INTRODUCCIÓN

El principal objetivo en la formación del médico residente de cirugía general es preparar profesionales con competencias cognitivas, técnicas y actitudinales requeridas para satisfacer las necesidades en salud sobre padecimientos médicos y quirúrgicos de la sociedad¹. Esto no sólo se limita a la compresión de conceptos teóricos acerca de la anatomía, las patologías quirúrgicas y las técnicas; también es imprescindible contar con habilidades psicomotoras visuoespaciales para ejecutar adecuadamente dichas técnicas. Es decir, el saber hacer resulta fundamental en cirugía y muchas veces toma un papel preponderante sobre el saber y el saber ser.

Tradicionalmente la evaluación del aprendizaje sobre la ejecución de procedimientos quirúrgicos se limitó por mucho tiempo al examen escrito y la observación directa bajo criterios y escalas rara vez validadas y, por tanto, subjetivas. También su implementación ha sido inconsistente y variable entre los diferentes hospitales². No tiene un carácter formativo basado en el dominio de la técnica. Mucho menos integra el uso de las nuevas tecnologías en la caracterización de las competencias adquiridas. Los métodos tradicionales, si bien fueron ampliamente utilizados durante el último siglo, en la actualidad se sabe que no reflejan el aprendizaje real. Todo ello puede contribuir a disminuir el nivel de desempeño del residente y ocasionar a la pérdida de interés en el aprendizaje³.

Aunado a lo anterior, hoy existe mayor presión social y legal para alcanzar niveles definidos de competencia antes de que un egresado ejerza de manera autónoma¹. El fácil acceso de la sociedad del conocimiento a la información (verdadera o falsa) empoderó a los pacientes. Hay un evidente incremento en las demandas contra los médicos. La exigencia de certificaciones por consejos especializados y el cumplimiento de las normas oficiales o guías de práctica se volvieron más frecuentes.

Para poder alcanzar dichas exigencias es necesario contar con métodos de evaluación complementarias que empaten con los estándares esperados para un cirujano competente. Incorporar el uso de las TIC (Tecnologías de la Información y la Comunicación) es pertinente porque evidencia el dominio de destrezas en ambientes similares a la realidad y promueve la alfabetización digital⁴.

La identificación de la anatomía quirúrgica forma parte de las competencias del saber hacer de todo cirujano. Se constituye sobre todo como una habilidad quirúrgica, más que una destreza médica⁵. La percepción correcta de aquellas estructuras con relevancia quirúrgica representa un primer paso acertado en toda cirugía, ⁶, porque garantiza que se está ejecutando en el lugar correcto.

Educación quirúrgica por competencias y TIC.

Durante la formación del residente de cirugía es fundamental el desarrollo de competencias que le permitirán enfrentar los diferentes retos en la atención del paciente quirúrgico. Es evidente que el cambio del paradigma educativo en el mundo globalizado, que también influyó en la educación quirúrgica, exija estrategias y técnicas didácticas basadas en dichas competencias⁷.

En la última década los sistemas educativos en medicina se enfrentaron al reto de introducir las TIC a los programas de pre y posgrado⁸. Nadie discute hoy la necesidad de reorientar el aprendizaje hacia las competencias como un hecho indispensable. La discusión se centra más bien en cómo aterrizar este nuevo paradigma en el aprendizaje de las especialidades quirúrgicas.

¿Cómo utilizar las TIC para desarrollar competencias en residentes de cirugía general?

Primero hay conocer las TIC, sus ventajas y desventajas. Se define a las TIC como “una variedad de herramientas tecnológicas y recursos utilizados para comunicar, crear, difundir, almacenar y gestionar información”⁹, en este caso específicamente en información sobre salud. Incluye dispositivos portátiles: laptop, tablets, teléfonos móviles inteligentes etc. Algunas ventajas son la integración de múltiples medios (imágenes, sonido, video), interactividad, accesibilidad a información, portabilidad e interconectividad entre usuarios¹⁰. Algunas desventajas son la necesidad de instruir a los usuarios en su uso correcto⁴ para evitar su empleo en entretenimiento, ocio o abuso en el uso de redes sociales; otra es el costo de adquisición, mantenimiento y actualización; y en algunos casos la necesidad de mantener una conexión a internet.

