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Introducción
El carcinoma de células renales (CCR) representa el 2-3% de todas las neoplasias a nivel mundial, siendo el tratamiento quirúrgico la primera opción de tratamiento en CCR no metastásico.1 Las guías clínicas recomiendan la nefrectomía parcial laparoscópica o abierta en los estadios cT1 y la nefrectomía radical en los cT2 no tratables con nefrectomía parcial.1
La primera nefrectomía laparoscópica fue realizada en los años noventa por Clayman et al.,2 desde entonces se han establecido los beneficios de la laparoscopia en cuanto a menor dolor postoperatorio, disminución de la morbilidad, menor estancia hospitalaria y recuperación más rápida.3,4,5 Históricamente se asociaba la vía laparoscópica a mayor tiempo quirúrgico y mayor tiempo de isquemia en el caso de la nefrectomía parcial; sin embargo, actualmente en grupos con experiencia estas diferencias han desaparecido. El desarrollo de la laparoscopia junto a estudios que han asociado la vía abierta con mayores complicaciones (mayor tasa de trasfusión, mayor estancia hospitalaria, mayor necesidad de analgesia, etcétera) han hecho que en la actualidad la vía laparoscópica sea la vía de acceso más frecuente en nuestro medio con tasas de complicaciones inferiores al 30%.6,7
Por otro lado, la nefrectomía parcial a pesar de que ofrece beneficios desde el punto de vista de preservación de función renal clásicamente se ha asociado a mayores complicaciones intra y postoperatorias, con tasas de complicaciones en torno al 20% siendo el sangrado la complicación predominante.8,9,10,11
El objetivo de este estudio es realizar un análisis comparativo de las complicaciones derivadas de la nefrectomía según la vía de abordaje y la técnica quirúrgica (tipo de nefrectomía).
Materiales y métodos
Realizamos un análisis retrospectivo de 480 pacientes con cáncer renal estadio cT1 intervenidos entre 1990 y abril de 2010. El riesgo anestésico se definió según el sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las complicaciones postquirúrgicas se agruparon según la clasificación de Clavien-Dindo.12 Los pacientes fueron reclasificados según la clasificación TNM de la UICC (7ª edición) del año 2009.13 Se recogieron las complicaciones acaecidas en los 60 días posteriores a la cirugía.
Los pacientes se dividieron en 4 cohortes: 1) Nefrectomía radical abierta (NRA); 2) Nefrectomía radical laparoscópica (NRL); 3) Nefrectomía parcial abierta (NPA); y 4) Nefrectomía parcial laparoscópica (NPL). Se llevó a cabo una comparación entre ambas cohortes de nefrectomía radical y entre las cohortes de nefrectomía parcial.
Las variables cuantitativas se han representado por la mediana y el rango intercuartil (IQR) y las cualitativas mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Para el contraste de variables cualitativas se ha utilizado la prueba de la Chi cuadrada. Se realizó un análisis univariante y multivariante mediante regresión logística binaria para identificar primero las variables relacionadas con las complicaciones y posteriormente las variables predictoras independientes. Se consideró significación estadística una p<0.05. Todos los cálculos se han realizado con el paquete estadístico IBM® SPSS® statistics v-21.
Resultados
La mediana de edad fue de 66 (IQR 55-73) años. En cuanto al índice comorbilidad de Charlson, el 47% de los pacientes presentaban un índice ≥3 siendo el 60% ASA II y el 33% ASA III. La mayor parte de los tumores fueron diagnosticados de modo incidental (80%) frente a un 20% que presentaron sintomatología asociada. Un total de 311 (64.8%) pacientes se clasificaron como cT1a y el resto como cT1b, solo 9 (1.9%) casos fueron clasificados como cN+. En el examen patológico la histología más frecuente fue el carcinoma de células claras en 350 (72.9%) pacientes. Presentaron diferenciación sarcomatoide 10 (2%), necrosis tumoral 111(23.1%) e infiltración microvascular 23(4.8%) pacientes.
