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Introducción
El cáncer de próstata continúa siendo el segundo tipo de cáncer más diagnosticado en hombres, con una tasa de incidencia mundial estandarizada por edad de 2.9 por 100 000 personas-año, lo que supone el 7% de todos los cánceres diagnosticados a nivel global y el 26% de cánceres en varones en España.1,2
De acuerdo con las guías de práctica clínica, los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado y una expectativa de vida inferior a los 10 años pueden beneficiarse de estrategias conservadoras como la observación del paciente (watchful waiting) y el tratamiento sintomático, dirigido a conservar su calidad de vida. Sin embargo, una de las estrategias recomendadas para aquellos pacientes con expectativa de vida superior a los 10 años es iniciar un tratamiento con intención curativa, de entre los cuales la prostatectomía radical (PR) y la radioterapia (tanto radioterapia externa como braquiterapia) son de elección.3,4 Ambos tratamientos han demostrado una adecuada seguridad y eficacia, por lo que en muchos casos la decisión sobre una de ellas resulta de un consenso con el paciente tras valorar las implicaciones y potenciales consecuencias negativas del tratamiento y cómo estas pueden influir en la calidad de vida.5
La necesidad de alcanzar decisiones informadas sobre el tratamiento del cáncer de próstata ha llevado a desarrollar en los últimos años herramientas para evaluar la calidad de vida asociada a la salud en estos pacientes. Uno de los más utilizados hasta el momento es el cuestionario EPIC, del cual existe tanto una versión extendida de 50 ítems para su uso en el contexto de ensayos clínicos, como una versión de 16 ítems concebida para su uso en la práctica clínica de rutina (EPIC-CP).6,7
Además, recientemente se han validado los criterios para determinar la presencia de un cambio mínimamente relevante (MID, por sus siglas en inglés minimally important difference) en cada uno de sus dominios: incontinencia, síndrome del tracto urinario inferior (STUI), intestinal, sexual y hormonal.8,9 El análisis del cambio mínimo relevante facilita la interpretación de los resultados y permite valorar el significado clínico del cambio en cada uno de los dominios de la calidad de vida a nivel de individuo. El uso del cuestionario EPIC ha puesto de manifiesto diferencias en cuanto al impacto de los principales tratamientos curativos (radioterapia y prostatectomía radical) sobre distintos aspectos de la calidad de vida.10 Sin embargo, algunos autores han observado una gran heterogeneidad en los resultados, especialmente en los estudios observacionales, por lo que las tendencias observadas en la literatura podrían no ser generalizables a la realidad de la práctica clínica habitual de cada área.10
Esta heterogeneidad en el impacto del enfoque terapéutico sobre la calidad de vida, junto con la influencia de factores demográficos y psicosociales en la confianza y satisfacción con el tratamiento,11 introducen una gran incertidumbre a la hora de establecer una terapia curativa para el cáncer de próstata de forma consensuada con el paciente. De hecho, a pesar de la información disponible hoy en día sobre estos tratamientos, su impacto sobre la calidad de vida continúa llevando a muchos pacientes a arrepentirse de la elección terapéutica,12 lo cual refleja un déficit en la evidencia sobre el impacto de estas intervenciones en la calidad de vida, tanto a corto como a largo plazo. El presente estudio tiene por objetivo investigar los cambios en la calidad de vida de pacientes que experimentan los tratados con prostatectomía radical o radioterapia para el cáncer de próstata clínicamente localizado a lo largo de los dos años siguientes a la intervención.
Material y Métodos
Diseño del estudio
Estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron pacientes diagnosticados de cáncer de próstata localizado durante los años 2016 y 2017 en un hospital terciario en Andalucía (España). Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente era informado de las alternativas terapéuticas disponibles para el cáncer de próstata, así como del estudio. Tras la decisión sobre el tratamiento de primera línea, los pacientes que accedían a participar en el estudio eran incluidos consecutivamente en el registro. Todos los datos fueron manejados en cumplimiento de la ley orgánica de protección de datos vigente en el momento de llevar a cabo el estudio.
El análisis incluyó únicamente los pacientes que iniciaron un tratamiento con radioterapia externa (próstata: dosis total media prevista de 70 Gy, a 2.5 Gy/sesión durante 28 sesiones) o que se sometieron a una prostatectomía radical mediante abordaje laparoscópico. Siguiendo la práctica clínica habitual del servicio de urología, los pacientes fueron evaluados con el cuestionario de calidad de vida antes de iniciar el tratamiento (evaluación basal) y posteriormente a los 6, 12 y 24 meses del tratamiento.
