangos obtenidos 

Módulo Casos clínicos
1. Urgencias (75) CD (15) EHH (15) NMN (15) TBP (15) IAM (15)
Mdn (%) 11(0.73) 7*(0.47) 9 (0.60) 9 (0.60) 10 (0.67)
(R) (8-11) (4-7) (8-11) (9-11) (9-11)
2. Pediatría (75) NMN (17) Invag intest (13) EXA (15) DHE (16) BRL (15)
Mdn (%) 9*(0.53) 6*(0.46) 7 (0.47) 5(0.31) 5 (0.33)
(R) (4-11) (3-7) (7-9) (4-7) (4-5)
3. MI (75) EHH (15) EPOC (16) NMN (14) PAN (15) SICA (15)
Mdn (%) 5*(0.33) 6*(0.38) 6 (0.43) 5 (0.33) 7* (0.47)
(R) (-1 a 9) (4-10) (4-7) (5-8) (6-9)
4. CG (75) AA (16) PIED (14) CDL(16) Ab ag (15) ULPR (14)
Mdn (%) 2* (0.13) 6 (0.43) 6 (0.38) 7*(0.47) 6 (0.43)
(R) (-1 a 4) (4-8) (5-8) (4-9) (6-9)
5. GyO (75) TP (14) ENDM (15) PLNF (16) td (14) PRECL (16)
Mdn (%) 4* (0.29) 1 (0.07) 0* (0.0) 4 (0.29) 2 (0.13)
(R) (0-8) (-2 a 3) (-4 a 1) (2-6) (0-4)
6. MF (75) FAGM (18) DM2 (19) HAS (13) HPB (11) CPN (14)
Mdn (%) 8*(0.44) 11 (0.58) 8* (0.62) 6 (0.55) 6*(0.43)
(R) (4-12) (5-11) (3-9) (3-7) (2-6)

*Kruskal-Wallis.

P < 0 .05 entre sedes.

AA: apendicitis aguda; Ab ag: abdomen agudo; BRL: bronquiolitis; CD: cetoacidosis diabética; CDL: coledocolitaisis; CG: cirugía general; CPN: control prenatal; DHE: desequilibrio hidroelectoplítico; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EHH: enfermedad hyperosmolar hiperglicémica; ENDM: endometriosis; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EX: exantema; FAGM: faringoamigdalitis; GyO: ginecología y obstetricia; HAS: hipertensión arterial sistémica; HPB: hipertrofia prostática benigna; IAM: infarto agudo del miocardio; Invag intest: invaginación intestinal; Mdn: mediana; MF: medicina familiar; MI: Medicina interna; NMN: neumonía; PAN: pancreatitis, PIED: pie diabético; PLNF: pielonefritis; PRECL: preeclampsia; R: rango; SICA: síndrome de insuficiencia coronaria aguda; TBP: tuberculosis pulmonar; TH: trastornos hormonales; TP: trabajo de parto; ULPR: úlcera de presión.

En la Tabla 5 se compararon los resultados por indicador entre universidades (NS) entre las sedes y los valores PTMP en los indicadores FR, PCL y PRN. En DX la diferencia significativa estuvo a favor del Gi y en TX al G3.

Tabla 5 Comparación de los resultados de aptitud clínica al final del internado en los distintos módulos y por sede 