Los pacientes fueron tratados de la siguiente forma: 198 (41.3%) con NRA, 155 (32.3%) con NRL, 51(10.6%) con NPA y 76 (15.8%) con NPL. En la Figura 1 se puede observar la evolución de las distintas técnicas quirúrgicas en el periodo de tiempo del estudio.
El grupo de NRL presentó mayor índice de masa corporal (IMC) (p=0.003) y mayor porcentaje de cT1b (p=0.008) que el grupo de NRA. El grupo de NRA presentó un mayor porcentaje de estadios mayores de pT1 que el grupo de NRL (p=0.04). Al comparar los grupos de NPA y NPL solo se observó la existencia de diferencias significativas en el mayor porcentaje de estadios >pT1 en el grupo de NPA (p=0.04), como se puede observar en la Tabla 1.
Tabla 1 Comparación de las variables clínicas y patológicas en las 4 cohortes establecidas.
| NRA | NRL | P | NPA | NPL | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| N | 198 (41.3%) | 155 (32.3%) | 51 (10.6%) | 76 (15.8%) | ||
| Edad (mediana IQR) | 66 (54-73) | 66 (54-74) | 0.67 | 63 (56-70) | 61.5 (48-72) | 0.52 |
| Varón | 134 (67.7%) | 111 (71.6%) | 0.43 | 38 (74.5%) | 51 (67.1%) | 0.37 |
| IMC: | 0.003 | 0.05 | ||||
| • Normal | 50 (30.3%) | 20 (13.9%) | 6 (13.3%) | 19 (25.3%) | ||
| • Sobrepeso | 77 (46.7%) | 84 (58.3%) | 32 (71.1%) | 36 (48%) | ||
| • Obesidad | 38 (23%) | 40 (27.8%) | 7 (15.6%) | 20 (26.7%) | ||
| Índice de Charlson: | 0.52 | 0.49 | ||||
| • 0-2 | 109 (55.1%) | 80 (51.6%) | 28 (54.9%) | 37 (48.7%) | ||
| • 3 o más | 89 (44.9%) | 75 (48.4%) | 23 (45.1%) | 39 (51.3%) | ||
| ASA: | 0.07 | 0.21 | ||||
| • I-II | 132 (66.7%) | 89 (57.4%) | 43 (84.3%) | 57 (75%) | ||
| • III | 66 (33.3%) | 66 (42.6%) | 8 (15.7%) | 19 (25%) | ||
| Estadio clínico cT: | 0.008 | 0.10 | ||||
| • cT1a | 120 (60.6%) | 72 (46.5%) | 50 (98%) | 69 (90.8%) | ||
| • cT1b | 78 (39.4%) | 83 (53.5%) | 1 (2%) | 7 (9.2%) | ||
| Estadio clínico cN: | 195 (98 | 0.16 | --- | |||
| • cN0 | .5%) | 149 (96.1%) | 51 (100%) | 76 (100%) | ||
| • cN+ | 3 (1.5%) | 6(3.9%) | 0 | 0 | ||
| Histología: | 0.14 | 0.07 | ||||
| • Ca. Cél. claras | 160 (80.8%) | 112 (72.3%) | 36 (70.6%) | 42 (53.9%) | ||
| • Ca. Papilar | 27 (13.6%) | 28 (18.1%) | 11 (21.6%) | 18 (23.7%) | ||
| • Cromófobo | 11 (5.6%) | 15 (9.7%) | 4 (7.8%) | 17 (22.5%) | ||
| Grado de Fuhrman(*): | 0.17 | 0.15 | ||||
| • G1-2 | 94 (58.8%) | 49 (43.8%) | 35 (69.4%) | 28 (68.3%) | ||
| • G3-4 | 66 (41.3%) | 63 (56.3%) | 11 (30.6%) | 13 (31.7%) | ||
| Estadio patológico: | 0.04 | 0.04 | ||||
| • pT1 pNx-0 | 147 (74.2%) | 132 (85.2%) | 45 (88.2%) | 75 (98.7%) | ||
| • pT2 pNx-0 | 15 (7.6%) | 4 (2.6%) | 5 (9.8%) | 1 (1.3%) | ||
| • pT3-4 pNx-0 | 34 (17.2%) | 19 (12.3%) | 1 (2%) | 0 | ||
| • pT1-4 pN+ | 2 (1%) | 0 | 0 | 0 | ||
| Margen de resección afectado | 2 (1%) | 0 | 0.21 | 6 (11.8%) | 5 (6.6%) | 0.31 |
(*) - solo en carcinomas de células claras; NRA- nefrectomía radical abierta; NRL - nefrectomía radical laparoscópica; NPA - nefrectomía parcial abierta; NPL - nefrectomía parcial laparoscópica.
