Introducción

En 2005 un grupo de investigadores en el Reino Unido publicó el desarrollo de un cuestionario denominado originalmente Postgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM)¹, que ha sido utilizado en el Reino Unido, Medio Oriente y en algunos países de Latinoamérica con buenos resultados en cuanto a su utilidad como instrumento para medir la percepción del ambiente de enseñanza y aprendizaje en la educación médica hospitalaria de posgrado^2-4.

Actualmente existe insuficiente información científica en Panamá sobre la percepción que tiene el personal médico en formación sobre el ambiente clínico educacional en el que se encuentran durante su segundo año de internado médico rotatorio. Un reducido conocimiento del ambiente clínico educacional limita las posibilidades de abordaje y mejoras del mismo y por ende impide una mejor evaluación de uno de los muchos aspectos presentes en la formación académica del personal médico.

Por esta razón buscamos saber si existe diferencia estadísticamente significativa en la percepción del ambiente clínico educacional del personal médico en su segundo año de internado (médico interno de categoría i), dependiendo de su centro de formación durante el segundo año de internado (hospital), de si son egresados de universidades nacionales (panameñas) o extranjeras, de su centro de formación de grado a nivel nacional, de su sexo y de su máximo nivel de instrucción (título de médico; médico con maestría clínica, especialidad médica y/o subespecialidad médica; médico con posgrado no clínico) en 5 hospitales seleccionados de las provincias centrales de la República de Panamá (Hospital Luis «Chicho» Fábrega, Hospital Aquilino Tejeira, Hospital Cecilio Castillero, Hospital Anita Moreno y Hospital Joaquín Pablo Franco) en el año 2016.

Cabe señalar que en la República de Panamá el internado médico se realiza posterior a la obtención del título de médico y consiste en un periodo de preparación hospitalaria y de atención primaria que dura 2 años; es un requisito legal para obtener la idoneidad y autorización para el libre ejercicio de la medicina a nivel nacional. El médico interno es considerado por ley como un médico aun en entrenamiento, pero al mismo tiempo posee un trabajo remunerado por el Estado. El internado médico debe ser realizado en la República de Panamá independientemente de si se haya cumplido con un proceso similar en algún otro país e independientemente de si el médico posee o no títulos clínicos o no clínicos de posgrado obtenidos en otros países; por esta razón los médicos internos de la República de Panamá pueden estar constituidos con distintos grados académicos⁵, a diferencia de otros países de Latinoamérica con estructura curricular distinta, en donde se han realizado estudios similares, pero en médicos internos antes de la obtención de su título de médicos^6,7. Los médicos internos que cumplen con su segundo año de internado médico en Panamá reciben el nombre de «médico interno de categoría i».

Método

El cuestionario PHEEM consta de 40 ítems, cada uno con una escala de Likert que va de 0 a 4 puntos, clasificándose los ítems individuales de la siguiente manera: «totalmente de acuerdo»: 4 puntos; «de acuerdo»: 3 puntos; «ni de acuerdo ni en desacuerdo»: 2 puntos; «en desacuerdo»: 1 punto; «totalmente en desacuerdo: 0 puntos». Los ítems 7, 8, 11, 13 presentan enunciados negativos con respecto a la rotación clínica, por lo que, al tabularlos, los datos de la escala deben ser invertidos de la siguiente manera: «totalmente de acuerdo»: 0 puntos; «de acuerdo»: 1 punto; «ni de acuerdo ni en desacuerdo»: 2 puntos; «en desacuerdo»: 3 puntos; «totalmente en desacuerdo»: 4 puntos. Los puntajes obtenidos a través del cuestionario permiten clasificar el ambiente clínico de aprendizaje en las siguientes categorías: 1) «ambiente educacional excelente»; 2) «ambiente educacional más positivo que negativo, con espacio para mejorar»; 3) «ambiente educacional con muchos problemas», y 4) «ambiente educacional muy pobre». Permite también obtener una clasificación de acuerdo a la percepción en torno a 3 subdominios, que se detallan en la Tabla 1.

