Introducción

Entre las alteraciones del sueño, la somnolencia diurna excesiva tiene implicaciones negativas en diferentes esferas del ser humano,¹ es un estado biológico básico, similar al hambre o la sed, es una respuesta que se manifiesta como un deseo irresistible de dormir ante cualquier circunstancia, incluso en actividades que demandan un alto nivel de alerta, se considera patológico si se presenta por periodos de semanas a meses.^1,2

Diversas investigaciones han identificado a los síntomas de estrés como buenos predictores de los trastornos del sueño,³ otros estudios han documentado que las alteraciones ocasionales del sueño, el insomnio, dormir menos de siete horas al día,⁴ la mala calidad de sueño⁵ y la somnolencia⁶ están relacionadas a angustia psicológica,⁷ trastornos psiquiátricos menores,⁴ depresión y ansiedad.

Se considera que la vida universitaria implica un nuevo estilo de vida al que deben adaptarse los alumnos de todas las carreras, lo cual influye en hábitos importantes para la salud tales como la alimentación, la actividad física y el sueño. Las demandas académicas como, horas de clase, horas de tareas extra-clase, prácticas de campo, preparación de exámenes, así como los tiempos de traslado en las zonas urbanas, representan factores que influyen en el patrón de sueño.⁸ Por su parte, los estudiantes de medicina muestran demandas específicas que condicionan el tiempo para dormir, con frecuencia retrasan el inicio de las horas de sueño y recortan las horas de sueño, provocando disrupción del ciclo circadiano y fatiga, cuando la pérdida de sueño es acumulativa, el déficit se expresa en somnolencia diurna que eleva la presencia de mala calidad del sueño y disminuye el rendimiento de las actividades diurnas, particularmente en el rendimiento en su preparación académica.¹

Por otra parte, el internado médico de pregrado es un ciclo académico integrado en el plan de estudios de la licenciatura en medicina, se trata de una fase teórico-práctica que se desarrolla en campos clínicos hospitalarios que incluye sesiones de clase, atención clínica a enfermos y tareas administrativas durante doce meses en jornadas de trabajo extensivas que implican trabajo nocturno y permanencia en el hospital por más de 24 horas varios días a la semana.⁹ Múltiples estudios han abordado esta problemática, por ejemplo, una investigación en Perú encontró una prevalencia de 73.6% en alumnos de medicina en el último grado,¹⁰ otros trabajos reportan prevalencias de entre 60% y 90%, en cualquiera de los casos ésta resulta más alta que la observada en la población general.¹¹ Por lo anterior, es posible que los estudiantes de medicina muestren a la mala calidad de sueño, somnolencia, depresión y ansiedad entre sus principales problemáticas de salud y es necesario profundizar en qué magnitud.

OBJETIVO

Evaluar los cambios en la calidad de sueño, somnolencia diurna, ansiedad y depresión durante el internado médico de pregrado en una cohorte de estudiantes de una universidad pública en la Ciudad de México.

MÉTODO

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, longitudinal sobre una cohorte de estudiantes del internado médico de pregrado. Para tal fin se realizaron dos mediciones, una basal al inicio del internado y otra a su término, la primera se aplicó del 15 al 30 de junio del 2018 y la segunda del 1 al 15 de julio del 2017. Las mediciones estuvieron integradas por el Instrumento Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP), la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) versión en español y el Inventario de Depresión (Escala de Beck, EB) y Ansiedad (IDA).

El universo de trabajo estuvo integrado por alumnos de la cohorte 2016-2017 del internado médico de pregrado de la licenciatura de medicina de una universidad pública en México (N=51), la muestra se conformó con alumnos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: pertenecer a la generación correspondiente, estar inscritos oficialmente al internado y participar voluntariamente en el estudio, finalmente se obtuvo una muestra de 45 que corresponden al 88.23%, se excluyeron aquellos alumnos que comunicaron tener diagnósticos previos de las patologías de estudio.

