INTRODUCCION

El desarrollo de la aptitud clínica en la formación del médico residente, tiene un papel sustantivo. En las unidades de atención médica, se tiene conciencia de ello, por lo que existe la preocupación de cómo desarrollar en los médicos residentes la aptitud clínica y qué estrategia educativa implementar para conseguirlo.^1,2 Se piensa que existe una relación entre la participación y la aptitud clínica, por lo que desarrollando estrategias que propicien la participación del educando, éstas lo harían factible.

El concepto de participación es medular en este estudio; es polisémico, por lo que es necesario hacer algunas precisiones con el fin de que se pueda apreciar la perspectiva desde donde se está avizorando. En la epistemología, en las obras de Bachelard,³ Bourdieu,⁴ y Freire,⁵ se podrán encontrar conceptos que se pueden interpretar como participación, vista ésta a cómo el individuo conoce y cómo elabora su conocimiento.

En México, Viniegra⁶ ha estudiado la participación en un ámbito educativo, desde las perspectivas epistemológica y pedagógica; dentro de la epistemología, este autor concibe al conocimiento como resultado de la participación del individuo y como crítica de la experiencia. En relación con la perspectiva pedagógica, ésta, está referida a las actividades del profesor y de los alumnos.

En relación con los antecedentes factuales-empíricos se atendieron varias máscaras de búsqueda y direcciones electrónicas (Cochrane, PubMed, Medline, ERIC) y no se encontraron reportes que se ocupen específicamente de estudiar la relación entre la participación del discente y el desarrollo de la aptitud clínica. En el contexto internacional se encontraron indagaciones que estudian la competencia clínica como estrategia para mejorar el desempeño clínico.^7,8 En México, lo más próximo que se encontró fue un informe que indagó la participación propiciada por una intervención educativa, mediante el desarrollo de habilidades para la discusión y debate.⁹

Por lo que se refiere a la aptitud clínica, las evidencias empíricas han reportado niveles bajos en varias residencias médicas. ^10-14 Asimismo, a pesar de que en esta línea de investigación no se han realizado indagaciones factuales en la residencia de urología, nuestra experiencia nos hace pensar que la situación educativa en ella, es poco probable que sea diferente a las otras, lo cual es explicable en gran medida, porque la formación del médico residente se continúa dando en muchos ámbitos con un enfoque educativo tradicional.¹⁵

En las unidades de atención médica las estrategias para mejorar la formación de los médicos residentes, se han enfocado exclusivamente en fortalecer los programas de formación de profesores en los médicos adscritos;^16,17 sin embargo, se ha desestimado la gran aportación que pudiera representar la incorporación de los médicos residentes de mayor “jerarquía” como profesores de sus compañeros residentes de menor “jerarquía”; con respecto a lo anterior, se tiene presente que un médico residente de quinto año puede ser un buen educador de un residente de segundo y tercer año, puesto que tiene la experiencia previa inmediata de haber cursado esos años de residencia.¹⁸

En el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),¹⁹ está considerado el Seminario de Educación; uno de sus propósitos es que el residente desarrolle habilidades docentes con el fin de mejorar su papel como educador de sus pares.¹⁸

Desafortunadamente estos propósitos del PUEM no se han visto cristalizados, ya que en gran porcentaje (60%) de las sedes de residencias médicas, no se imparte el Seminario en cuestión; ²⁰ los profesores argumentan que no están capacitados para impartirlo.

Dado lo anterior, se vuelve impostergable buscar estrategias para incorporar a los médicos residentes como educadores. Al retomar la preocupación de las unidades de atención médica, a partir de las dos interrogantes mencionadas, así como de su posible respuesta, se plantea el siguiente objetivo:

Determinar el alcance de una intervención educativa promotora de la participación -implementada por un médico residente de urología de quinto año- con respecto al desarrollo de la aptitud clínica de residentes de urología de segundo y tercer año, en la atención de cuatro padecimientos de urología más frecuentes, en un tercer nivel de atención médica.

MÉTODO

RESULTADOS

En la calificación global, al interior de cada grupo de residentes de primero y segundo año, se estimaron diferencias estadísticas entre la medición inicial y final, resultando significativas (Tabla 1). Por indicador se realizó este mismo análisis y se observaron diferencias estadísticas significativas en todos los indicadores.

En la calificación global en las mediciones iniciales, se compararon los R2 y R3 -Tabla 1- (p=0.05). Bajo este análisis, se contrastaron sus mediciones finales (p=0.003).