La traducción al español del cuestionario PHEEM se realizó del original en inglés. Dos médicos bilingües que no participaron como encuestados realizaron cada uno de forma independiente una traducción a idioma español del documento; posteriormente un tercer médico, que no participó como encuestado, comparó las dos versiones en idioma español y obtuvo una tercera y última versión que se utilizó para aplicar el cuestionario (Tabla 2). Al inicio del cuestionario se colocaron las variables demográficas y de grado académico previamente descritas; al final del cuestionario se colocó una sección en la que el médico debía seleccionar su hospital de formación.

Se solicitó a cada hospital participante un listado de todos los médicos internos de categoría i que cumplían con su rotación en dicha institución en los meses de agosto y septiembre de 2016; independientemente de si se encontraban en su periodo de vacaciones o no, se intentó aplicar el cuestionario a todos los médicos internos incluidos en estas listas. Se escogieron los meses de agosto y septiembre dado que correspondían a los meses en los que era más probable encontrar médicos internos con 2 o más meses de rotación en su centro de formación.

Con respecto a los criterios de exclusión, los cuestionarios que presentaban respuestas en blanco o más de una respuesta por ítem, sin que el médico interno mostrara con una señal clara la respuesta que verdaderamente tenía deseos de llenar, fueron eliminados; los cuestionarios llenados por médicos internos con menos de 2 meses de rotación clínica en su centro de formación fueron excluidos del análisis de datos, dado que consideramos un tiempo prudencial, para familiarizarse con el entorno hospitalario de formación, de 2 meses cumplidos de rotación.

Con respecto a los hospitales Joaquín Pablo Franco y Anita Moreno, los mismos fueron manejados como un mismo hospital dado el hecho de que los médicos internos de segundo año que laboran en ellos cumplen con la mitad de su segundo año en uno de ellos y luego en otro de forma intercambiable. Con respecto al hospital Luis Fábrega, dos de sus médicos internos no fueron incluidos entre los encuestados por ser autores de la investigación.

En cada hospital se citó a los médicos internos a una reunión con el fin de participar de un cuestionario sobre su segundo año de internado, el cual fue aplicado en formato papel. Los médicos internos que no pudieron asistir a dicha reunión fueron luego abordados individualmente por los investigadores o por los coordinadores de médicos internos de cada hospital para completar el cuestionario y hacerlo llegar a los investigadores en formato papel.

Los datos fueron capturados, tabulados y analizados utilizando los programas de Epi Info 7, Microsoft Excel versión 15.26 y MedCalc 16.8.4. Se obtuvieron los porcentajes de participación y de cuestionarios válidos además de los porcentajes por grupos. Se obtuvieron los promedios y las medianas en los casos necesarios de forma global para cada hospital y por grupos o subdominios para cada hospital, se calculó la varianza y subsecuentemente la desviación estándar para los promedios de cada hospital. Se calculó el alfa de Cronbach para medir la fiabilidad del instrumento. Tratándose de un cuestionario basado en una escala de Likert, se compararon los grupos utilizando pruebas estadísticas no paramétricas. Se utilizó la prueba de Kruskar-Wallis para conocer si al menos uno de los grupos era significativamente diferente al resto; posteriormente, de haber sido necesario, se seleccionó como post hoc la prueba de Conover para conocer los grupos en los que esta diferencia estaba presente.

Consideraciones éticas

Se solicitó autorización por escrito a las direcciones médicas de cada hospital. Se solicitó aprobación por parte del comité de ética de la investigación del Hospital Santo Tomás en Ciudad de Panamá. El llenado de cada cuestionario por los sujetos se hizo de forma anónima y voluntaria, no se solicitó firmar consentimiento informado a los encuestados.

Resultados

Se logró aplicar el instrumento al 96% de la población de médicos internos de categoría i. Luego de aplicar los criterios de exclusión ya descritos, se obtuvo una muestra de 78 médicos internos, que correspondían al 80% de la población (Tabla 3).