Para evaluar la calidad del sueño, el ICSP cuenta con 19 ìtems, el rango de puntuación ca de 0 a 21, donde un puntaje menor de 5 indica buena calidad de sueño (buenos dormidores) y un puntaje mayor o igual a 5 indica mala calidad de sueño (malos dormidores).¹¹ La ESE cuenta con 8 reactivos que evalúan la propensión a quedarse dormido, los puntajes van de 0 a 24, una puntuación menor de 10 es considerada normal, una de 10 a 12 es indicativa de somnolencia marginal, mientras que una igual o mayor de 13 es sugestiva de somnolencia excesiva.¹² La Para evaluar la depresión, la EB tiene 21 ítems que miden síntomas y actitudes, una puntuación de 0 a 9 indica ausencia de depresión, una de 10 a 17 indica depresión leve, una de 18 a 29, depresión moderada y una de 30 a 63 es indicativa de depresión severa.¹³ Finalmente, el IDA también contiene 21 ítems,¹⁴ si se obtiene una puntuación de 0 a 7 se considera un nivel mínimo de ansiedad, una de 8 a 15, ansiedad leve, de 16 a25 ansiedad moderada y de 26 a 63 ansiedad severa.¹⁵ En el caso de la depresión.

La aplicación de los instrumentos se realizó mediante la plataforma digital Google Forms, en la que se indican los propósitos generales del estudio y en la que se incluyó el consentimiento informado. Adicionalmente a los instrumentos, se incluyó una sección de datos sociodemográficos. Cada uno de los alumnos de la cohorte recibió un correo electrónico con una invitación formal a participar en el estudio incluyendo la dirección URL para ingresar al llenado de los cuestionarios.

Una vez concluido el periodo de aplicación, la información fue concentrada en una base de datos codificada para su manejo en el programa Excel. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de McNemar para calidad de sueño y Wilcoxon para somnolencia diurna, ansiedad u depresión, dicho análisis se procesó en el programa estadístico SPSS para Windows versión 22, con un nivel de significancia de P=0.05.

La prueba de Wilcoxon permite el contraste de hipótesis acerca de la relación entre una variable categórica dicotómica y una variable cuantitativa/ordinal con una eficiencia del 95% para muestras pequeñas en una de las dos siguientes circunstancias: (1) en un mismo grupo de sujetos antes y después de la aplicación de una determinada acción (intervención, tratamiento) y (2) en dos grupos de sujetos distintos pero relacionados entre sí.^16,17 En el caso de este estudio se consideró la primera circunstancia, ya que se utilizó la variable dicotómica como el momento del curso del internado (Inicio - final) y la variable cuantitativa estuvo integrada por los resultados numéricos de los instrumentos.

Así mismo se realizó un análisis de asociación con la prueba Odds ratio (OR) y significancia estadística (X²), para esto se recategorizó la muestra en dos grupos, con y sin la patología estudiada (casos y no casos) y se relacionaron con las dos categorías de la variable momento del internado (inicio y final).

Resultados

Participaron 24 hombres (53.3%) y 21 mujeres (46.7%) la mayor proporción de la muestra se ubicó entre los 22 y 24 años de edad al momento del estudio (77.8%), la mayoría fueron solteros (88.9%).

La prevalencia de mala calidad de sueño pasó de 55.6% (25) a 84.4% (38) con una p=0.001 (Figura 1). La prevalencia de somnolencia diurna pasó de 8.9% (4) a un 24.4% (11) con una p=0.025 (Figura 2). La proporción de ansiedad global (todos los niveles) se elevó de 26.7% (12) a 51.1% (23). Particularizando por sus diferentes niveles, la ansiedad mínima pasó de 73.3% (33) a 48.9% (22), la ansiedad leve pasó de 13.3% (6) a 24.4% (11), la moderada se elevó 8.9% (4) a 20% (9) y la severa pasó de 4.4% (2) a 6.7% (3), con una significancia estadística de p=0.015% (Figura 3).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Cambios en la mala calidad de sueño en el internado medico de pregrado  

Fuente: Elaboración propia.

Figura 2 Cambios de niveles de somnolencia diurna en el internado medico de pregrado  

Fuente: Elaboración propia.