Variables y evaluaciones del estudio
En el momento del diagnóstico se recogieron las características clínicas y sociodemográficas de los participantes, así como las principales características del cáncer prostático al diagnóstico, incluyendo el volumen prostático (determinado por ecografía transrectal), nivel sérico del antígeno específico prostático (PSA), grupo de riesgo d’Amico,13 Gleason de la biopsia y presencia de disfunción eréctil ―y tratamiento establecido―, con base en el índice internacional de función eréctil.14
Adicionalmente, tanto en la visita basal como en las sucesivas visitas de seguimiento, el paciente cumplimentó el cuestionario de calidad de vida específico para pacientes con cáncer de próstata EPIC-CP (por sus siglas en inglés Expanded Prostate Cancer Index Composite - Clinical Practice),6,7 en su forma validada al español.15 El cuestionario EPIC-CP consta de 16 ítems presentados en una única página y que cubren cinco dominios: incontinencia, STUI, intestinal, sexual y hormonal (o vitalidad) (3 ítems cada dominio y un ítem para el problema urinario en general). Cada dominio tiene una puntuación que oscila entre 0 (mejor calidad de vida asociada a la salud) y 12 (peor calidad de vida asociada a la salud); el rango de la puntuación total es, por tanto, 0-60, donde 0 representa la mejor calidad de vida asociada a la salud. Finalmente, a los 24 meses de seguimiento el paciente cumplimentó un cuestionario ad hoc para evaluar la satisfacción con el tratamiento recibido, valorado en una escala de siete categorías: “completamente satisfecho”, “muy satisfecho”, “algo satisfecho”, “ni satisfecho ni insatisfecho” (mixto), “algo insatisfecho”, “muy insatisfecho”, “completamente insatisfecho”. El cuestionario fue entregado al paciente antes de iniciar el tratamiento para su cumplimentación en el domicilio.
Tratamiento estadístico
Las variables cuantitativas se describieron como media y desviación estándar (DE), mientras que para las categóricas se presentó la frecuencia y el porcentaje de cada categoría. Todas las variables se describieron para el global de la muestra de análisis y para cada uno de los grupos de tratamiento: prostatectomía radical y radioterapia. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante una prueba T para variables independientes (variables cuantitativas) o una prueba de Chi cuadrado o Fisher (variables categóricas). Los resultados del cuestionario EPIC-CP se analizaron tanto en términos de diferencia entre las medias de los dos grupos de tratamiento en cada visita (test T de muestras independientes) como de diferencias entre el basal y cada una de las visitas (test T de muestras apareadas). Además, para cada uno de los dominios del cuestionario, se calculó el cambio mínimo relevante en base a lo descrito por Chipman et al.8 El cambio mínimo relevante no se calculó para la puntuación total, ya que no se han establecido dichos valores. El umbral de significación se estableció en un error alfa bilateral de 0.05. El análisis se llevó a cabo con el programa SPSS (Versión 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.).
Resultados
Características de los pacientes
De un total de 69 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata localizado en el centro de estudio, 10 fueron excluidos del análisis por no tratarse con radioterapia externa o prostatectomía radical: 3 iniciaron una vigilancia activa, 3 recibieron braquiterapia, 1 terapia de privación de andrógenos sola y 3 con prostatectomía radical y radioterapia postoperatoria (adyuvante o de rescate). La muestra final de análisis incluyó 59 pacientes de origen caucásico, de los cuales 34 (58%) se sometieron a prostatectomía radical y 25 (42%) recibieron radioterapia. La Tabla 1 muestra las principales características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el análisis.