El alfa de Cronbach calculado fue de 0.93, que da para una fiabilidad excelente en el instrumento. Los puntajes globales del cuestionario en base a 160 puntos posibles fueron los siguientes: Hospital Cecilio Castillero: 90 puntos; conjunto de Hospitales Joaquín Pablo Franco-Anita Moreno: 80 puntos; Hospital Luis Fábrega: 85 puntos; Hospital Aquilino Tejeira: 63 puntos. Según la clasificación por puntajes, los hospitales Cecilio Castillero y Luis Fábrega presentaron una percepción de «ambiente educacional más positivo que negativo con espacio para mejorar», mientras que el conjunto de hospitales Joaquín Pablo Franco-Anita Moreno y Aquilino Tejeira presentaron una percepción de «ambiente clínico educacional con muchos problemas» (Tabla 4).

La percepción para los 4 grupos según subdominios fue: 1) percepción del rol de autonomía: 29 ± 8.52 puntos (una percepción más positiva del rol de cada uno); 2) percepción de la enseñanza: 30 ± 10.95 puntos (necesidad de algo de reentrenamiento); 3) percepción del soporte social: 24 ± 7.08 puntos (más pros que contras). La percepción del ambiente clínico educacional en general para los 4 grupos hospitalarios fue de 82 ± 24.37 puntos, que da para un «ambiente más positivo que negativo con espacio para mejorar». Las medianas, promedios y desviaciones estándar de forma global y por subdominio para cada hospital se resumen en la Tabla 4.

Al comparar los 4 grupos hospitalarios entre sí, utilizando la prueba de Kruskar-Wallis, se encontró que al menos uno de los grupos era diferente al resto (p =0.0256). La diferencia se encontró en el grupo del Hospital Aquilino Tejeira para con el Hospital Cecilio Castillero y el Hospital Luis Fábrega. El resto de los grupos hospitalarios no mostraron diferencias entre sí. Al comparar las medias de los subdominios entre los 4 grupos hospitalarios no se encontró diferencia (rol de autonomía, p =0.392; enseñanza, p = 0.392; soporte social, p = 0.392).

Con respecto al país donde se obtuvo el título de médico, el 21,8% (n = 17) de los participantes lo obtuvieron en el extranjero, el 78.2% (n = 61) lo obtuvieron en la República de Panamá, la media de puntaje global del cuestionario para los graduados en el extranjero fue de 80 ± 32 puntos, para los graduados en Panamá fue de 82 ± 22 puntos. Al comparar los grupos no se encontró diferencia (p = 0.3149).

Con respecto a la universidad panameña donde se obtuvo el título de médico, el 59% (n = 36) de los participantes, graduados en Panamá, eran egresados de la Universidad de Panamá, con una media de puntaje en el cuestionario de 83 ± 21.9 puntos; el 32.8% (n = 20) eran egresados de la Universidad Latina de Panamá, y la media de su puntaje en el cuestionario fue de 85 ± 21.44 puntos; el 1.6% (n = 1) fueron egresados de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología, y su puntaje en el cuestionario fue de 42; el 6.6% (n = 4) fueron egresados de Columbus University, y la media del puntaje en el cuestionario fue de 74 ± 21.94 puntos. No hubo egresados de otras universidades panameñas. Al comparar los grupos no se encontró diferencia (p = 0.367).

Al comparar los grupos hospitalarios de acuerdo al sexo del participante se tuvo que el 57.7% (n = 45) eran mujeres, el 42.3% (n = 33) eran hombres. El puntaje promedio del cuestionario entre las mujeres fue de 78 ± 25.65 puntos; para los hombres fue de 86 ± 22.08 puntos. Al comparar los grupos no se encontró diferencia (p = 0.1817).

Según el máximo nivel de instrucción académica alcanzada por el participante tenemos que el 93.6% (n = 73) poseían solo título de médico, y la media de su puntaje en el cuestionario fue de 83 ± 24.72 puntos; el 5.1% (n = 4) tenían alguna especialidad médica o posgrado clínico, y la media de su puntaje en el cuestionario fue de 80 ± 20.61 puntos; el 1% (n = 1) poseía algún posgrado no clínico, y la media de su puntaje en el cuestionario fue de 68. Al comparar los grupos no se encontró diferencia (p = 0.6113).