Calificación máxima
Gpo. Prom Módulo: 75, Global: 450
[n] (DE) Urgencias Pediatría Interna Cirugía GO Familiar Global
Valor % obtenido del máximo posible para cada módulo y global ( )
1 [n:16] 83.6 48 36 33 32 14 40 203
Rango (3.6) (33-59) (22-49) (19-59) (15-41) (1-24) (23-54) (162-230)
2 [n:16] 83.9 42 27 35 30 5 35 169
Rango (2.7) (30-61) (9-39) (30-47) (14-44) (-12 a 20) (13-47) (164-239)
3 [n:11] 85.0 45 29 33 33 7 37 176
Rango (5.0) (25-49) (16-45) (19-47) (19-43) (-7 a 17) (23-49) (118-228)
4 [n: 7] 82.3 36 19 29 23 5 19 142
Rango (2.7) (29-45) (11-35) (9-34) (6-34) (-11 a11) (11-33) (77-169)
5 [n: 20] 84.0 50 33 24 25 15 43 180
Rango (3.8) (27-67) (11-57) (5-49) (11-43) (-3 a 25) (19-57) (138-264)
Todos n:70 45(60%) (25-67) 32(42%) (9-57) 33(46%) (5-59) 29(39%) (6-44) 9(12%) (-12 a 25) 37(49%) (11-57) 177(39%) (77-264)
p* NS** 0.02 0.02 0.05 NS 0.003 0.002 0.001

DE: desviación estándar; GO: ginecobstetricia; Gpo.: grupo; Prom: promedio.

*Kruskal-Wallis.

**ANOVA, U de Mann-Whitney a favor de G1 vs. G2, en pediatría, GO y global. G1 vs. G3 NS, G1 vs. G4 en urgencias, pediatría, GyO, familiar y global, G1 vs. G5 NS.

En cuanto al porcentaje de las respuestas obtenidas por azar por todos los alumnos en las 5 sedes, fue en orden decreciente: 61% en GO, 7% tanto en medicina interna como en pediatría, 3% en medicina familiar así como en pediatría, y en urgencias 0%.

En la Tabla 1 se encuentran los resultados obtenidos por todos los alumnos en los diferentes casos y sus abreviaturas. En 22 CC se obtuvieron menos del 50% de respuestas correctas y de estos, 4 estuvieron por debajo del 15% (AA, preeclampsia, endometriosis y pielonefritis). Ocho estuvieron entre 51 y 60% y 3 entre 62 y 73% de PTMP (IAM y EHH) en URG, y DM2 en MF.

Se observaron 13 casos con diferencias significativas entre las sedes, marcadas en cada caso, a pesar de medianas muy bajas como AA y trabajo de parto.

DISCUSIÓN

En este reporte la correlación ausente entre las calificaciones universitarias y las medianas globales muestran quizá una desvinculación entre la evaluación universitaria -más teórica- y la APCL -más experiencial- y el uso de instrumentos diversificados. Cuando estos mejoran y vinculan teoría y práctica la correlación es significativa22. Aunque la relación entre calificaciones universitarias y el desempeño clínico es más compleja varios estudios reportan que más que los promedios obtenidos durante la carrera, las variables que determinan un mejor desempeño clínico son la escuela de procedencia, la aplicación de instrumentos estandarizados y el grado académico en el que se apliquen23,24. Otros autores refieren una débil relación entre las calificaciones obtenidas en los ciclos preclínicos comparados con los clínicos cuando son evaluados con ECEO25, que no fueron utilizados en este estudio. También se ha referido que la duración de la carrera y la orientación del currículo hacia la ciencia o las artes influyen en esta diferencia26. En México solamente se ha reportado la relación del promedio con la selección de plazas de IP, pero aún no hay reportes más centrados en su relación con el desempeño clínico27. De todas maneras, influye en la sede seleccionada y los MIP pretenden, mediante esta selección, desarrollar habilidades diagnósticas, de tratamiento y del uso racional de métodos diagnósticos, entre otras, evaluadas en este reporte28.

En cuanto al objetivo primordial del estudio se observó un desarrollo insuficiente de la APCL y solo 8 alumnos (11%) obtuvieron valores ligeramente más altos que la mediana grupal. Desde 2006, la APCL se ha medido en NL, aunque sin continuidad, con instrumentos similares, y aunque comparativamente los resultados actuales mejoraron en este reporte en URG y PED, en GO descendieron drásticamente y en 3 sedes se situaron en el azar, lo que significaría que no hubo avances en ese módulo. Asimismo las medianas son muy similares en MI, MF y CG a los obtenidos ese año, por lo que el avance ha sido escaso29. En el reporte de Martínez y colaboradores30, utilizando el ECEO y en varias generaciones de MIP, las medias globales finales estuvieron por debajo de 70 (en una escala de 1 a 100) y las más altas se obtuvieron en MF y las más bajas en PED que contrastan con los obtenidos en este estudio con valores más altos en URG y más bajos en GO; la muestra menor y el instrumento usado pueden explicar las diferencias.

