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Introducción
El Peer-asssisted Learning (PAL), es una estrategia educativa en la que “…personas de grupos sociales similares, quienes no son profesores profesionales, apoyan a otras y a ellas mismas a aprender, al enseñar…”, es decir alumnos que enseñan a otros alumnos1. En medicina, esta estrategia se ha utilizado tradicionalmente de manera informal, sin embargo, de manera gradual se ha formalizado en diversas instituciones y se ha utilizado con éxito en diversos niveles educativos 2. Su reciente uso y difusión condujo a la introducción de hasta 16 términos diferentes como cross-peer teaching y near-peer teaching (entre los más utilizados). El primero se lleva a cabo entre estudiantes del mismo grado y el segundo entre grados diferentes 3. Sus resultados han sido adecuados cuando se implementa en ciencias básicas4, aunque su uso es más frecuente en el aprendizaje de la clínica5-6 y aún en investigación por lectura crítica (LCR) 7-9.
Por otro lado, en las ciencias de la salud, la investigación es una herramienta indispensable para el ejercicio de una medicina basada en evidencias (MBE) y su aprendizaje es imprescindible en medicina en sus diferentes niveles académicos10-11. Sin embargo, su desarrollo es heterogéneo y con frecuencia insuficiente en los diversos programas de estudio. De la misma manera la docencia es un pilar en la formación de los médicos, pero frecuentemente se encuentra solo enunciada en los mismos y por lo tanto, la investigación educativa se encuentra aún más rezagada12-13.
Algunos factores educativos explican estas limitaciones, entre ellos la implementación de estrategias de aprendizaje tradicionales más que participativas14-15, una escasa formación en investigación educativa con estímulos institucionales insuficientes para cursar maestrías y /o doctorados en esta área, ya que en general, se privilegia la formación en investigación básica. Así, la educación médica es soslayada en los planes de estudio, con lo que se ignoran las tendencias educativas a nivel mundial, entre ellas, el PAL y sus modalidades, que se aborda en numerosos reportes, pero en nuestro país los reportes de su implementación son escasos 16.
Las experiencias educativas exitosas y su implementación local pueden mejorar, a través de estrategias diversificadas por el docente, el aprendizaje de la clínica, la docencia y la investigación17. La LCR es una estrategia educativa participativa que evalúa en una publicación médica, sus aspectos metodológicos débiles y fuertes. El PAL puede desarrollar habilidades docentes en alumnos tutores (AT) para facilitar el aprendizaje de la investigación en sus pares.
El objetivo del reporte es compartir la metodología del PAL, en la LCR por alumnos tutores (AT) en sedes del internado de pregrado (IP) en Nuevo León.
Antecedentes
En 1995 se manejó el primer curso de LCR en residentes con buenos resultados18-19, que se extendió a profesores20y estudiantes21 con el primer near-peer teacher (AT del mismo grado) y de ahí al IP22. En los últimos siete años, se impartió exclusivamente con AT.
Sustento teórico
Se fundamentó en los principios educativos de Viniegra quien introduce el concepto de paradigma imperante en el que la idea de conocimiento, su creación y su uso, conduce al contraste de dos visiones educativas epistemológicas, la pasiva o tradicional y la participativa. En la primera el conocimiento es una fuente ajena, externa, para consumo, propia de ciertos especialistas y en la segunda la experiencia reflexiva del sujeto es imprescindible para la elaboración propia del conocimiento, donde la información se convierte en materia prima y en la que cualquiera puede criticar esa información, entre otros atributos. En la perspectiva educativa pasiva los propósitos se relacionan con la instrucción, el adiestramiento, la formación y la capacitación, centradas básicamente en el docente. En contraste en la participativa los propósitos más evidentes son el desarrollo de la reflexión, despertar el deseo por el conocimiento, profundizar en la crítica y autocrítica, hacer surgir puntos de vista propios así como el desarrollo de aptitudes metodológicas y prácticas propias de la elaboración del conocimiento, entre las que se encuentra la LCR de informes de investigación23. El mismo autor considera a esta última como un diálogo con el autor, a través de tres componentes, interpretar (identificar un diseño así como las variables, ponderar las cualidades del instrumento a usar, descifrar el significado de una tabla, de una gráfica, de ciertos signos, etc.), enjuiciar (seleccionar un diseño sobre otro, el muestreo más adecuado, la validez intrínseca y extrínseca de los resultados, el estadístico pertinente, etc.) y proponer (determinar el tamaño muestral, concebir otro diseño, conformar grupos aleatoriamente, valorar la aplicabilidad de los resultados, etc.) para evaluar críticamente su rigor metodológico24.
