nova página do texto(beta)
Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
Antecedentes
La OMS estima que la tercera parte de la población mundial se encuentra infectada por tuberculosis (Tb), considerada la infección oportunista más común en pacientes inmunosuprimidos, y ha cobrado importancia en los últimos años.1-3 La presentación pulmonar es la forma inicial y más común de Tb. La forma extrapulmonar (TbEP) se presenta en un 10-15% de los pacientes y de esta la tuberculosis genitourinaria (TbGU) representa el 15% (una sexta parte de la TbEP).2-3 La TbGU afecta principalmente a hombres de 20-40 años de edad e involucra en orden de frecuencia al riñón, uréter, testículo, vejiga, próstata, uretra y pene. La tuberculosis genital aislada es rara y el principal sitio afectado es el epidídimo, seguido por las vesículas seminales, próstata, testículo y el conducto deferente en ese orden de frecuencia.2-3
Caso clínico
Paciente masculino de 33 años con antecedentes familiares de tuberculosis e historia personal de hacinamiento, acude a consulta por cuadro de dos meses de evolución con percepción de masa no dolorosa y aumento de volumen en testículo derecho. Al interrogatorio dirigido, refiere fiebre no cuantificada de predominio nocturno desde hace siete meses, niega la presencia de síntomas urinarios bajos. A la exploración física presenta aumento difuso de volumen en testículo derecho, no desencadenante de dolor, no se palpan lesiones focales ni otras anormalidades. El examen general de orina muestra piuria estéril y en el urocultivo no hay desarrollo de microorganismos. Se solicitan marcadores tumorales: subunidad beta gonadotropina coriónica, alfa fetoproteína y deshidrogenasa láctica, los cuales se encuentran en rangos normales. Se realiza ultrasonido Doppler testicular, encontrando aumento difuso de volumen en testículo derecho en comporación con teste contralateral, además de áreas hipoecoicas mal delimitadas en epidídimo derecho, a la aplicación del Doppler color no hay evidencia de aumento en la vascularidad (Figuras 1 y 2). Como parte del abordaje diagnóstico se realiza PPD, el cual se reporta positivo. Se inicia tratamiento antifímico con 4 fármacos (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol). En el seguimiento, luego de 30 días con tratamiento antifímico, no se observa respuesta (sin cambios a la exploración física), por lo que se decide realizar orquiectomía derecha.
Figuras 1 Ultrasonido doppler testicular realizado con ultrasonido planar, se aprecia un aumento difuso del volumen testicular, destaca la presencia de lesiones hipoecoicas difusas poco delimitadas en el epidídimo derecho.
Figuras 2 Ultrasonido doppler testicular realizado con ultrasonido planar, se aprecia un aumento difuso del volumen testicular, destaca la presencia de lesiones hipoecoicas difusas poco delimitadas en el epidídimo derecho.
Hallazgos en la Cirugía
Se encuentra hidrocele de 20 cc en bolsa escrotal derecha, lesión nodular exofítica en polo inferior de testículo derecho (Figuras 3 y 4), epidídimo engrosado sin lesiones focales, se realiza orquiectomía sin complicaciones.
Figuras 3 Imágenes transquirúrgicas, se muestra testículo derecho con lesión nodular exofítica en el polo inferior, epidídimo engrosado sin lesiones evidentes.
Figuras 4 Imágenes transquirúrgicas, se muestra testículo derecho con lesión nodular exofítica en el polo inferior, epidídimo engrosado sin lesiones evidentes.
El reporte de patología describe inflamación crónica granulomatosa, células gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa central (Figura 5). Con la tinción de Ziehl-Neelsen se identifican bacilos ácido alcohol resistentes (Figura 6), se completa ciclo de 6 meses de tratamiento, actualmente paciente asintomático.
Figura 5 Corte histológico, con tinción de hematoxilina-eosina, se aprecia inflamación crónica granulomatosa, presencia de células gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa central.