El 20.2% (97 casos) de los pacientes registraron complicaciones postoperatorias, las más frecuentes fueron del tipo II de Clavien-Dindo en 63 (13.1%) casos. Hubo 12 (2.5%) casos de complicaciones graves (Clavien-Dindo ≥ III) y no tuvimos ningún exitus. En la Tabla 2 se comparan las complicaciones acaecidas en los 4 grupos de estudio, en ella observamos que la NRA presentó más complicaciones que la vía laparoscópica (p=0.04), mientras que no hubo diferencias entre la cohorte de nefrectomía parcial abierta y laparoscópica. No existieron diferencias significativas en las complicaciones graves.
Tabla 2 Comparación de las complicaciones postoperatorias en las 4 cohortes establecidas.
| NRA | NRL | P | NPA | NPL | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| N | 198 (41.3%) | 155 (32.3%) | 51 (10.6%) | 76 (15.8%) | ||
| Complicaciones | 51 (25.8%) | 26 (16.8%) | 0.04 | 8 (15.7%) | 12 (15.8%) | 0.99 |
| Clavien-Dindo: | 0.0001 | 0.31 | ||||
| • I | 7 (3.5%) | 11 (7.1%) | 0 | 4 (5.3%) | ||
| • II | 41 (20.7%) | 9 (5.8%) | 7 (13.7%) | 6 (7.9%) | ||
| • IIIa | 0 | 0 | 0 | 1 (1.3%) | ||
| • IIIb | 3 (1.5%) | 3 (1.9%) | 1 (2%) | 1 (1.3%) | ||
| • IVa | 0 | 3 (1.9%) | 0 | 0 | ||
| Complicaciones graves (III-IV): | 3 (1.5%) | 6 (3.9%) | 0.17 | 1 (2%) | 2 (2.6%) | 0.81 |
NRA- nefrectomía radical abierta; NRL - nefrectomía radical laparoscópica; NPA - nefrectomía parcial abierta; NPL - nefrectomía parcial laparoscópica.
La complicación más frecuente en todos los grupos fue el sangrado con necesidad de transfusión (en el 12.1% de los pacientes de NRA, 9.8% en NPA y 6.6% en NPL). En el grupo de NRL la complicación más frecuente fue la fiebre (3 casos-1.9%).
Para identificar las variables relacionadas con las complicaciones se llevó a cabo un análisis multivariable mediante regresión logística. Las variables analizadas fueron IMC, índice de Charlson, ASA y estadio cT. La NRL se comportó como factor protector de complicaciones (OR=0.40, p=0.008) con respecto a la NRA (Tabla 3). Al comparar la vía de acceso a la nefrectomía parcial en el análisis univariable ninguna de las variables se relacionó con las complicaciones (Tabla 4).