MÉTODO
Curso de LCR inicial
El autor ofreció, por años, un curso de investigación por LCR a todos los médicos internos de pregrado (MIP) en varios hospitales sede del IP, durante el primer semestre, en 16 sesiones, con frecuencia semanal y 90 minutos de duración, con guías de lectura elaboradas para su resolución (ver abajo) fuera del aula. Se revisaron dos artículos por diseño (casos y controles, ECA, cohortes, pruebas diagnósticas, supervivencia, metanálisis, instrumentos, encuestas) ya que de acuerdo a su experiencia, los dos artículos, en contrastante calidad, les permitió a los alumnos evaluar adecuadamente los aspectos metodológicos más relevantes en cada uno de ellos. En una plataforma electrónica universitaria se manejaron carpetas para cada diseño en las que se incluyó el artículo seleccionado, la guía correspondiente, un documento con ejercicios estadísticos (ver abajo) y bibliografía pertinente al diseño. Sin embargo se aceptaron fuentes de información consultadas libremente por el alumno. El artículo y la guía se enviaban con una semana de anticipación para su resolución y posterior discusión grupal o subgrupal. Se solicitó a los MIP que enviaran las guías contestadas a la plataforma y se calificaron por el profesor, con retroalimentación personalizada a los alumnos. Las guías eran discutidas en sesiones con éstos, en dos o tres fases (ver abajo) para estimular la participación de todos, especialmente al disminuir ésta, para, de preferencia, contrastar puntos de vista diversos y aún opuestos.
Instrumento de evaluación
Se aplicaron dos instrumentos, que siguieron en su elaboración los procedimientos metodológicos necesarios para su validación y consistencia con el fin de evaluar los componentes de la LCR y el rigor metodológico de cada diseño, al inicio y final de cada curso. El primero fue aplicado a los dos primeros grupos y estaba conformado por 144 reactivos. Un segundo instrumento con 96 reactivos fue aplicado a los grupos posteriores. En todos los casos la calificación se realizó electrónicamente con un programa creado por un AT 25.
Selección de tutores
Durante los cursos el autor invitó a algunos MIP a participar voluntariamente26 como AT para el próximo semestre, una vez cursadas las primeras ocho sesiones. Los candidatos asistieron a todas las reuniones, resolvieron y discutieron las guías con argumentos sólidos y obtuvieron una calificación final arriba del percentil 90. Se seleccionaron, cada vez, entre 4 y 5, hombres y mujeres. El curso les brindó la experiencia de la estrategia y aún coordinaron algunas sesiones como near-peer teachers. Antes de iniciar como AT, tuvieron varias sesiones para puntualizar los aspectos más relevantes de la estrategia27.
Elaboración de guías de LCR
Las guías fueron el detonante para la discusión. Los AT utilizaron las que resolvieron durante su curso y que fueron elaboradas por el autor. Para ello se seleccionaron y analizaron artículos publicados en revistas indizadas, en español, de los diseños referidos antes, con diferente calidad, para contrastarla, en la introducción, diseño, material y métodos, resultados, conclusiones, estadísticos, cuadros y tablas28. Posteriormente se elaboraron las guías con tallos y reactivos que exploraron la interpretación, el juicio y las propuestas al autor, para que con su resolución se evaluaran las debilidades o fortalezas metodológicas. Los tallos exploraban los aspectos metodológicos generales más relevantes en los que el alumno debía criticar sus fortalezas o debilidades (los antecedentes, el diseño, los instrumentos usados, el muestreo, las pruebas estadísticas utilizadas, los resultados, la discusión, etc.). Los reactivos se elaboraron de manera clara, precisa, sin errores de ortografía y exploraban más profundamente lo referido en el tallo como las teorías implícitas en la introducción, identificación del diseño, la validez y consistencia de los instrumentos, los procedimientos utilizados para disminuir los distintos sesgos, la determinación adecuada del tamaño muestral, los estadísticos pertinentes al diseño, la escala de medición de las variables, el análisis de los resultados expresados en tablas o gráficas, su interpretación, para finalmente, en la discusión evaluar la presencia o no de serendipia, etc. Se cuidó que todas las guías de lectura vincularan los aspectos metodológicos y los estadísticos simultáneamente. Asimismo las indicaciones para su resolución debían seguir los lineamientos generales para la redacción médica, por lo que los alumnos aprendieron simultáneamente estos aspectos (Anexo 1). Cada guía incluyó entre 18 y 22 reactivos, acorde al tiempo programado por sede (60 o 90 minutos). Los grupos estuvieron conformados, en general, por 16 alumnos (R: 8-29).