La gran influencia que las TIC desarrollaron en la educación actual es debida a su rápida evolución e implementación en el uso cotidiano¹¹. Todo ello asociado a una fácil accesibilidad, en parte, derivada de la disminución en sus costos. Como herramientas docentes se convirtieron en un atractivo modo de aprendizaje, logísticamente conveniente y mucho menos intimidante para el nativo digital que representa el estudiante contemporáneo.

La combinación de TIC con software especializado basado en modelos anatómicos digitales 3D interactivos pueden potenciar el desarrollo de la identificación de la anatomía quirúrgica. Ello debido a que muestra la constitución y relación espacial estructuras anatómicas complejas, ayudan a mejorar las habilidades manuales y la coordinación interactuando en un ambiente digital. En un estudio se concluyó que los modelos multimedia 3D mejoran el aprendizaje de los estudiantes en comparación con los métodos de enseñanza tradicionales en estudiantes de medicina¹².

A pesar del gran potencial que las TIC tienen en educación médica, aún prevalecen métodos tradicionales de enseñanza-aprendizaje. La instrucción tradicional de la anatomía mediante exposiciones se asoció con debilidades significativas, incluyendo la dependencia excesiva del aprendizaje por la memoria¹³. La evaluación de los residentes quirúrgicos no siempre es formativa, a pesar de que el aprendizaje basado en el dominio es conveniente, en parte porque es difícil concebirla así en un quirófano. Pero si se realiza en un ambiente virtual, que simule la realidad de una sala de cirugía, es fácil entender cómo las TIC tienen un papel en la evaluación.

La respuesta entonces es que las TIC usadas como medio para implementar una evaluación formativa propicia el desarrollo de competencias. Una evaluación así, además de incluir los recursos digitales, debe ser dinámica, flexible, permitir la co-evaluación y auto-valuación para reflejar mejor el aprendizaje logrado¹⁴.

La combinación de una tablet con un software de modelos anatómicos 3D interactivos, puede representar una alternativa para evaluar habilidades y destrezas. Interactuar con el modelo para “disecar” digitalmente permite exponer aquellas regiones con relevancia quirúrgica. También es posible colocar marcadores sobre estructuras específicas e iniciar una evaluación (Figura 1). Incluso se puede modificar la posición y el tamaño de las mismas para ofrecer una prueba dinámica.

Figura 1 Ejemplos de estructuras anatómicas del modelo digital utilizadas en la evaluación alternativa. A. Ligamento inguinal. B. Porción abdominal del esófago. C. Músculo subclavio. 

OBJETIVO

El objetivo de la presente investigación es comparar un método tradicional de evaluación del cirujano contra una evaluación que integra el uso de TIC en un ambiente digital, como una alternativa que busca asemejar las condiciones encontradas en un evento quirúrgico real. Esto sin los inconvenientes y riesgos esperados al ejecutarla directamente sobre un paciente real. Se busca conocer la relación que existe entre ambas estrategias evaluativas, considerando que la primera tiene un enfoque teórico y la segunda un enfoque práctico, pero con un punto en común en la anatomía quirúrgica.

Finalmente, esta propuesta busca encontrar formas de aplicar las ventajas tecnológicas en la evaluación de competencias quirúrgicas propiamente.

MÉTODO

Se realizó un estudio experimental en 30 residentes, de segundo a cuarto año, de la especialidad de cirugía general sobre anatomía quirúrgica. Se comparó un Grupo A de 15 residentes a los que se les aplicó una evaluación escrita con preguntas de opción múltiple vs un Grupo B de 15 residentes a los que se les aplicó una evaluación basada en un software especializado de anatomía (Essential Anatomy®) incorporando el uso de tabletas electrónicas.

