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Introducción
El estrés es una condición presente en la formación médica de posgrado y es más común en las especialidades quirúrgicas1-6. Esta condición depende de la personalidad, ya que ésta influye en la forma en que se perciben y manejan los eventos estresores6-8, lo que puede conllevar a incrementar la propensión a trastornos mentales en general9,10.
Rasgos particulares de personalidad, como el neuroticismo del modelo de los 5 grandes factores de personalidad, incrementan la exposición a experiencias de la vida con alta vulnerabilidad emocional11,12. El neuroticismo o emocionalidad/temperamento negativo, como se conoce en el modelo de 3 factores de personalidad, representa una tendencia a ver y reaccionar ante el mundo como amenazante, problemático y peligroso13,14. Las personas con un alto grado de neuroticismo son propensas a hacer evaluaciones cognitivas negativas, haciendo una situación estresante aún más estresante, o a utilizar mecanismos de afrontamiento poco efectivos12. Finalmente, las personas con altos niveles de neuroticismo presentan un incremento de vulnerabilidad al estrés debido a que se sitúan en lugares o en situaciones interpersonales en los que es más probable la exposición a eventos estresantes4,15,16.
Aunado al estrés, el tipo de personalidad y algunas otras características sociodemográficas como el género, el estado civil, las condiciones del entrenamiento y el tipo de especialidad son factores que intervienen en el desarrollo de sintomatología psiquiátrica en los residentes de diferentes especialidades17-19.
En el periodo de formación de posgrado o residencia existe un incremento de estrés en el entrenamiento médico, debido al contacto directo con el paciente y familiares, así como a la responsabilidad con el enfermo y a la cantidad de información que el estudiante debe manejar para adquirir los conocimientos de la especialidad. Además, en esta época suceden diversos acontecimientos vitales para el residente que aumentan sus niveles de estrés, como cambio de domicilio o lugar de residencia, lejanía del ambiente familiar y social, formación de pareja e hijos, dificultades económicas e incertidumbre acerca del futuro, entre otras1,19.
La prevalencia de sintomatología psiquiátrica en residentes es similar a la población general; sin embargo, están presentes otras alteraciones psicológicas sobre todo en el primer año de formación17-21. Las alteraciones más comunes durante esta etapa de formación son: cansancio físico, hostilidad, ansiedad y trastornos depresivos6-9. Algunos autores señalan como periodos críticos el primer semestre de la residencia, mientras que otros aseguran que existe una alta prevalencia de trastornos depresivos y ansiosos durante todo el primer año1-5.
La depresión está ligada al tipo de entrenamiento, al año que está cursando en la especialidad, así como a otras características de afrontamiento y de condición social3,22; un factor que interviene en la problemática emocional común es la limitación del tiempo para las relaciones sociales. Los residentes, en general, pueden abandonar la residencia por trastornos emocionales y presentan una alta tasa de “suicidabilidad”. La oftalmología y anestesiología tienen tasas mayores de suicidio (60/10,000); en cirujanos, pediatras, radiólogos y patólogos, se presentan las más bajas tasas (10/10,000)2,9,23-25. La privación del sueño, propia de la práctica clínica en estos médicos, tiene repercusiones en el estado de salud, como problemas cognitivos, afecto inapropiado, irritabilidad, disminución del estado anímico, déficit en la memoria reciente, despersonalización e ideas de referencia3,25-27. Por otro lado, se ha encontrado que los residentes de psiquiatría en particular, tienen una alta incidencia de depresión.
El desarrollo de signos y síntomas mentales en los residentes interfieren con su capacidad de concentración, aprendizaje y en las habilidades clínicas, lo que conlleva un riesgo en la calidad de atención de los pacientes. El objetivo del trabajo fue explorar la influencia de la personalidad y los factores sociodemográficos, en la salud mental y la ideación suicida en estudiantes de diferentes especialidades médicas9,28.
Método
Participantes
Participaron en el estudio médicos residentes de 1er y 2o año inscritos en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Se realizó un muestreo proporcional estratificado utilizando como población base los registros de la UNAM para residentes inscritos en 1er y 2o grado de la Residencia Médica. La variable de estratificación fue la especialidad médica, de acuerdo una clasificación de especialidades de alto y bajo estrés. La muestra se obtuvo de 18 sedes clínicas que incluían las especialidades seleccionadas. El total de las especialidades que se evaluaron fueron 22; 15 de entrada directa y 7 de entrada indirecta. De un universo de 2,950 residentes, se estudiaron 1,049 residentes, se eliminaron 68 cuestionarios por estar incompletos, quedando la muestra final en 981, la cual permite inferir porcentajes con un error de ± 2.5% y confiabilidad del 95%.