Cuando se compararon las sedes, las medianas globales estuvieron entre el G4 con 32% y el G1 con 45% del valor máximo posible. Las medianas más bajas, en casi todos los módulos, las obtuvo el G4. Los resultados son semejantes a los encontrados por Tun y colaboradores en 1999.31

En cuanto a los indicadores, no existe diferencia intergrupal en la detección de FR (42% todo el grupo), lo que revela un enfoque educativo más centrado en la curación.

En cuanto al DX, actividad fundamental para el MIP, el rango estuvo entre el G4 con 30% y el G1 con 48%, del máximo correcto posible y para toda la muestra en menos de la mitad de los casos.

El uso adecuado de PCL en 43% del máximo posible y sin diferencia entre los grupos, refleja una insuficiente habilidad para el reconocimiento de su utilidad para apoyo diagnóstico, a diferencia del reporte previamente referido de Martínez y cols., quienes observaron las medias más altas en este rubro.

Aún menos desarrollado se encuentra el TX con resultados entre el G4 con 15%, y el G5 con 37% del máximo posible. En cuanto al PRN los valores se observaron entre el G4 con 26% y el G1 con 56%. Los resultados en estos indicadores señalan hacia dónde deben dirigirse los esfuerzos educativos para fortalecerlos.

Aunque los resultados se relacionan más con la actividad realizada en cada sede, cuando se comparan las puntuaciones obtenidas por universidad se conforman dos grupos, uno con mejores resultados (1 y 3 versus 2 y 4). Estas diferencias se observan también en DX, TX y PRN y quizá reflejen la influencia de los ambientes educativos de esas sedes, como reporta Cancino y cols.32

Los DX de los CC en la Tabla 1, muestran los padecimientos explorados, frecuentes en la consulta general. Los resultados fueron bajos en AA, trabajo de parto, pielonefritis, preeclampsia. En la endometriosis y los trastornos hormonales estuvieron aún más bajos y aunque menos frecuentes, fortalecen la idea de una desvinculación teórico práctica del currículum en esta área y en general alejados de la experiencia vital de los MIP en una educación más pasiva, en un aprendizaje "deprovisto de sentido"33.

Asimismo, se observaron resultados bajos en enfermedades crónicas y agudas34, en padecimientos relativamente comunes a los que se puede enfrentar un médico general en su actividad clínica posterior, lo que sugiere implementar o, en su caso, fortalecer estrategias educativas dirigidas para fortalecer la APCL en la resolución de estos problemas médicos.

En cuanto a la frecuencia de las guardias no observamos diferencias entre los grupos y como referimos antes, el ambiente educativo en las sedes, no medido en este trabajo, puede ser más poderoso. No obstante, el cumplimiento del programa académico a través de diversas estrategias, como el día académico semanal, han mostrado avances en los diferentes módulos, aunque sin registro de los instrumentos usados35.

A pesar que los reportes muestran que la APCL mejora con intervenciones educativas de participación, con discusión de casos clínicos reales proble-matizados36,37 los resultados obtenidos en el presente reporte reflejan que el desarrollo de la APCL ha sido lento en NL, y no existen reportes de estrategias educativas de intervención a mediano y largo plazo para su evaluación. Aunque pareciera que existen muchos reportes de APCL, a nivel local no se han reportado en los últimos años, por lo que consideramos pertinente presentar los resultados de su desarrollo en esta muestra. Con ello se podrían implementar in tervenciones educativas para superar el aprendizaje en las áreas con resultados bajos.