Tabla 1 Características de los pacientes incluidos en el análisis
| Global (N=59) | Prostatectomía radical (N=34) | Radioterapia (N=25) | P | |
|---|---|---|---|---|
| Características demográficas | ||||
| Edad al diagnóstico (años), media (DE) | 66.1 (6,7) | 63.9 (6.3) | 69.1 (6.1) | 0.002 |
| Estado civil, n (%) | ||||
| Casado o con pareja estable | 44 (74.5) | 26 (76.5) | 18 (72.0) | 0.972 |
| Soltero con pareja "variable" | 4 (6.8) | 2 (5.9) | 2 (8.0) | |
| Soltero sin pareja | 4 (6.8) | 2 (5.9) | 2 (8.0) | |
| Viudo con pareja | 1 (1.7) | 1 (2.9) | - | |
| Viudo, sin pareja | 6 (10.2) | 3 (8.8) | 3 (12.0) | |
| Características clínicas generales | ||||
| ECOG al diagnóstico, n (%) | ||||
| 0 | 57 (96.6) | 34 (100) | 23 (92.0) | 0.174 |
| 1 | 1 (1.7) | - | 1 (4.0) | |
| 2 | 1 (1.7) | - | 1 (4.0) | |
| Hábito tabáquico | ||||
| Nunca fumador | 27 (45.8) | 14 (41.2) | 13 (52.0) | 0.611 |
| Fumador activo | 10 (17.0) | 7 (20.6) | 3 (12.0) | |
| Exfumador | 22 (37.3) | 13 (38.2) | 9 (36.0) | |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| 0 | 18 (30.5) | 11 (32.4) | 7 (28.0) | 0.799 |
| 1-2 | 37 (62.7) | 21 (61.8) | 16 (64.0) | |
| ≥3 | 4 (6.8) | 2 (5.9) | 2 (8.0) | |
| IMC (Kg/m2), media (DE) | 27.7 (3.2) | 27.6 (3.2) | 27.7 (3.3) | 0.881 |
| Características del CaP al diagnóstico | ||||
| Volumen prostático, media (DE) | 44.1 (19.3) | 45.2 (23.2) | 45.2 (23.2) | 0.595 |
| PSA, media (DE) | 13.3 (13.4) | 10.8 (12.9) | 16.7 (13.6) | 0.099 |
| Grupo de riesgo D'Amico, n (%) | ||||
| Bajo riesgo | 21 (35.6) | 15 (44.1) | 6 (24.0) | 0.011 |
| Riesgo intermedio | 22 (37.3) | 15 (44.1) | 7 (28.0) | |
| Alto riesgo | 12 (20.3) | 4 (11.8) | 8 (32.0) | |
| Localmente avanzado | 4 (6.8) | - | 4 (16.0) | |
| Gleason de la biopsia, n (%) | ||||
| Gleason 5 | 1 (1.7) | 1 (3.0) | - | 0.159 |
| Gleason 6 | 27 (45.8) | 19 (55.9) | 8 (32.0) | |
| Gleason 7 | 25 (42.4) | 12 (35.3) | 13 (52.0) | |
| Gleason 8 | 6 (10.2) | 2 (5.9) | 4 (16.0) | |
| Disfunción eréctil al diagnóstico, n (%) | 22 (37.3) | 11 (32.4) | 11 (44.0) | 0.421 |
DE: desviación estándar. IMC: índice de masa corporal. PSA: antígeno específico prostático.
De los 22 pacientes con disfunción eréctil al diagnóstico, únicamente 4 (7%) recibían tratamiento, todos ellos con un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5. No se observaron diferencias significativas en cuanto a las características demográficas y clínicas de los grupos de tratamiento, salvo en la edad al diagnóstico, que fue significativamente superior en el grupo de radioterapia que en el de prostatectomía radical. En cuanto a las características del tumor, el análisis comparativo mostró una tendencia de los pacientes sometidos a radioterapia a estar en grupos de riesgo mayores. De los 25 pacientes tratados con radioterapia, 17 (68%) recibían además terapia de deprivación androgénica: 7 con un esquema corto (dosis única de análogo de la hormona liberadora de la hormona luteinizante) y 12 con un esquema largo (4 a 6 dosis a lo largo de 2-3 años).
Evolución de la calidad de vida
El cuestionario EPIC-CP fue adecuadamente cumplimentado por los 59 pacientes incluidos en el análisis. La Figura 1 muestra la evolución de las puntuaciones a lo largo de las visitas de seguimiento, así como el análisis del cambio de puntuaciones respecto a la visita basal. En la visita basal, se observaron diferencias significativas entre grupos de tratamiento en la puntuación total de calidad de vida, así como en los dominios STUI y sexual. Tras 6 meses del tratamiento, la puntuación media del EPIC-CP fue máxima (peor calidad de vida) para todos los dominios y para ambos grupos de tratamiento, observándose una puntuación media significativamente mayor en los pacientes sometidos a PR para los dominios de incontinencia y sexual. En ambos grupos de tratamiento, las puntuaciones medias del EPIC-CP decrecieron a los 12 meses hasta recuperar unos niveles similares al basal a los 24 meses del tratamiento.