El promedio de edad fue de 27.97 ± 2.50 años, 44% de primer grado y 56% de segundo; la distribución por género fue de 53% masculino y 47% femenino. Según el estado civil el 70% fueron solteros y el de 28% casados, sólo se presentó el 2% de divorciados. El 54% procede del interior de la República, 42% del Distrito Federal y un 3% del extranjero. El 41% vive con familiares, el 16% viven solos y otro 16% con amigos u otros residentes (el 27% no contestaron esta pregunta).
Variables: edad, sexo, estado civil, lugar de origen, personas con quien viven, tipo de especialidad y grado, rasgos de personalidad, sintomatología psiquiátrica e ideación suicida
Instrumentos de medición
Rasgos de personalidad
Los rasgos de personalidad se midieron con el Inventario NEO FFI- R29. Consta de 60 ítems, y se contestan mediante una escala Likert de 5 puntos. Evalúa las 5 dimensiones: extraversión, amabilidad, diligencia, neuroticismo y apertura, y cada rasgo está compuesto por 12 ítems. La confiabilidad alpha de Cronbach es mayor a 0.89 en todas las escalas. Está validado para la población española30.
Sintomatología psiquiátrica
El Symptom Check List 90 R (SCL-90-R) es un instrumento autoadministrado. Se contestan mediante una escala likert de 5 puntos, sobre el malestar causado por los 90 síntomas que contiene la escala en los últimos 7 días (0 no le ha molestado en absoluto y 4 le ha molestado de manera extrema). El cuestionario explora 9 perfiles psicopatológicos (escalas): somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, ira-hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Las dimensiones se califican con puntuaciones T normalizadas (media 50 con desviación estándar 10). Los casos son los sujetos con un valor T ≥ 65. Los sujetos que obtengan T > 80 se consideran con patología severa y entre T ≥ 65 y T ≤ 80 son sujetos en riesgo. Las puntuaciones T normalizadas de éste estudio se calcularon con base al baremo en población argentina31. El Índice Global de Severidad (IGS) se determinó de acuerdo al porcentaje de síntomas presentes de los 90 reactivos, y se evaluó dimensionalmente. La consistencia interna de las 9 escalas es aceptable, con alfa de Cronbach entre 0.78 a 0.90.
Ideación suicida
Se utilizaron 3 reactivos sobre ideación suicida de la escala de 4 reactivos de González-Forteza y Andrade Palos en adolescentes mexicanos32. El criterio para considerar casos con ideación suicida fue cualquier puntuación ≥ 1 en la 2a y 3a preguntas. En cuanto al primer reactivo (“tenía pensamientos sobre la muerte”), se decidió quitarlo por ser poco específico y podría tener una connotación negativa debido al ámbito en el que se desenvuelven los residentes. Los 3 reactivos considerados tuvieron un alfa de Cronbach de 0.78.
Procedimiento
Se diseñó un cuestionario con datos sociodemográficos. Los cuestionarios se enviaron a los jefes de enseñanza de cada una de las sedes acompañados de una carta explicando los objetivos del proyecto las hojas de lector óptico, una carta de consentimiento informado y un folleto informativo sobre el trastorno depresivo para distribuirlo entre los residentes de las especialidades seleccionadas. Se envió una hoja de instrucciones para explicar el procedimiento de aplicación y la devolución de los instrumentos a la División de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM o al Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (INPRF). El cuestionario se contestó de forma anónima en hojas de lectura óptica que se calificaron y se procedió al análisis de los resultados.
Análisis estadistico
El análisis de las variables cuantitativas se realizó por medio de ANOVA simple y las variables categóricas por medio de χ2. Para la presentación de porcentajes de la muestra total se determinaron los intervalos de confianza al 95% de confiabilidad con corrección para población finita. Los perfiles de personalidad se determinaron por medio de análisis de clusters utilizando el procedimiento de distancias euclidianas. Todos los análisis se realizaron en SPSS V16.0.
Resultados
Personalidad NEO FFI-R
El perfil de personalidad de los médicos se manifiesta por un bajo neuroticismo y con alta diligencia, Este perfil de personalidad se encontró dentro de la media poblacional en los factores de Extraversión, Apertura y Amabilidad. A Partir del perfil general mediante el análisis de clusters se obtuvieron tres perfiles de personalidad: perfil favorable: valores altos en extroversión y responsabilidad; valores medios de apertura y amabilidad y valores bajos de neuroticismo (n = 341 34.8%); perfil medio: niveles medios en todos los factores (n = 447 45.6%); perfil en riesgo de psicopatología: valores altos de neuroticismo y bajos en extroversión, apertura, amabilidad y responsabilidad (n = 192 19.6%) (fig. 1).