Por indicador, los R2 y R3 se compararon en las mediciones iniciales y, únicamente se encontraron diferencias estadísticas significativas en el indicador: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo (Tabla 1). Sobre este análisis se contrastaron las mediciones finales y se observaron diferencias estadísticamente significativas en tres indicadores (reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo, integración diagnóstica de la enfermedad y decisiones iatropatogénicas por comisión).

En los R2, en la medición inicial de todos los indicadores (Tabla 1), se observaron puntajes bajos y semejantes. Asimismo, en su medición final los mejores puntajes se obtuvieron en cuatro indicadores: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo, reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, uso adecuado de recursos paraclínicos y reconocimiento de indicios de gravedad.

En los R3 (Tabla 1), en la medición inicial por indicador, los mejores puntajes se observaron en dos indicadores: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo e integración diagnóstica. En la medición final los mejores puntajes se obtuvieron en cinco indicadores: reconocimiento de factores de riesgo, reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, integración diagnóstica, uso adecuado de recursos paraclínicos y reconocimiento de indicios de gravedad.

Con respecto al grado de desarrollo de aptitud clínica en los residentes, al inicio y al final de la intervención educativa (Tabla 2), en los siete R2 (Medición inicial) se observó que, dos de la categoría “Muy bajo “y uno de la categoría “bajo”, ascendieron a “Alto” (Medición final). Los cuatro residentes restantes, se movieron de la categoría “Muy bajo” a “Medio”. En cuanto a los seis R3 (Medición Inicial); un residente de la categoría “Muy bajo” ascendió a “Alto”; y cinco residentes ascendieron de “Bajo” a “Alto”.

DISCUSIÓN

Esta investigación representa el primer trabajo en su tipo (campo de conocimiento: urología).

En la intervención educativa implementada en esta investigación, es de señalar que se crearon condiciones que promovieron la participación de los médicos residentes para el desarrollo de la aptitud clínica. Conviene resaltar que el trabajo realizado por los médicos residentes en casa (tarea) fue importante, ya que representó su elaboración individual, la cual posteriormente se enriqueció durante la sesión de aula a través de la discusión y debate grupal.

Otra cualidad de esta intervención, es que en sí misma es una metodología que permite el desarrollo de la aptitud clínica y, por lo mismo otorga las condiciones no sólo para abordar los cuatro padecimientos médico-quirúrgicos, objeto de esta intervención, sino también otro tipo de padecimientos (aprendizaje autónomo).

En este trabajo, se pudo observar que los médicos residentes de segundo y tercer año mostraron avances en la aptitud clínica, tanto en la calificación global como por indicador (Tabla 1). Es de señalar que en la medición inicial (basal) de todos los indicadores -excepto reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo-, los R2 y R3, estadísticamente no eran diferentes, con lo que se infería que se encontraban en condiciones semejantes, aunque lo esperable -desde el punto de vista de la educación tradicional- era que de entrada (Medición inicial) los R3 alcanzaran mayores puntajes. Esto pudiera suceder así, bajo el supuesto de que se hubiera aplicado un instrumento que explorara lo memorístico, pero como no fue el caso y lo que se aplicó fue un instrumento con situaciones problematizadas -casos clínicos reales- que explora la experiencia de aprendizaje antecedente. ^{33, 34} Esto explica de cierta forma por qué se observaron condiciones semejantes en la medición inicial tanto en R2 como en R3.

A fin de sopesar y explicar los avances de los R3 en relación con los R2, se analizó la medición final en todos los indicadores (Tabla 1). Se observó que por indicador, los R3 alcanzaron los mayores puntajes, sin embargo, estos puntajes no distaron lo suficiente, de ahí que únicamente se hayan observado diferencias estadísticas significativas en los indicadores: reconocimiento perioperatorio de factores de riesgo, integración diagnóstica de la enfermedad y decisiones iatropatogénicas por comisión.

En relación con los indicadores: decisiones iatropatogénicas por omisión y comisión, se observaron puntajes bajos, siendo esto una de las manifestaciones de la educación tradicional, la cual no propicia la participación.