Las puntuaciones altas indican peor calidad de vida. Las diferencias respecto al basal se muestran en media (IC 95%). Los asteriscos muestran los puntos en que se observaron diferencias significativas entre los grupos de radioterapia y prostatectomía radical: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001
Figura 1 Puntuación media del cuestionario EPIC, total (A) y de cada uno de los dominios del cuestionario EPIC: incontinencia (B), síndrome del tracto urinario inferior (C), intestinal (D), sexual (E) y hormonal (F)
Cambio mínimo relevante
En general, el porcentaje de pacientes que experimentaron un cambio mínimo relevante en la calidad de vida respecto al basal mostró una tendencia constante durante el primer año tras el tratamiento, pero se redujo en todos los dominios a los 24 meses (Figura 2). En la muestra global, el porcentaje de pacientes con un cambio mínimo relevante en la visita a los 24 meses osciló entre el 8% (dominio intestinal) y el 63% (dominio sexual). De igual forma que en el análisis comparativo de la puntuación media, el porcentaje de pacientes que alcanzaron un cambio mínimo relevante mostró diferencias entre grupos en los dominios “incontinencia” y “sexual” durante el seguimiento, pero no en la visita a los 24 meses.
El nivel de significación estadística de las diferencias entre grupos de tratamiento para cada periodo se muestra mediante asteriscos: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.
Figura 2 Porcentaje de pacientes (muestra global y cada grupo de tratamiento) que alcanzaron el cambio mínimo relevante en cada una de las visitas para los dominios del cuestionario EPIC-CP: incontinencia (A), síndrome del tracto urinario inferior (B), intestinal (C), sexual (D) y hormonal (E)
Satisfacción con el tratamiento
De forma global, el 86% de los pacientes se mostraron muy satisfechos o completamente satisfechos con el tratamiento a los 24 meses, observándose diferencias significativas entre grupos de tratamiento en cuanto a la distribución de pacientes en las distintas categorías de satisfacción (Figura 3). Ninguno de los participantes del estudio valoró el tratamiento en alguna de las tres categorías de insatisfacción.
Ninguno de los pacientes del estudio se mostró “algo insatisfecho”, “muy insatisfecho” o “completamente insatisfecho” con el tratamiento. La prueba de Chi cuadrado reveló diferencias significativas entre grupos de tratamiento en cuanto a la distribución de los porcentajes (p = 0,044).
Figura 3 Satisfacción de los pacientes con el tratamiento a los 24 meses, medida como porcentaje de pacientes en cada una de las categorías
Finalmente, la distribución de medias de puntuación EPIC-CP entre las distintas categorías de satisfacción con el tratamiento mostró una tendencia significativa a menores puntuaciones EPIC-CP en pacientes con mayor satisfacción con el tratamiento (Tabla 2). Esta tendencia se confirmó para los dos grupos de tratamiento por separado.
Tabla 2 Puntuación total EPIC-CP en las distintas categorías de satisfacción. Los resultados se muestran como media (desviación estándar). Se muestra el resultado de la prueba ANOVA para la comparación de medias entre categorías.
| Global (n=59) | PR (n=34) | Radioterapia (n=25) | |
|---|---|---|---|
| Completamente satisfecho | 5.3 (3.6) | 5.9 (3.9) | 4.5 (3.2) |
| Muy satisfecho | 13.8 (6.3) | 14.5 (7.4) | 12.3 (3.4) |
| Algo satisfecho | 18.0 (1.0) | 17.5 (0.7) | 19.0 (NE) |
| Ni satisfecho ni insatisfecho | 21.0 (12.2) | 10.9 (7.3) | 21.0 (12.2) |
| p < 0.001 | p < 0.001 | p < 0.001 |
NE: no estimable. PR: prostatectomía radical.
Discusión
Los resultados del presente estudio observacional muestran cómo, en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la calidad de vida asociada a la salud disminuyó en el primer año posterior al tratamiento curativo mediante PR o radioterapia, pero recuperó niveles similares al basal a los 24 meses. En todos los dominios excepto el sexual, menos del 25% de los pacientes mostraron un cambio mínimo relevante en la calidad de vida. La tendencia de cambio en la calidad de vida de los pacientes fue similar en ambos grupos de tratamiento para los dominios STUI, intestinal y hormonal. Por el contrario, los dominios de incontinencia y sexual, el porcentaje de pacientes con un cambio mínimo relevante en la calidad de vida a los 6 y 12 meses fue superior en el grupo de pacientes tratados con prostatectomía radical que en los tratados con radioterapia.
A los 24 meses no se observaron diferencias significativas entre grupos de tratamiento en cuanto a la proporción de pacientes con un cambio mínimo relevante en la calidad de vida.