RESULTADOS

Se estudiaron 30 médicos residentes con una edad media de 27 años, de los cuales el 67% corresponden al sexo masculino y 33% al sexo femenino (Figura 2). Los participantes del Grupo A obtuvieron una calificación significativamente menor con la evaluación tradicional (x-=6.0333, EE=0.26933) que la obtenida por el Grupo B con el método de evaluación digital [ x- =8.0467, EE=0.25595, t (14) =-6.547, p<0.0005].

Figura 2 Distribución porcentual (edad y sexo) del total de residentes de cirugía que sustentaron ambas evaluaciones 

Con base en los resultados obtenidos de la aplicación de la prueba de T pareada (TP) se puede concluir de manera preliminar que la evaluación digital influye en la calificación, pues cuando se comparaban los promedios del Grupo A contra los del Grupo B, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p<0.0005, TP=-6.547). Es decir, que ambas evaluaciones, a pesar de medir los conceptos similares, muestran una clara diferencia debido a que la evaluación del Grupo A lo hace desde la perspectiva de una competencia teórica y la evaluación del Grupo B lo hace desde una perspectiva de una competencia práctica (Tabla 1).

En la Figura 3 se compara gráficamente la dispersión de las calificaciones obtenidas de los dos grupos. Se observa que los residentes muestran un mejor desempeño en la identificación de las estructuras anatómicas evaluadas mediante el modelo interactivo. Para el Grupo A la calificación más alta fue de 7.6 y la más baja fue de 4.3 con una media de 6.03. Para el Grupo B la calificación más alta fue de 9.3 y la más baja de 5.3 con una media de 8.04.

Figura 3 A. Dispersión de las calificaciones obtenidas por grupo 

DISCUSIÓN

El estudio demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de los dos grupos a pesar de que se evaluaron estructuras anatómicas similares, con enfoques diferentes pero equivalentes (Tabla 1), considerando a la teoría como paso previo para su aplicación en la práctica. La probable explicación se basa en dos hechos: primero, que formas de evaluación diferente permite medir competencias con enfoques diferentes (competencias declarativas y procedimentales) y por ello los resultados no pueden ser iguales; segundo, que la exposición continua a la anatomía quirúrgica en vivo dentro de las salas de quirófano facilita al residente la identificación en directo y de manera visual de dichas estructuras, situación que se asemeja a lo mostrado por la herramienta digital.

La evaluación del Grupo A se orienta a demostrar el aprendizaje de competencias teóricas y conocimiento declarativo. La evaluación del Grupo B, por el contrario, evidencia el aprendizaje de competencias prácticas y conocimiento procedimental (habilidades y destrezas), elementos fundamentales en la construcción del aprendizaje del cirujano.

Los resultados también muestran que la calificación general fue mayor en el Grupo B en comparación con la del Grupo A (Fig, 3). Esto, como se comentó previamente, probablemente debido a que el aprendizaje en las residencias quirúrgicas es predominantemente práctico, al desempeñarse completamente dentro de los hospitales y los quirófanos, Las actividades asistenciales y de aprendizaje son simultáneas en jornadas de 12 por 36 horas; el aprendizaje teórico solo se le asignan formalmente de 1-2 horas por día, además de los espacios variables de discusión durante los pases de visita y el transquirúrgico.

Actualmente en los hospitales la introducción de rúbricas, listas de cotejo y guías de observación en evaluaciones se ha hecho de forma variable e incompleta. Ello principalmente a la hora de alinear lo que se pretende evaluar con las competencias esperadas. El resultando es una determinación ineficiente e incompleta de los aprendizajes de un cirujano en su formación^17,18. Esto se hace mas evidente si consideramos que las competencias quirúrgicas son diferentes de las competencias médicas de un especialista no quirúrgico.

La integración de las nuevas herramientas digitales y TIC en la evaluación de competencias médicas y quirúrgicas es aún parcial y controvertida. Este hecho determina la pertinencia de este estudio, visto como una propuesta general a partir de la cual se puedan mejorar su integración o desarrollar otras formas de aplicar dichas herramientas en la generación y medición de competencias.

Resulta difícil comprender que, aunque la mayor parte de los residentes están familiarizados con el uso de las TIC y aceptan la implementación de éstas en sus procesos de aprendizaje¹³, no se ha podido definir cómo implementarlas en un nuevo sistema de evaluación integral y justa. Las generaciones de residentes actuales (“millennials”), generando un reto en la educación médica actual¹⁹.