El perfil en riesgo mostro diferencias entre especialidades (χ2(21)= 32.1, p = 0.05). Las especialidades que presentan mayores porcentajes de residentes con perfil de personalidad en riesgo son: urología (38.9%), psiquiatría (34.1%), medicina legal (27.8%), medicina familiar (27.4%), medicina crítica (25.9%) y anestesiología (25.0%) (fig. 2).
Sintomatología psiquiátrica (SCL-90R)
En la evaluación de la sintomatología psiquiátrica con el SCL-90R en su forma dimensional se encontraron 198 residentes que obtuvieron una puntuación ≥ T65 en al menos una escala (20.2%, IC 95% ± 2.10%). Los residentes de medicina critica representaron el mayor porcentaje de casos con al menos una escala con puntuación ≥ T65 (32.8%, IC 95% ± 7.2%), seguida de los residentes de cirugía oncológica (29.4%, IC 95% ± 17.5%) y anestesiología (27.8%, IC 95% ± 13.6%) (tabla 1).
Tabla 1 Casos con al menos una escala ≥T65, por especialidad
| Especialidad | n | Casos con al menos una escala ≥ T65 | % a | IC 95% ± |
|---|---|---|---|---|
| Medicina crítica | 58 | 19 | 32.8% | 7.2% |
| Cirugía oncológica | 17 | 5 | 29.4% | 17.5% |
| Anestesiología | 36 | 10 | 27.8% | 13.6% |
| Ortopedia | 19 | 5 | 26.3% | 18.8% |
| Medicina familiar | 84 | 21 | 25.0% | 7.2% |
| Psiquiatría | 41 | 10 | 24.4% | 10.0% |
| Otras | 726 | 128 | 17.6% | |
| Población Estudiada | 981 | 198 | 20.2% | 2.1% |
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
a Porcentajes referidos al total de residentes dentro de la misma especialidad.
Se detectaron 78 sujetos (8.0%, IC 95% ± 1.4%) de la muestra total con psicopatología global ≥ T65; Las especializaciones con mayor porcentaje dentro de su grupo fueron medicina legal (16.70%, IC 95% ± 4.1%), psiquiatría (14.60%, IC 95% ± 8.3%) y oftalmología (14.10%, IC 95% ± 6.3%) (tabla 2). En la muestra total pueden diferenciarse a 57 residentes (5.8%, IC 95% ± 4.5%) catalogados como posibles casos con patología (puntuación T ≥ 65 y ≤ T 80) y 21 residentes (2.2%, IC 95% ± 3.0%) con patología severa (puntuación T > 80).
Tabla 2 Casos con al SCL-90R global ≥T65, por especialización
| Especialidad | n | Casos con SCL-90R global ≥ T65 | % a | IC 95% ± |
|---|---|---|---|---|
| Medicina legal | 19 | 3 | 16.70% | 4.10% |
| Psiquiatría | 97 | 6 | 14.60% | 8.30% |
| Oftalmología | 138 | 9 | 14.10% | 6.30% |
| Anestesiología | 251 | 5 | 13.90% | 10.50% |
| Cirugía oncológica | 47 | 2 | 11.80% | 12.40% |
| Cirugía plástica | 51 | 2 | 11.10% | 11.80% |
| Otras | 378 | 51 | 13.5% | |
| Población Estudiada | 981 | 78 | 8.0% | 1.4% |
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
a Porcentajes referidos al total de residentes dentro de la misma especialidad.
La distribución por escalas de los residentes con puntuación mayor o igual a T65 mostró que la sensibilidad interpersonal presentó el mayor porcentaje de casos (10.0%, IC 95% ± 7,2%), seguida de la ideación paranoide (9.1%, IC 95% ± 6.8%) y la hostilidad (9.1%, IC 95% ± 6.8%) (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de casos con puntuación ≥T65, por escala del SCL90-R
| Escala | Residentes en riesgo | Residentes con patología grave |
Total de residentes caso |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % a | |
| Sensibilidad interpersonal | 77 | 7.8% | 21 | 2.1% | 98 | 10.0% |
| Ideación paranoide | 65 | 6.6% | 24 | 2.4% | 89 | 9.1% |
| Hostilidad | 62 | 6.3% | 27 | 2.8% | 89 | 9.1% |
| Obsesiones y compulsiones | 65 | 6.6% | 18 | 1.8% | 83 | 8.5% |
| Somatizaciones | 62 | 6.3% | 21 | 2.1% | 83 | 8.5% |
| Depresión | 59 | 6.0% | 24 | 2.4% | 83 | 8.5% |
| Ansiedad | 57 | 5.8% | 23 | 2.3% | 80 | 8.2% |
| Ansiedad fóbica | 46 | 4.7% | 27 | 2.8% | 73 | 7.4% |
| Psicoticismo | 39 | 4.0% | 32 | 3.3% | 71 | 7.2% |
| Total de casos con al menos una escala ≥ T65 | 198 | 20.2% | ||||
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
a Porcentajes referidos al total de residentes estudiados.