Fortalezas y limitaciones

  • Fortaleza: El uso de un instrumento con evidencia de validez y consistente, aún vigente en las sedes, con CC reales con una mirada inter-par, elaborado por médicos pasantes en servicio social que recién habían terminado el internado de pregrado. En este instrumento la evidencia de validez está sustentada por 36 profesores de hospitales públicos y privados.

  • Debilidad: No se realizó medición inicial, debido a la dificultad de aplicarla en todas las sedes por aspectos administrativos de recepción que arrojaría más elementos a la discusión.

CONCLUSIONES

La APCL se encuentra con desarrollo insuficiente en las sedes de IP estudiadas en este reporte durante el IP, que consideramos como una etapa muy relevante de la carrera de Medicina en la que deben desarrollarse habilidades complejas para tomar decisiones clínicas adecuadas en la etapa siguiente (servicio social) y posteriores, en los padecimientos más frecuentes en una comunidad. Por ello se deben conjuntar esfuerzos para fortalecerla, tanto de universidades como instituciones de salud. La sociedad demanda cada vez más médicos generales formados con APCL suficiente y adecuada para atender sus necesidades de salud.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL

  • HCA: Concepción, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos, redacción y revisión del artículo generado.

  • PPC: Análisis e interpretación de los datos, redacción y revisión del artículo generado. Aprobación final de la versión a ser publicada.

  • JIMV: Adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos.

  • SGG: Adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos.

  • JAAL: Adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos.

  • JAHP: Adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos.

  • LAJS: Adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos.

  • GHMD: Adquisición de datos, análisis e interpretación de los datos, redacción y revisión del artículo generado.

PRESENTACIONES PREVIAS

Ninguna.

FINANCIAMIENTO

Ninguno.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores reportan que no existe ningún conflicto de intereses en este artículo.

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ANEXO 1

(Muestra)

Caso 2. Paciente del sexo masculino, de 6 meses de edad. G3C2, pesó al nacer 2.600 kg, en proceso de ablactación. Hace 5 días con rinorrea hialina y tos, sin tratamiento específico. Inicia 7 h previas a consulta, al presentar una evacuación disminuida en consistencia, color verde, con moco y estrías de sangre fresca, posteriormente vómito en 2 ocasiones de contenido gastroalimentario, rechazo a la vía oral y ataque al estado general. Presenta crisis de llanto cada 15-20 min con posición rígida. SV: Peso 6.300 kg, talla 68 cm, T 37 °C, FR 24 rpm, FC 142 lpm, TA 99/57 mmHg. Paciente consciente, tranquilo en brazos de su madre con adecuada coloración de tegumentos, mucosa oral subhidratada, abdomen globoso con peristálsis disminuida en todos los cuadrantes, submate a la percusión en hemiabdomen derecho y timpánico en hemiabdomen izquierdo, con dolor a la palpación profunda de flanco derecho. Se palpa masa de 2-3 cm, blanda, móvil, dolorosa, de bordes bien delimitados a nivel de hipocondrio derecho. Tacto rectal con ámpula vacía, sin prolapso evidente. Laboratorio: Hb 11.7 g/dL, Hto 35%, leucocitos 7,910 mm3. ES: Na 136 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Cl 103mEq/L. Se indica ayuno y plan de líquidos a 150 ml/ kg cada 8 h.

Son datos a favor de gastroenteritis aguda:

1.____Las características del dolor.

Son datos a favor de invaginación:

2.____Las características de las evacuaciones.

Son estudios paraclínicos útiles para confirmar el diagnóstico en este caso:

3.____La RX de abdomen.

Son medidas terapéuticas apropiadas para este caso:

4.____El inicio de antibioticoterapia.

Recibido: 08 de Noviembre de 2018; Aprobado: 23 de Diciembre de 2018

*Autor para correspondencia: Héctor Cobos Aguilar. Calle 8 No. 430. Col. Villa Azul. San Nicolás de los Garza N.L. CP: 666420 Correo electrónico: cobos.hector@gmail.com.

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