La inclusión de la calidad de vida en el ensayo clínico ProtecT ―cuyo objetivo era evaluar la eficacia y seguridad del seguimiento activo, la PR y la radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado― puso de manifiesto un peor impacto de la PR en la función sexual e incontinencia urinaria que el resto de estrategias terapéuticas.16 Esta tendencia se ha reproducido de forma similar en otros ensayos clínicos,5 pero se muestra mucho más heterogénea en estudios observacionales, en los que la PR sigue impactando más en la función sexual, pero se observa ―ocasionalmente― un peor impacto de la radioterapia en la función intestinal, el dominio hormonal o incluso las molestias urinarias.17-19 Esta heterogeneidad puede explicarse en parte tanto por los múltiples factores que influencian la calidad de vida de pacientes con cáncer de próstata ―y que pueden presentar diferencias importantes entre poblaciones de estudio―,17 como por los distintos instrumentos utilizados en cada caso para la evaluación de la calidad de vida. Además de disponer de una versión abreviada que permite integrar la evaluación de la calidad de vida en la práctica rutinaria, el cuestionario EPIC-CP dispone de unos criterios validados para evaluar el cambio mínimo relevante en cada uno de los dominios. Esta última característica proporciona un sentido clínico al cambio en las puntuaciones de calidad de vida. Además, permite comparar la evolución de la calidad de vida en distintos grupos sin tener en cuenta los valores basales. En nuestro estudio, los dos grupos de tratamiento mostraron diferencias significativas en la calidad de vida basal, especialmente en las esferas sexual y de STUI. Estas diferencias podrían deberse, en parte, a una edad significativamente mayor, asociada con una peor calidad de vida (p.ej., en la esfera urinaria o sexual) en estos pacientes,17 así como una mayor proporción de pacientes en las categorías de mayor riesgo en este grupo de tratamiento. A pesar de estos condicionantes, el análisis del cambio mínimo relevante en la calidad de vida permitió comparar la evolución de ambos grupos con independencia de los valores basales. Este análisis confirmó la presencia de un porcentaje de pacientes un cambio relevante a los 6 y 12 meses significativamente mayor en el grupo de prostatectomía radical en los dominios de incontinencia y sexual, en concordancia con la tendencia observada en los ensayos clínicos.5 Finalmente, es importante mencionar que el cuestionario EPIC-CP evalúa de forma completa y específica los efectos secundarios relacionados con los tratamientos de la enfermedad, que son los que mayor participación tienen en el deterioro de la calidad de vida en esta etapa donde las tasas de curación son elevadas.
Además de las diferencias basales entre grupos en cuanto a la calidad de vida y edad, ante las cuales el análisis del cambio mínimo relevante resulta de gran importancia, nuestros resultados deben interpretarse en el contexto de las limitaciones del estudio. En primer lugar, el estudio se centra en las principales modalidades de cada una de las estrategias terapéuticas (radioterapia externa y prostatectomía radical mediante laparoscopia), por lo que pueden no ser generalizables a otras estrategias terapéuticas. En segundo lugar, el hecho de recoger datos de un único centro puede introducir cierto sesgo, debido tanto a las características de los pacientes como a la calidad asistencial y quirúrgica. En este sentido, es importante tener presente que se trataba de un hospital terciario de titularidad pública, por lo que es probable que abarque un amplio abanico de perfiles de pacientes y unas prácticas clínicas extrapolables al resto del territorio. Finalmente, la muestra de análisis fue relativamente limitada, si bien permitió poner de relieve diferencias estadísticamente significativas tanto en el análisis entre grupos, como en análisis de muestras independientes.
Conclusiones
En resumen, las diferencias entre grupos de tratamiento observadas en cuanto a la evolución de la calidad de vida confirman la influencia del tratamiento elegido en ciertos aspectos de la calidad de vida, especialmente los relacionados con la función urinaria y sexual. En línea con esta idea, el análisis de satisfacción mostró una asociación clara entre la percepción del paciente sobre el tratamiento y la calidad de vida. Sin embargo, la normalización de la calidad de vida y la ausencia de diferencias significativas entre grupos de tratamiento a los 24 meses sugiere que los determinantes de la calidad de vida son complejos y podrían presentar un carácter adaptativo a lo largo del tiempo. Si bien la elección del tratamiento debe seguir individualizándose, las tendencias observadas en el presente estudio pueden ser de utilidad para una decisión informada sobre el tratamiento curativo en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado.
