Introducción

El carcinoma de vejiga es el segundo tumor urológico más frecuente, mientras que es el tumor más frecuente del urotelio. Histológicamente más de un 90% son carcinoma de las células transicionales afectando con mayor frecuencia al género masculino,^1,2 el principal factor de riesgo asociado a su carcinogénesis es el tabaco.^1,2

Al momento del diagnóstico la mayoría son tumores superficiales, sin embargo, alrededor del 20% son tumores músculo invasivos con el potencial riesgo de metástasis loco-regional y/o a distancia.^3,4) Los sitios más frecuentes de metástasis del carcinoma vesical en orden de frecuencia son: ganglios linfáticos, hueso, pulmón y hígado.³ La afectación de la órbita es rara y por lo general se asocia a un peor pronóstico.

Presentación del caso

Varón de 67 años, exfumador, con antecedente de tuberculosis pulmonar, sin otros antecedentes médicos de interés, acude a consultas de urología derivado por su médico de atención primaria por presentar hematuria macroscópica intermitente asociada a síndrome irritativo miccional. Durante el estudio de la hematuria es diagnosticado de un tumor vesical, tras la resección transuretral (RTU) del tumor, la anatomía patológica revela un carcinoma vesical de alto grado que infiltra la submucosa (pT1G3) con áreas de mucosa vesical afectadas por carcinoma in situ (CIS).

Posteriormente presenta progresión a carcinoma vesical músculo invasivo por lo que se realizó una cistoprostatectomía radical con linfadenectomía y derivación urinaria tipo Bricker. Aproximadamente un año y medio después de la cistectomía inicia cuadro rápidamente progresivo de edema y enrojecimiento en región periorbitaria izquierda, asociado a dolor y dificultad para abrir el ojo (Figura 1).

Figura 1 Se observa edema y eritema palpebral que impide la apertura ocular. 

Debido al inicio repentino de los síntomas y las características de la lesión, esta fue inicialmente catalogada como una celulitis periorbitaria, por lo que fue tratado con antibioterapia empírica. Además, se realizó una tomografía donde se apreció marcado edema con extensión al tejido celular subcutáneo de la raíz nasal y al surco infraorbitario izquierdo. En el TC también se observa un aumento de la densidad de la grasa postseptal con trabeculación tanto de la grasa intraconal como

de la extraconal y aumento del grosor del músculo recto interno (Figura 2, 3).

Figura 2 Afectación de grasa intraconal y aumento de grosor del músculo recto interno. 

Figura 3 Se observa marcado edema palpebral izquierdo (flecha). 

Tras completar la pauta de antibioterapia el paciente no presentó mejoría clínica, por lo que ante la persistencia de los síntomas y el antecedente oncológico se decide realizar una biopsia de la lesión. Los resultados de la biopsia fueron compatibles con tejido fibroadiposo y muscular con infiltración por carcinoma pobremente diferenciado de origen vesical (Figura 4). Con técnicas inmunohistoquímicas las células tumorales se marcan con citoqueratina 7 y 20.

Figura 4 Tejido fibroadiposo y muscular con infiltración por carcinoma urotelial pobremente diferenciado. 

Días después de la biopsia el paciente es ingresado por mal estado general y un cuadro de distensión y dolor abdominal difuso compatible con una obstrucción intestinal, en la tomografía de abdomen se evidencia marcada carcinomatosis peritoneal, ante regular estado del paciente se decide manejar de forma conservadora y con cuidados paliativos, paciente fallece durante el ingreso hospitalario.

Discusión

La presentación más frecuente del cáncer de vejiga es la hematuria monosintomática, sin embargo, puede acompañarse del síndrome irritativo miccional. Aunque al momento del diagnóstico la mayoría son tumores superficiales, los tumores de alto grado histológico tienen alta probabilidad de progresión.^4,5 En nuestro caso el paciente fue diagnosticado inicialmente de un pT1G3 con áreas de CIS, que posteriormente progresó a enfermedad músculo invasiva.

El CIS merece atención especial debido a que, aunque es una lesión confinada a la mucosa también es un tumor de alto grado. Al ser una lesión plana en ocasiones es difícil diferenciarla de la mucosa vesical normal o de zonas inflamatorias benignas, por lo que para su diagnóstico es necesario la combinación citología urinaria, cistoscopia y biopsias de lesiones sospechosas.⁵ En este caso la cistoscopia solo mostró una lesión de aspecto papilar y áreas eritematosas, por lo que fue luego de la RTU cuando se identificó el CIS. Los tumores de alto grado, principalmente el CIS, aún con tratamiento adecuado pueden progresar a enfermedad músculo invasiva con el subsecuente riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.⁵

Por otra parte, las metástasis orbitarias representan aproximadamente 3-7% de las lesiones globales que afectan la órbita.^6,7). El origen más frecuente de las metástasis que afectan la órbita es el cáncer de mama, representado hasta un 48% de las metástasis orbitarias,^6,7 entre los tumores urológicos que afectan la órbita destacan el carcinoma de las células renales y el adenocarcinoma de próstata.⁷ Aunque se ha reportado en la literatura, la afectación metastásica de la órbita por el cáncer de vejiga es poco frecuente por lo que se debe tener una alta sospecha clínica para el correcto diagnóstico.

Las metástasis orbitarias pueden presentarse como cambios inflamatorios, diplopía, ptosis palpebral y proptosis, así como también disminución de la motilidad ocular;^6-8 todos estos signos pueden estar acompañado o no de dolor y asociarse a perdida de la agudeza visual. Además, puede existir afectación metastásica bilateral.⁹

Por su forma de presentación es frecuente que la lesión sea catalogada como un cuadro de celulitis orbitaria, principalmente en aquellos casos donde predomina la afectación del párpado, por lo que el manejo inicial suele ser con tratamiento antibiótico empírico. En nuestro caso, el edema, eritema y el dolor fueron los signos predominantes.

Para el diagnóstico es recomendable la historia clínica complementada con una RMN de la órbita para determinar la extensión de la lesión y el compromiso de otras estructuras.¹⁰ En este caso no se realizó la RMN debido a que el paciente padecía de claustrofobia, sin embargo, los hallazgos de la tomografía fueron similares a los de una celulitis orbitaria, por lo que es necesario tener un alto nivel de sospecha clínica para tomar la decisión de realizar una biopsia en la lesión.

El cuadro clínico puede presentarse días, meses o años después del diagnóstico inicial del cáncer de vejiga, en ocasiones es la primera manifestación de la enfermedad avanzada.^8,10) Dado las características de los diferentes casos publicados hasta el momento de metástasis orbitaria por carcinoma urotelial, podríamos decir que la afectación metastásica de la órbita se relaciona con enfermedad avanzada y por tanto le confiere un peor pronóstico.

Conclusión

Aunque es una entidad poco frecuente, en los pacientes con antecedentes de cáncer de vejiga que presenten síntomas orbitarios compatibles con celulitis y que no respondan al tratamiento antibiótico adecuado, se debe tener en cuenta la posibilidad de que la afectación de la órbita sea secundaria a metástasis y por lo tanto se debe plantar una biopsia de la lesión.