El Índice Global de Severidad (IGS) presento diferencias entre especialidades (F[21,959] = 1.61, p = 0.04), las medias ± desviación estándar (DE) más altas se encontraron en los residentes de cirugía oncológica (0.80 ± 0.98), seguido por psiquiatría (0.65 ± 0.76), anestesiología (0.62 ± 0.58), pediatría (0.58 ± 0.68), oftalmología (0.58 ± 0.62) y medicina crítica (0.58 ± 0.49).
Se encontró que los casos de psicopatología global predominaron en los residentes de 2° grado (primer grado 52.5%, (IC 95% ± 2.5%) y 58.3% para el 2° grado (IC 95% ± 2.5% respectivamente) sin mostrar diferencias significativas. Con respecto al género se encontraron diferencias en IGS (F[1,979] = 4.01, p = 0.046) donde los hombres y tuvieron una media de 0.54 ± 0.53 y las mujeres una media de 0.47 ± 0.57; la psicopatología se presentó con mayor frecuencia en los residentes que no tenían pareja y en los originarios del Interior de la República, en ninguna de las variables mencionadas anteriormente hubo significancia estadística.
Con respecto a los casos de psicopatología según el SCL-90R de los 78 casos positivos para psicopatología global, 50 pertenecen al cluster de perfil en riesgo constituyendo el 50.1%, mientras que 24 (30.8%) casos pertenecen al cluster de perfil medio y únicamente 4 (5.1%) casos al cluster de perfil alto. Con respecto a los casos dimensionales con al menos una subescala positiva en el SCL-90R el 51% pertenecen al cluster de perfil en riesgo (χ2 [2] = 111.5, p < 0.001).
Ideación suicida
De los 981 residentes se encontraron 84 casos positivos para la ideación suicida de los cuales el 44% pertenecían a los casos con psicopatología. Destaca el hecho de que el mayor porcentaje de casos se encontró en los residentes de 2° año (55.1%, IC 95% 2.5%), género masculino (55.1%, IC 95% 2.5%), sin pareja (70.1%, IC 95%), originarios del D.F. (55.3%, IC 95% ± 2.5%), y que viven con familiares (54.4%, IC 95% ± 2.5%). La media de edad de los casos fue de 27.9 ± 2.2. Con respecto a la muestra total 68 residentes (6.5%) “sintió que su familia estaría mejor si él/ella estuvieran muertos” y 57 residentes (5.4%) “pensaron en matarse” en la semana previa al estudio. El porcentaje de ideación suicida para el perfil en riesgo fue del 54.8%, difiriendo de los otros perfiles (χ2 [2] = 78.2, p < 0.001)
Discusión
La personalidad que predominó en este estudio fue la de individuos diligentes (organizados, persistentes, responsables, motivados, etc.); sin embargo, al analizar el índice de psicopatología global con el de perfil de rasgos de personalidad se encontró un grupo en riesgo de psicopatología del 19.6%; es decir, este porcentaje con síntomas mentales presenta altas puntuaciones de personalidad de tipo neurótico. Asimismo, se encontró que la personalidad de tipo neurótico se presentó en el 55.5% de los casos con ideación suicida. Estos hallazgos coinciden con lo señalado por Bolger, Eysenck, Watson y Pagano12-15. Las especialidades con mayor porcentaje de individuos con personalidad neurótica fueron: psiquiatría, medicina legal, medicina familiar, medicina crítica y anestesiología (urología ocupó el primer lugar sin embargo el intervalo de confianza fue muy amplio debido al bajo número de médicos de esta especialidad, por lo que no fue considerado).
Los datos obtenidos en este estudio son parecidos a los publicados por otros autores como Reuben y Wartman, quienes afirman que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en residentes es mayor a la población general (28.7%)16,27. Otros autores señalan que la prevalencia es igual que en la población general; sin embargo, en los residentes se presentan otras alteraciones psicológicas como afecto inapropiado, irritabilidad, disminución del estado anímico, déficit en la memoria reciente y despersonalización que interfieren en su desempeño profesional18,21,33. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron otros instrumentos para la detección de casos que los utilizados en esta investigación, el criterio en común fue la determinación de síntomas durante el último mes de aplicación.