Con la finalidad de tratar de explicar los alcances de la intervención educativa participativa, es necesario mencionar que para lograr el desarrollo y refinamiento de estas aptitudes (indicadores), se requiere de un proceso de maduración -el cual por su propia naturaleza amerita de una experiencia reflexiva mediada por la crítica-. Por lo que habría que sopesar la magnitud de los alcances en función del tiempo de duración de la intervención educativa y de la experiencia docente y clínica del médico residente de urología de quinto año. Aunque esta condición se atenuó, ya que este médico, previo a la implementación de la intervención educativa, recibió capacitación docente; cursó el Seminario de Educación. Por otro lado, también es de hacer notar que otra situación que contribuyó a atenuar la situación mencionada, es que el médico residente -asesorado por el doctor en educación- construyó los casos clínicos y guías de discusión; se considera que en este proceso de construcción y validación de casos clínicos y guías de discusión, el médico residente al recibir realimentación de los especialistas en urología, mejoró en cierta medida su aptitud clínica. Sobre este punto, en aras de incorporar a los médicos residentes en la enseñanza de sus pares de menor jerarquía -El médico residente como educador- no se debe olvidar que ellos pasan mucho tiempo juntos y muchos opinan que el mayor número de aprendizajes, los han obtenido de otros residentes. ¹⁸

Otra situación que debe considerarse es que esta intervención educativa, representó en la residencia una actividad extracurricular y, por consiguiente sólo se autorizaron 16 sesiones con duración de dos horas por sesión, durante dos meses. Por el carácter extracurricular de esta intervención educativa, representó un esfuerzo adicional de los R2 y R3. No obstante, se observó en todos los residentes una asistencia del 100%.

Con respecto al grado de desarrollo de la aptitud clínica (Tabla 2), al finalizar la intervención educativa se observaron sus efectos favorables en los médicos residentes (R2 y R3), ya que éstos, tomando como referente la medición inicial, alcanzaron mayores niveles en la medición final. Sin embargo, a pesar de lo alcanzado, los niveles de aptitud clínica no están dentro de lo que cabría esperar y se pueden considerar bajos, lo cual está acorde con lo reportado por otros autores. ^10-12

Aunque se hayan observado resultados favorables en este estudio, no podemos dejar de lado en mencionar tanto las limitaciones metodológicas inherentes al diseño empleado Pretest Postest de un solo grupo, como las limitaciones dadas por las condiciones en las que se desarrolló, ya que esto permitirá explicar sus alcances.

En cuanto a las limitaciones metodológicas, ²¹ lo deseable hubiera sido disponer de un grupo de comparación equiparable, lo cual hubiera dado mayor fortaleza a los hallazgos. Asimismo, aunque por el momento no se tiene la forma de cuantificarlo, se debe de tener presente que pudieron haber influido en la validez interna, las siguientes variables externas: la maduración, administración del test e instrumentación.

Con respecto a la maduración -procesos psicológicos que influyen en el aprendizaje de manera sistemática-, no se puede descartar su grado de participación sobre la variable experimental (aptitud clínica).

En relación con la administración del test, no se tiene la forma de descartar el efecto de práctica, pero si se puede decir que es poco probable que haya ocurrido de manera importante, porque el instrumento aplicado no está sustentado en el recuerdo “memoria”, sino en situaciones que problematizan al residente que demandan de él una reflexión crítica de cada situación clínica. ^{3,27,28, 33, 34}

En cuanto a la instrumentación. Es muy probable que el haber contado con un solo docente; un punto de vista en las observaciones, un solo grupo de estudio, afectó la valoración de la variable experimental.

Finalmente para sopesar este trabajo, se deben de tener presente las condiciones en las que se realizó. Por tanto, no se debe perder de vista que los logros, dependieron en gran medida de la experiencia docente del médico residente, así como de las condiciones que propició en los alumnos y del ambiente en el que se desarrolló la práctica educativa. Además, se considera necesario señalar dos situaciones administrativo-escolares de la residencia de urología, que se tradujeron en limitantes metodológicas: a) el tamaño reducido de los grupos de estudio -condicionado por la matrícula habitual- el cual no podemos descartar que haya influido en algunos resultados estadísticamente no significativos (error beta) y, b) el tiempo de duración de la intervención educativa, ya que como se mencionó en este apartado, las aptitudes (indicadores) estudiadas, para su crecimiento y refinamiento requieren de un proceso de maduración, lo cual explica en parte lo alcanzado en esta intervención educativa.

En suma, los hallazgos de este trabajo, invitan a una reflexión acerca de las suficiencias e insuficiencias explicativas de la perspectiva participativa de la educación, para dar cuenta de los alcances de una intervención educativa que promueva la participación para el desarrollo de la aptitud clínica.