Tabla 3 Análisis uni y multivariante de las posibles variables relacionadas con las complicaciones según la vía de abordaje a la nefrectomía radical-abierta frente a laparoscópica.
| Análisis univariable | Análisis multivariable | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC95% | P | OR | IC95% | p | |
| IMC: | 0.08 | 0.23 | ||||
| • Peso normal | Ref. | Ref. | ||||
| • Sobrepeso | 0.58 | 0.30-1.15 | 0.12 | 0.72 | 0.36-1.45 | 0.36 |
| • Obesidad | 0.38 | 0.16-0.91 | 0.03 | 0.46 | 0.19-1.12 | 0.09 |
| Índice Charlson: | 0.65 | |||||
| • 0-2 | Ref. | |||||
| • ≥ 3 | 0.89 | 0.53-1.48 | ||||
| ASA: | 0.06 | 0.08 | ||||
| • I-II | Ref. | Ref. | ||||
| • III | 1.47 | 0.99-2.75 | 1.74 | 0.95-3.20 | ||
| Estadio cT: | 0.07 | 0.50 | ||||
| • cT1a | Ref. | Ref. | ||||
| • cT1b | 0.61 | 0.37-1.03 | 0.81 | 0.43-1.51 | ||
| Tipo nefrectomía radical: | 0.04 | 0.008 | ||||
| • Abierta | Ref. | Ref. | ||||
| • Laparoscópica | 0.58 | 0.34-0.98 | 0.40 | 0.21-0.78 | ||
Tabla 4 Análisis uni y multivariante de las posibles variables relacionadas con las complicaciones según la vía de abordaje en la nefrectomía parcial (abierta frente a laparoscópica).
| Análisis univariable | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC95% | P | |
| IMC: | 0.22 | ||
| • Peso normal | Ref. | ||
| • Sobrepeso | 0.95 | 0.30-2.99 | 0.92 |
| • Obesidad | 0.15 | 0.02-1.42 | 0.10 |
| Índice Charlson: | 0.28 | ||
| • 0-2 | Ref. | ||
| • ≥ 3 | 1.71 | 0.647-4.52 | |
| ASA: | 0.20 | ||
| • I-II | Ref. | ||
| • III | 0.36 | 0.8-1.68 | |
| Estadio cT: | 0.46 | ||
| • cT1a | Ref. | ||
| • cT1b | 1.87 | 0.35-10.01 | |
| Tipo nefrectomía radical: | 0.99 | ||
| • Abierta | Ref. | ||
| • Laparoscópica | 1.01 | 0.38-2.67 | |
Discusión
La cirugía renal ha sufrido importantes cambios en las últimas décadas desde el punto de vista de la técnica quirúrgica (con mayores indicaciones para la nefrectomía parcial) y vía de abordaje, siendo la vía laparoscópica la más realizada en nuestros días.1 Múltiples factores influyen en la elección de la técnica quirúrgica, pudiendo ser la complejidad de los tumores evaluada por las escalas RENAL,14 PADUA,15 o c-index,16 entre otras. En nuestro estudio no se utilizaron estas escalas para la determinación del tipo de nefrectomía, sino que dependió del consenso entre los miembros del servicio de urología.
En este estudio retrospectivo las dos cohortes a las que se les realizó nefrectomía radical son homogéneas, excepto en las variables IMC (p=0.003), estadio clínico cT(p=0.008) y en el estadio patológico pT(p=0.04). En cambio, las dos cohortes tratadas con nefrectomía parcial son completamente similares tanto en las variables clínicas como en las patológicas.
Las complicaciones fueron clasificadas según la clasificación de Clavien-Dindo. Hay que tener en cuenta que no todos los trabajos utilizan esta clasificación para estructurar las complicaciones lo que ha limitado la comparación con las publicaciones ya existentes.