Ejercicios con apoyo de paquetes estadísticos
En cada guía, los reactivos que exploraron la determinación del tamaño muestral, las pruebas o hipótesis estadísticas, se desarrollaban en otro documento con las fórmulas estadísticas hasta su resolución, a partir de los datos contenidos en un cuadro, tabla o texto. Enseguida se resolvieron con Epidat 3.1 o SPSS. Con ello los alumnos vincularon los aspectos metodológicos con los estadísticos directamente de la experiencia (artículos criticados) (Figura 1).
Modalidades
Los AT desarrollaron el curso de LCR referido al inicio preferentemente en dos fases, en discusión grupal con el AT29, que fue la más utilizada quizá porque fue la que llevaron previamente como alumnos con su profesor. También se desarrolló el curso, aunque con menos frecuencia, en tres fases, con discusiones subgrupales coordinadas por un AT en cada subgrupo. Esta modalidad requirió más tiempo (hasta 90 minutos) para su desarrollo por sesión por lo que las limitaciones de tiempo de los MIP en las sedes pudieron contribuir a ello, sin embargo la interacción entre los AT y los alumnos fue aún más cercana en esta modalidad 30.
Disposición de las aulas
Las aulas estuvieron limitadas y en general fueron diseñadas para estrategias educativas pasivas por lo que los AT desarrollaron los cursos en auditorios o aulas con mesa bancos que dificultaban actividades grupales, no obstante, se llevaron a cabo con entusiasmo.
Uso de TICS
La tecnología pudo facilitar las actividades educativas31 y los AT, más acostumbrados a las TICS, utilizaron plataformas gratuitas, formaron grupos de WhatsApp o Facebook para la administración del curso (entrega y calificación de tareas, bibliografía teórica, etc.) en MIP de universidades sin acceso a las mismas. Actualmente un AT desarrolla un curso en la plataforma gratuita Edmode y discute las guías con el autor por Hangout previa a su discusión grupal.
Acción interinstitucional
Los profesores de investigación no abundaron en nuestro entorno por lo que los AT fueron invitados a realizar esta actividad en IP al conocerse su formación en LCR. Las sedes receptoras (seguridad social) solicitaron formalmente permiso a la sede emisora (hospital privado) y a la universidad. A los AT y MIP se les autorizó un día semanal, durante el segundo semestre para desarrollar el curso de LCR por 16 semanas. Las sedes receptoras de MIP estaban lejos geográficamente pero las autoridades educativas los trataron respetuosamente.
Al final de cada curso los MIP recibieron una constancia extracurricular al cumplir con 80% o más asistencias, la resolución y envío de las guías a la plataforma y la discusión en sesión. A los AT se les otorgó una constancia docente. En ningún caso hubo incentivos económicos.
Resultados
En los últimos siete años, con 22 AT (13 hombres, 9 mujeres), se llevaron a cabo 15 cursos de LCR en igual número de grupos dirigidos a 271 MIP, asignados a las diferentes sedes por promedio escolar en un procedimiento establecido por las autoridades educativas universitarias. Los cursos se llevaron a cabo en tres sedes de hospitales de seguridad social. Se excluyeron 29 MIP por no contar con evaluación inicial o final o inasistencias. Los MIP procedían de universidades locales y foráneas. En los grupos 1 y 2 se utilizó un instrumento de 144 reactivos y en el resto de 96. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar los resultados iniciales y finales. Se consideró una p<0.05 como significativa.
En la Figura 2 se observan los resultados globales antes y después de cada curso. Algunos AT participaron hasta en tres ocasiones y la mayoría solo una, durante su IP o servicio social. En la Figura 3 se resume el procedimiento.
Wilcoxon p < 0.05 en todos los casos, excepto en grupos 11 y 12.
Número máximo de correctas posibles 96, excepto en grupos1 y 2, de 144.