Discusión
La Tb sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en países en vías de desarrollo, la OMS ha considerado que una tercera parte de la población mundial se encuentra infectada (más de 2 billones de personas), con una incidencia de 9 millones de casos nuevos por año reportados para 2007.2-4
La TbGU fue descrita por primera vez por Willbolz (1937) y comprende el 8-15% de la Tb EP.3,4 La afección genital aislada se observa en un 28% de los pacientes con TbGU y muestra predilección por pacientes del sexo masculino de 30 a 50 años.4,5 En hombres con Tb genital el sitio de afección más común es el epidídimo, seguido por las vesículas seminales, próstata, testículo y el conducto deferente.3
El mecanismo de diseminación del bacilo de la Tb hasta el saco escrotal es controversial, se considera que la vía más probable de acceso es la diseminación retrograda desde un tracto urinario infectado hacia la próstata, seguido por la diseminación canalicular a las vesículas seminales, conducto deferente y epidídimo. Otros mecanismos de acceso considerados son la vía hematógena y linfática, algunos autores consideran a la vía hematógena como la principal forma de diseminación.4-6 La transmisión por vía sexual es posible, aunque poco frecuente y se sustenta por la identificación de micobacterias en muestras de semen de pacientes con prostatitis y la descripción anecdótica de unos cuantos casos reportados en la literatura.4 La infección suele diseminarse desde el epidídimo, una vez en el testículo esta aparece por primera vez en el polo inferior, debido al mayor aporte sanguíneo en esta zona.4-6
Cuadro clínico
La TbT se suele presentar como una masa no dolorosa, difícil de distinguir a la palpación de una tumoración maligna, algunos de los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son: fiebre, malestar general y pérdida de peso.1,4,7 La hematuria y la piuria estéril son los hallazgos clásicos de la tuberculosis genitourinaria, sin embargo, para que estos se presenten, se requiere de la afección significativa en otro sitio del tracto genitourinario.4
Diagnóstico
El ultrasonido testicular es el estudio de imagen de elección para el abordaje inicial, Muttarak et al., clasificaron el compromiso testicular en cuatro tipos, dependiendo de los hallazgos ecosonográficos, estos son:
En el US la visualización de una lesión testicular con extensión al epidídimo orienta al diagnóstico de infección sobre el de malignidad, otros hallazgos ecosonográficos inespecíficos que sugieren TbT son el crecimiento heterogéneo con lesiones hipoecoicas en el epidídimo.2-8
El US Doppler color testicular ayuda a diferenciar la TbT de la torsión testicular, en esta ultima el flujo sanguíneo al testículo se encuentra disminuido o ausente, mientras que en pacientes con inflamación testicular el flujo se encuentra aumentado.2-4 El diagnóstico definitivo de TbT se realiza con la identificación del Mycobacterium tuberculosis en la orina, sin embargo, los cultivos de orina para tuberculosis usualmente resultan negativos.10-12
La citología obtenida por aspiración con aguja fina muestra imágenes características en la tinción Ziehl-Neelsen que incluyen la presencia de un granuloma epitelioide con halo necrótico, además de la identificación de bacilos rectos.
El PPD o prueba de tuberculina es una herramienta útil en el diagnóstico, sin embargo, requiere de personal capacitado para su interpretación.2-7-11 El uso de detección de PCR para Tb ha incrementado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de tuberculosis a un 96% y 98% respectivamente.5-6-11
Dentro de los diagnósticos diferenciales de la TbT se encuentran: tumor testicular malígno, infarto testicular, orquitis aguda y otras afecciones granulomatosas menos frecuentes.
En el Cuadro 1 se describe el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente masculino con sospecha de tuberculosis geneitourinaria.13
Tratamiento
De acuerdo con la NOM-006-SSA2-2013, el tratamiento de elección consiste en un esquema de 4 antifimicos durante 6 meses (25 semanas), hasta completar 105 dosis y se divide en 2 etapas:
Fase Intensiva (60 dosis)
Diario, de lunes a sábado: HRZE (Isoniazida, Rifampcina, Pirazinamida y Etambutol).
Fase de Sostén (45 dosis)
Intermitente 3 veces a la semana con HR (Isoniazida y Rifampicina).14
El manejo quirúrgico se debe reservar para los casos que no presentan respuesta rápida y adecuada o en aquellos en los que la sospecha de malignidad es alta.3-14
Pronóstico
Con el diagnóstico y tratamiento oportuno, la mortalidad asociada a la TbT es baja. En cuanto a las complicaciones a largo plazo, la principal y más preocupante es la infertilidad, la cual ocurre por la obstrucción del flujo espermático o por la destrucción del parénquima testicular.2,4,15
Conclusión
A pesar de tratarse de una enfermedad poco frecuente, el índice alto de sospecha en pacientes en quienes no exista duda razonable de malignidad evitará la realización temprana de una orquiectomía que pudiera resultar en sobretratamiento, en especial en pacientes con antecedente de tuberculosis o con factores de riesgo para esta. Lamentablemente debido principalmente a las características de la enfermedad y a la situación sanitaria actual en nuestro país, en la mayoría de los pacientes la detección de la tuberculosis testicular se realiza posterior a la orquiectomía.