De acuerdo con los datos mostrados en la Figura 2, los residentes se encuentran en esta generación de nativos digitales. Este hecho no debe ser menospreciado, porque ya se ha demostrado en otros estudios¹² que esta condición facilita la introducción de las herramientas digitales en educación médica. Simultáneamente, resulta probable que la mayoría de los evaluadores no sean nativos digitales. Todo esto crea una brecha que limita su introducción.

De acuerdo con Veloz et al.²⁰ se demostró que los residentes de ginecología tienen un acceso a las TIC cercano a un 100%, acceso a internet en un 86% y utilizan en promedio 2 horas diarias la computadora para actividades educativas. Podemos encontrar un punto en común en la similitud para aceptar y usar TIC en los residentes, lo que demuestra que, en términos generales, ellos están familiarizados con estas tecnologías y sería factible implementarlas como métodos de evaluación innovadores.

Hartranft et al.²¹ aplicaron un método de evaluación para los residentes con “quick notes” escritas por medio de las cuales se les retroalimentaba acerca de las áreas de oportunidad. Ello resultó en un promedio y un porcentaje de aceptación más elevado. Es decir, evaluaciones con uso de tecnología son bien aceptadas y puede valorar aspectos complementarios.

Yeh²² en su estudio, buscó las diferencias entre una evaluación tradicional y el uso de una plataforma interactiva en los aspirantes a residencias quirúrgicas. Se reportó una evaluación más completa y detallada con el uso de la plataforma en comparación con las evaluaciones tradicionales, que demuestra su viabilidad y conveniencia.

En el estudio de Eid et al.²³ mediante exámenes en línea a 74 residentes de cirugía para evaluar la interpretación de imágenes radiológicas, el 75% fueron respuestas correctas. Existe una semejanza con nuestro estudio, debido a que la anatomía radiológica es una variante anatomía, y su identificación en imágenes mide una capacidad equivalente a la que nosotros estudiamos.

La intención del presente documento no es desestimar por completo el uso de la evaluación tradicional. Por el contrario, lo que se busca es definir el papel de esta evaluación para medir competencias médicas, complementado por una evaluación enfocada en aspectos prácticos. De esta forma, mostramos una propuesta para integrar el uso de TIC en la valoración de habilidades y destrezas, que facilite el reto de la educación médica futura.

Tampoco se afirma que la evaluación (con uso de TIC) desarrolla por si sola habilidades o aprendizajes significativos en el residente de cirugía ni que sea evidencia completa de suficiencia profesional. Ni sustituye la identificación correcta de la anatomía quirúrgica en el quirófano. Pero definitivamente es una forma innovadora de acoplar las evaluaciones mediante TIC a los nuevos estilos de aprendizaje en las generaciones actuales y futuras de médicos de especialidades quirúrgicas en formación.

CONCLUSIONES

Se encontró que los residentes de cirugía general evaluados son en su totalidad generación Millenials, es decir, nativos digitales. También se demostró que es posible evaluar la capacidad para identificar la anatomía quirúrgica en residentes de cirugía general, desde un enfoque práctico, mediante el uso de TIC y software especializado en anatomía.

Además, se encontró que una evaluación que incluye la medición de competencias procedimentales a través de TIC en la especialidad de cirugía general representa una forma de evaluación complementaria a las formas tradicionales. La aplicación de este método de evaluación resultó en una propuesta viable para medir las habilidades prácticas de los residentes de cirugía general, potencialmente reproducible en otras sedes hospitalarias y fuera del quirófano.

Finalmente, se sugiere la combinación de los nuevos métodos de evaluación, con los métodos tradicionales, no intentando sustituir los ya establecidos, sino complementándola para generar formas integrales y reales de medir el aprendizaje en médicos residentes.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL

AGRADECIMIENTOS

A los médicos residentes por su participación en el estudio.

FINANCIACIÓN

No hubo fuente de financiación.

CONFLICTO DE INTERÉS:

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.