Evolución histórica
Dado que se trata de una serie histórica la técnica quirúrgica ha presentado variaciones en este tiempo. El 73.6% de los pacientes de nuestra serie fueron intervenidos mediante nefrectomía radical a pesar de tratarse de tumores estadio clínico T1; esto se debe a que hasta el año 2005 no empieza a recomendarse en las principales guías clínicas la nefrectomía parcial como alternativa de tratamiento. Es hasta inicios del año 2000 que se empieza a recomendar con mayor grado de evidencia, la nefrectomía parcial como técnica estándar en los tumores T1 siempre que sea técnicamente posible.17,18
Es en el año 1993 cuando se realiza la primera nefrectomía parcial laparoscópica por el equipo de Winfield HN.19,20 En nuestro centro, la primera nefrectomía parcial por vía laparoscópica se realizó en 2001 y desde entonces el aumento del tratamiento quirúrgico parcial ha ido paralelo a la publicación de los estudios que han demostrado una supervivencia al cáncer específica similar entre cirugía parcial y radical.7,21,22
Si tenemos en cuenta la vía de abordaje el 48% de las nefrectomías se realizaron por laparoscopia, realizándose el primer caso en nuestro centro en el año 1993.23 Su indicación ha ido en aumento pasando del 0% hasta el año 1999 al 80.9% en el último quinquenio de la serie: 2005-2009. Ver Figura 2.
Tipo de complicaciones
El 20.2% de las cirugías presentaron complicaciones, tasa similar a la descrita en la literatura.24,25 Otros grupos muestran una tasa de complicaciones muy inferior, por debajo del 10%.26,27 Las consideraciones que se deben realizar con respecto a las nefrectomías parciales tienen que ver con las posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento, principalmente complicaciones vasculares y urológicas. La complicación más frecuente en nuestra serie fue el sangrado con necesidad de transfusión (complicación Clavien II). Estos datos son similares a los descritos en la literatura, siendo la necesidad de trasfusión mayor en las NPL con respecto a las radicales.7,24,25 En cuanto a la vía de abordaje, la pérdida sanguínea intraoperatoria es menor en la vía laparoscópica que en la abierta (para ambas técnicas quirúrgicas) (p<0.05) según recogen algunos autores.7
Para otros autores como Becker et al.,24 las complicaciones genitourinarias (sin especificar qué comprende este grupo) fueron las más frecuentes en su serie, estando esta complicación presente en el 13% de las NRL y en el 20% de las parciales. En nuestro caso no se produjo ninguna complicación de tipo genitourinaria, considerando la fistula urinaria la complicación más representativa dentro de este grupo.
Complicaciones según tipo de nefrectomía
Si tenemos en cuenta el tipo de técnica, metaanálisis recientes informan de mayor tasa de complicaciones en los pacientes sometidos a nefrectomía parcial.28 Mir et al.,28 en su serie de 11 204 pacientes con tumor renal cT1 intervenidos con NR (8 620 pacientes) y NP (2 584 pacientes) no observaron diferencias en el tiempo quirúrgico (p=0.46) ni en la estancia hospitalaria (p=0.84); sin embargo, observaron mayor tasa de complicaciones en el grupo de nefrectomía parcial (OR 1.74; IC 1.34-2.2, p<0.001) así como mayor pérdida sanguínea en este grupo (p<0.001).
En la misma línea Becker et al.,24 describen mayor tasa de complicaciones en las nefrectomías parciales (tanto abiertas como laparoscópicas) que en las nefrectomías radicales, con una tasa de complicaciones del 28%, 29% y 20% respectivamente (p<0.001). La nefrectomía parcial (NPA y NPL) con respecto a la NRL presentó un 7% más de complicaciones genitourinarias y hubo un 4% más de hemorragia en el caso de la NPL. Sin embargo, no encontraron diferencias en mortalidad a 30 días y en complicaciones globales.24
Tampoco otros grupos comunican diferencias estadísticamente significativas entre las cirugías parciales y radicales para complicaciones globales, a pesar de que las tasas de complicaciones en las nefrectomías parciales son ligeramente superiores.27,29
Existe por tanto hoy en día discrepancias en este sentido. En nuestro estudio no observamos diferencias en las tasas de complicaciones entre nefrectomías radicales y parciales. En esta misma línea estudios como el de An JY,25 tampoco encontraron diferencias en las complicaciones postoperatorias (NP-37.8%, NR-38.9%, p=0.3); sin embargo, si tenemos en cuenta datos relacionados con la tasa de sangrado (7.3% vs. 1.5%, p=0.03) o fistula urinaria (10.3% vs. 0.7%, p=0.004) éstas son mayores en el grupo de la nefrectomía parcial siendo las diferencias estadísticamente significativas.