Discusión

Encontramos que la versión en español aplicada en el presente estudio cuenta con una buena validez interna, determinada por su valor de alfa de Cronbach, similar a lo descrito por sus creadores en la versión en inglés¹ y por otros investigadores en Brasil⁴, Chile⁸, Grecia⁹ e Irán¹⁰ utilizando versiones traducidas a sus respectivos idiomas.

Se encontró que puede existir una diferencia significativa en cuanto a la percepción del ambiente clínico educacional dependiendo de la institución hospitalaria formadora; no parece ser relevante el origen universitario del médico interno, ni a nivel nacional, ni con respecto a su país de estudios para el título de médico; tampoco parecen relevantes el sexo y el máximo nivel de instrucción.

Con respecto al puntaje global del cuestionario y por subdominios, viendo los 4 grupos hospitalarios como un todo, el resultado es de un «ambiente educacional más positivo que negativo con espacio para mejorar». Muestra la posibilidad de que se requiera mejorar algunos puntos con respecto a las condiciones laborales y de enseñanza entre médicos internos de categoría i. En ninguno de los subdominios del cuestionario (rol de autonomía, percepción de la enseñanza y percepción del soporte social), descritos por sus autores originales, se obtuvo un puntaje en el rango máximo, por lo que es posible que sea necesario mejorar en los 3 aspectos. Si bien es necesario destacar que la aplicación del cuestionario PHEEM solo mide la percepción de uno de los grupos poblacionales que participan en el proceso laboral y de enseñanza-aprendizaje de los médicos en formación, se requieren otros estudios adicionales que midan otros aspectos presentes en el proceso, tanto subjetivos como objetivos.

Con respecto al puntaje global, viendo los 4 grupos hospitalarios como un todo, cabe señalar que en países donde se ha aplicado el cuestionario PHEEM a médicos internos se han encontrado variaciones con respecto al puntaje global; en Chile, en una muestra de 164 médicos internos de pregrado se obtuvo un resultado de «ambiente educacional más positivo que negativo, con espacio para mejorar⁶»; en Bolivia, en una muestra de 92 médicos internos de pregrado se obtuvo un «ambiente educacional con muchos problemas», aunque los autores señalan diversos factores que pudieron haber contribuido al sesgo en la investigación⁷. Es de notar que estos estudios han sido realizados en médicos internos previo a su obtención del título de médicos, mientras que el nuestro fue aplicado a médicos internos posterior a su obtención de título de médicos.

Se han reportado variaciones dependiendo de la rotación clínica a la que asista el médico interno o residente^3,4 y del tipo de institución formadora en la que realiza su entrenamiento (gubernamental o privada)¹¹; por esta razón conviene considerar, para próximos estudios, la posibilidad de evaluar la percepción del ambiente clínico educacional de forma mensual por rotación clínica, comparando entre las mismas y entre instituciones.

El cuestionario PHEEM ha sido aplicado con éxito en grupos de médicos internos y médicos residentes en diferentes países, comparando entre diversos grupos; consideramos que se puede valorar la posibilidad de utilizarlo como herramienta para evaluar algunos de los factores que influyen en el proceso laboral y de enseñanza-aprendizaje entre médicos internos y residentes en la República de Panamá.

Conclusiones

El cuestionario PHEEM permite encontrar diferencias en la percepción del ambiente clínico educacional entre médicos internos de categoría i, dependiendo de la institución formadora en la que se encuentre el médico; el resto de las variables evaluadas no parecen afectar la percepción del ambiente clínico educacional. Es necesario continuar con estudios similares que permitan la evaluación del ambiente clínico educacional en diversas instituciones hospitalarias y en diversas rotaciones clínicas en la República de Panamá con el fin de encontrar puntos que ameriten correcciones y desarrollar estrategias de intervención.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento. Los gastos de combustible e impresiones fueron asumidos por los investigadores.

Conflicto de intereses. Los investigadores declaran que al momento de realizar el estudio eran médicos internos de categoría i del Hospital Luis «Chicho» Fábrega, y no fueron incluidos en el grupo encuestado del hospital con el propósito de disminuir la posibilidad de sesgo.