En la mujer se encontró una prevalencia global mayor de psicopatología igual que lo reportado por Newbury-Birch et al.4,8,27. Por otro lado, a diferencia de lo publicado por Reuben et al.16-18,20, que afirman que la mayor psicopatología se presenta en el primer año de residencia, en este trabajo se encontró en el 2do año igual que lo que señalan Kazmi et al.1,2,4. En las variables demográficas y sociales, los resultados encontrados en nuestro estudio coinciden con lo reportado por Tyssen et al.2,3,28,34 con respecto a que el matrimonio tiene un efecto protector de la patología mental, ya que los síntomas en la esfera mental se presentaron con mayor frecuencia en los residentes que no tenían pareja.
La sintomatología que predominó fue la de sensibilidad interpersonal, que consiste en tener sentimientos de inferioridad y dificultad durante la interacción interpersonal; asimismo, la sintomatología de hostilidad e ideación paranoide fueron importantes. Tyssen et al.3,5,18 refieren que los residentes presentan índices altos de depresión y ansiedad a diferencia con lo reportado en nuestro estudio. Esto se debe al tipo de instrumento que utilizaron: “malestar psicológico”, mas no sintomatología psiquiátrica específica como es el caso del SCL-90.
Los residentes de medicina crítica representaron el mayor porcentaje de posibles casos en al menos una de las escalas, seguidos de los residentes de cirugía oncológica y de anestesiología, igual que lo reportado por Mc Pherson et al.5. Las especialidades que presentaron una media mayor del índice global de severidad (IGS) fueron cirugía oncológica, psiquiatría y anestesia, de acuerdo con lo reportado por Tyssen y Newbury-Birch22,28, que señalan que los residentes de especialidades quirúrgicas y de psiquiatría tienen mayor índice de depresión, así como tasas de suicidio superiores. Lo mismo ocurre para la especialidad de anestesiología7.
En éste estudio se encontró una incidencia baja de ideación suicida (8%) a diferencia de lo reportado por Hsu34 que apuntan a una elevada incidencia de suicidio por especialidad. Estas diferencias se explican también por el tipo de instrumento, así como por el fenómeno que se va a medir, ya que los autores miden suicidio consumado; este estudio no explora ese fenómeno y por lo tanto se desconoce cuál es la magnitud del problema en nuestro país. Destaca que la mayor frecuencia de ideación suicida se presentó en los que no tenían pareja (70.1%) y, a diferencia de la psicopatología, fue mayor la frecuencia para los residentes del Distrito Federal (55.3); las especialidades de cirugía oncológica y de psiquiatría tuvieron mayor porcentaje de casos de ideación suicida, coincidiendo con Tyssen y Hsu2,34. La especialidad de medicina familiar presentó el segundo lugar de casos de ideación suicida.
Consideramos que una de las más importantes limitaciones de este trabajo es la baja fracción de respuesta sobre el plan de muestreo; sin embargo, a pesar de que la selección de la muestra fue representativa, la tasa de no respuesta fue mayor a lo esperado en virtud de no contar con personal de apoyo para la aplicación de los instrumentos, por lo que se recomienda que en el futuro este tipo de investigaciones cuente con suficiente personal para supervisar el llenado de cuestionarios.
Conclusiones
En relación con los rasgos de personalidad, se observó que predominan los de tipo neurótico en los residentes que presentaron psicopatología global e ideación suicida, y destaca también el hecho de que algunas especialidades consideradas de alto estrés coinciden con un mayor porcentaje de individuos con personalidad neurótica, tal es el caso de psiquiatría, medicina legal, medicina crítica y anestesiología. Se observó que los hombres presentan prevalencias mayores globales de psicopatología al igual que los residentes sin pareja.
Se recomienda profundizar en algunos aspectos como el de comparar la psicopatología entre los alumnos que se encuentran cursando especialidades de alto estrés contra las de bajo estrés, por tipo de sede y condiciones ambientales y de trabajo con la presencia o no de psicopatología. Asimismo, sería conveniente el estudio de la relación de psicopatología con rendimiento académico y asistencial, y efectuar estudios longitudinales para observar la incidencia de psicopatología a lo largo del entrenamiento.
El gremio médico y las autoridades de salud y universitarias deberían sensibilizarse ante la posibilidad de que los residentes desarrollen sintomatología mental, para detectar a tiempo los problemas de salud mental en estudiantes de las diferentes especialidades, para su control y manejo en instituciones especializadas. También sería importante el desarrollo de programas preventivos a escala institucional en el que se incluyan actividades recreativas, deportivas y talleres de autocuidado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