Figura 3 Cambios en los niveles de ansiedad en el internado medico de pregrado  

En cuanto a la depresión general, ésta se elevó de 22.8% (10) a 33.3% (15), particularizando por sus diferentes grados, la depresión leve se elevó de 15.6% (7) a 20% (9), mientras que la moderada pasó de 4.4% (2) a 13.3% (6) y la severa disminuyó de 2.2% (1) a 0 con una p=0.124 (Figura 4).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 4 Cambios en los grados de depresión en el internado medico de pregrado  

En relación a la asociación entre variables, se observó que los internos al finalizar el internado aumentaron hasta cuatro veces las probabilidades (OR=4.343) para el deterioro en la calidad de sueño, con una p=0.003, aunque la significancia estadística en términos de X² fue baja (8.942). Respecto de la somnolencia diurna se encontró un OR de 2.061 pero una p=0.114 y una X²=2.493. Para el caso de la ansiedad, al iniciar al finalizar el internado mostraron hasta tres veces más probabilidades (OR=2.875) de presentarla que al ingreso (X²=5.657, p=0.017). Se encontró un OR de 1.75 entre la prevalencia de depresión y finalizar el internado (X²=1.385, p=0.23). Aunque la significancia estadística de estas asociaciones es muy variable, la fuerza de asociación entre finalizar el internado y mostrar mala calidad del sueño, somnolencia, ansiedad y depresión resultó importante.

Discusión

En este estudio se encontró que al final del internado médico de pregrado, la calidad del sueño de los internos se vio deteriorada, estos resultados son similares a los encontrados por otros estudios que reportan una prevalencia de 73.6% de mala calidad de sueño en estudiantes de medicina del último año¹⁰, 60% a 90% más alto que en la población general¹¹.

Una de las principales manifestaciones clínicas de la mala calidad del sueño es la somnolencia diurna excesiva, la cual casi se vio triplicada en el presente estudio ya que pasó de 8.9% (4) al comienzo del internado a 24.4% (11) al finalizarlo.

En relación al grado de ansiedad, éste se vio afectado de forma negativa registrando cambios estadísticamente significativos (p= 0.015), coincidiendo con lo que se reporta en otros estudios,^5,6 la ansiedad leve y moderada fueron los niveles con mayor incremento (casi se duplicaron), pero sin llegar a la severa que solo se incrementó en un 2.3%. A pesar de que en todos los niveles de depresión también existieron cambios negativos, éstos no fueron estadísticamente significativos (p=0.124).

La prevalencia de mala calidad de sueño, somnolencia, ansiedad en todos los niveles y especialmente el moderado se vio incrementada al final del internado médico de pregrado, resultados estadísticamente significativos. La prevalencia de depresión tanto global como en sus distintos grados se vio elevada, sin embargo estos resultados no fueron estadísticamente significativos.

Adicionalmente, los resultados del cálculo de asociación (OR) permitió reafirmar que hay una asociación entre la variable finalización del internado con la probabilidad de presentar mala calidad del sueño, somnolencia diurna, ansiedad y depresión, aunque la significancia estadística fue variable en términos de X² y p.

El internado al incluir un gran número de procesos constituidos por múltiples variables cada uno, así como de factores internos y externos, no se puede definir como un factor de riesgo, pero los presentes resultados indican que, para un mayor detalle, es necesario estudiar cada variable a la que están expuestos los internos durante este año y determinar, para cada una, cuáles se pueden considerar factores de riesgo. Lo anterior posibilitaría la generación de estrategias de prevención.

CONCLUSIONES

Podemos concluir que los alumnos de la muestra de este estudio, mostraron cambios significativos en los trastornos del sueño (mala calidad y somnolencia) y en las patologías mentales estudiadas (ansiedad y depresión). Los cambios estuvieron caracterizados por una elevación sustancial de las prevalencias y una asociación estadística. Sin embargo no podemos inferir que el internado médico sea por sí solo un factor de riesgo para estas alteraciones.

Es recomendable que los campos clínicos realicen un seguimiento periódico del estado de salud mental de los alumnos durante todo el año del internado, para identificar casos de vulnerabilidad e implementar medidas de prevención, debido a que se ha documentado que solo un bajo porcentaje (22%) de estudiantes previamente diagnosticados solicitan atención especializada.¹⁸

Para futuros estudios se requiere profundizar en variables tales como tipo de campo clínico (urbano, rural, institución pública o privada, de seguridad social o población abierta), servicio por el que rotan, frecuencia de guardias, nivel de demanda de usuarios de los servicios, jornadas de trabajo, apego a la norma oficial de campos clínicos, para valorar la posibilidad de disminuir las horas de trabajo y mejorar los hábitos de sueño, entre otras posibilidades de intervención.