Complicaciones según vía de abordaje
En nuestra serie observamos más complicaciones globales en la NRA frente a la NRL a expensas de complicaciones tipo II de Clavien-Dindo. En el análisis multivariable la NRL se comportó como un factor protector de complicaciones frente a la NRA.
Otros grupos como el de Pereira,26 al comparar en nefrectomías parciales la vía abierta con la vía laparoscópica observaron que ésta presentaba menor tasa de complicaciones (4.9% vs 10.1%, p < 0.0001), menor necesidad de trasfusión (3.8% vs 12.5%, p < 0.0001), menor estancia hospitalaria (5.6% vs 23.4%, p < 0.0001) y menor porcentaje de reintervención (1.8% vs 3.2%, p < 0.0001). En su análisis multivariable la laparoscopia se mostró como factor independiente reduciendo el riesgo de complicaciones a la mitad (OR 0.46, p < 0.0001). En nuestro estudio, sin embargo, no encontramos diferencias entre las complicaciones de las cohortes de nefrectomía parcial según la vía de abordaje.
Datos opuestos son los de Marszalek et al.,30 y Gill et al.,31 que documentan mayor tasa de complicaciones en la vía laparoscópica. En el estudio de Marszalek,30 al comparar las vías de abordaje en las nefrectomías parciales, observaron mayor número de complicaciones intraoperatorias en la vía laparoscópica (p=0.05); sin embargo, al analizar las complicaciones postoperatorias (hemorragia, fistula urinaria, neumonía, infección y tromboembolismo pulmonar) no encontraron diferencias estadísticamente significativas (14% NPL vs.19% NPA, p=0.08). En la misma línea se muestran los resultados de Gill et al.,31 siendo 1.6 veces más frecuentes las complicaciones postoperatorias en las NPL que en las NPA (p<0.001).
En la Tabla 5 a modo de resumen se recogen las comparativas de los principales estudios revisados.
Tabla 5 Complicaciones en las principales series comparadas
| Estudio | Comparativa | Complicaciones | P | N |
|---|---|---|---|---|
| Gratzke et al.7 | NRL-NRA | NRL<NRA | NS | 117 |
| NRA-NPA | NPA<NRL | NS | ||
| Pereira et al.23 | NPA-NPL | NPL<NPA | p<0.001 | 13 658 |
| Andreas Becker.21 | NPA-NPL-NRL | NPL>NPA>NRL | p <0.001 | 2 277 |
| Yang et al.24 | NPL-NRL | NPL<NRL | NS | 73 |
| Marszalek et al.27 | NPA-NPL | NPA=NPL | p=0.8 | 200 |
| Gill et al.28 | NPA-NPL | NPL>NPA | p<0.001 | 800 |
| Nuestro estudio | NRA-NRL | NRA>NRL | P=0.04 | 480 |
| NPA-NPL | NPA=NPL |
*NS= No significativo; NRA- nefrectomía radical abierta; NRL - nefrectomía radical laparoscópica; NPA - nefrectomía parcial abierta; NPL - nefrectomía parcial laparoscópica.
Las principales limitaciones del estudio son las propias de todo estudio retrospectivo con cohortes históricas, además es unicéntrico. Serán necesarios en el futuro estudios prospectivos aleatorios para comparar las diferencias entre el tipo de nefrectomías y vías de abordaje.
Conclusión
Con las limitaciones de todo estudio retrospectivo, en nuestra serie la nefrectomía radical laparoscópica presentó menos complicaciones de forma significativa con respecto a la nefrectomía abierta. No hemos observado diferencias en las complicaciones en las nefrectomías parciales en cuanto a la vía de acceso quirúrgico.