Figura 2 Comparación entre las medianas globales iniciales y finales de lectura crítica de investigación en los quince grupos de internos de pregrado
Discusión
En la implementación del PAL en algunas sedes del IP en NL, destacamos que se trató de un proceso largo que involucró diversos aspectos a considerar. El primero fue la formación docente en la implementación de la estrategia de LCR de informes de investigación en un campo en el que autor previamente había incursionado formalmente en educación e investigación. Este primer paso es esencial para implementar adecuadamente las estrategias con una perspectiva teórica que oriente a la educación participativa en la que el alumno elabora su propio conocimiento a partir de la experiencia reflexiva por medio de la crítica y la autocrítica. Posteriormente, la divulgación de los resultados en foros y publicaciones de las diferentes intervenciones permitió la sensibilización de las autoridades educativas e institucionales para introducir esta estrategia en el aprendizaje de la investigación, en el internado de pregrado y evaluar su desarrollo.
Así, la experiencia de los AT en la estrategia educativa de participación, manejada a través de la LCR fue el aspecto más relevante que incidió en los resultados, ya que les permitió acercarse de una manera diferente y desafiante, para muchos, a la investigación y a la docencia simultáneamente.
Consideramos que los alcances de una estrategia educativa participativa mediada por el manejo y la resolución de las guías de lectura fueron los elementos que permitieron a los AT, inicialmente como alumnos, criticar progresivamente los artículos presentados y posteriormente en la implementación del curso, profundizar en la crítica de los mismos de una manera nueva que superaba a la que tuvieron como alumnos. Como resultado de esa progresiva experiencia los AT empezaron a criticar las guías elaboradas por el profesor aunque por las limitaciones del tiempo no alcanzaron a elaborar sus propias guías, que es el desiderátum en la elaboración del conocimiento, de una manera autónoma.
Un aspecto relevante en el PAL desarrollado en estos años fue la comunicación horizontal que surgió entre las diferentes autoridades educativas, de ámbito público y privado, para permitir que tanto los AT como los MIP contaran con las facilidades para llevar a cabo el curso de LCR, que en sedes con sobrecarga asistencial es todo un logro.
Por ello presentamos esta experiencia ya que consideramos que el PAL es un programa exitoso en el desarrollo de la LCR, poco abordada incluso en esta estrategia más enfocada en el aprendizaje de la clínica. Sus ventajas son muchas y la más importante es que los AT están más cercanos a los estudiantes32, comparten su contexto psicosocial y fenomenológico33 y en investigación desarrollan la crítica34. Coordinan mejor las guardias35, mejoran la comunicación36 y la resolución de exámenes37. Por ello las instituciones formadoras deben promoverlo formalmente ya que ofrece un ambiente educativo horizontal y provee herramientas metodológicas que apoyan el ejercicio clínico38-40.
No obstante, algunos metanálisis y revisiones sistemáticas muestran resultados en el aprendizaje aún contradictorios, aunque se ponderan sus ventajas sociales y psicológicas41-42. En nuestro medio las habilidades docentes de los alumnos se encuentran poco desarrolladas en detrimento de una educación basada en evidencias por lo que el PAL puede fortalecerlas 43.
Por otro lado es importante considerar que los AT no son sustitutos de los profesores y aunque en países como Alemania o Estados Unidos de América pudieran ser así contratados44, están inmersos en un programa docente45. Los directivos educativos en universidades o en instituciones formadoras de personal para la salud, pueden utilizar esta estrategia, y de acuerdo a sus resultados, brindarle continuidad por los múltiples beneficios ya referidos aun de manera extracurricular46.
Fortalezas del estudio
El desarrollo paulatino del curso de LCR, la comunicación interinstitucional, el desarrollo de habilidades docentes para los AT y de investigación para los MIP, evaluados con instrumentos válidos y consistentes. Las debilidades para su implementación se relacionan con una visión directiva limitada exclusivamente al aprendizaje de la clínica, y soslayar otras habilidades metodológicas como la investigación y la educación. Además considerar al profesor como la única fuente posible de conocimiento en un entorno tan diverso como el hospitalario, obstaculizará, retrasará o ignorará la formación de AT y por lo tanto se limitará su aportación en los distintos espacios académicos. Finalmente existe el riesgo de considerar a los AT como sustitutos de los profesores y limitar su desarrollo docente.
Conclusiones
Es posible implementar un programa formal de PAL en el IP con buenos resultados. La estrategia identifica nuevos AT y sirve como apoyo en el aprendizaje de la investigación que puede implementarse en diferentes niveles y áreas educativas. Los resultados muestran el avance de los MIP con sus AT en el desarrollo de esta habilidad tan compleja pero trascendental para la MBE y el ejercicio clínico adecuado.
