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Antecedentes
En el mundo, el cáncer renal es el noveno más frecuente en hombres y el 14vo en mujeres.1 En México representa el 2% de las causas de muerte por cáncer,2 la edad promedio de diagnóstico es a los 64 años.3
Actualmente el uso de ultrasonido y tomografía, han aumentado el hallazgo incidental de tumores renales hasta en un 50%, sobre todo en países desarrollados. En México el hallazgo incidental se presenta en el 7% de los casos en un centro de concentración nacional.4
Con la creciente experiencia y perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, la nefrectomía parcial se ha adoptado como el tratamiento de elección para tumores renales <4 cm (T1a), pacientes con un solo riñón, con lesiones bilaterales, o con enfermedad renal crónica severa.5,6
La escala R.E.N.A.L es un sistema de puntuación que captura las características relevantes de los tumores sólidos renales, esta información se obtiene mediante tomografía computada y permite la evaluación inicial del tumor, así como la planeación de la cirugía.7
La nefrectomía parcial se puede realizar en formas mínimamente invasivas, ya sea laparoscópica o asistida por robot, esta última disminuye la dificultad para realizar sutura intracorpórea y ha demostrado menor tasa de conversión, tiempo de isquemia caliente más corto y menor estancia hospitalaria.8
De acuerdo con nuestra revisión bibliográfica no se encontraron reportes a nivel nacional de experiencia en cirugía laparoscópica asistida por robot.
El objetivo de este estudio es reportar las características perioperatorias, oncológicas y seguimiento de pacientes postoperados de nefrectomía parcial laparoscópica y asistida por robot en nuestra institución.
Material y métodos
Se realizó una serie de casos retrospectiva y descriptiva de los pacientes sometidos a nefrectomía parcial asistida por robot y laparoscópica realizada en el Centro Médico Naval del 29 de febrero de 2016 al 05 de febrero de 2019 que cumplieran con un seguimiento mínimo de 4 meses. Las cirugías robóticas se realizaron con el robot DaVinci Xi con abordaje transperitoneal. Se incluyeron variables prequirúrgicos incluyendo: edad, sexo, índice de masa corporal y creatinina previa al procedimiento.9
Todos los pacientes fueron sometidos a tomografía contrastada para evaluar la clasificación TNM, R.E.N.A.L score y determinar la posibilidad de realizar nefrectomía parcial. En variables transoperatorias se evalúo el tipo de abordaje, tiempo quirúrgico, sangrado, si se realizó o no isquemia y durante cuánto tiempo, así como el uso de transfusiones.
En los resultados postoperatorios se evaluaron los días de estancia hospitalaria, la presencia y duración de drenaje, la presencia de complicaciones de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo modificada para procedimientos urológicos y creatinina posquirúrgica a los 90 días.10 En resultados de patología se evalúo la presencia de cáncer, tipo histológico, grado nuclear, tamaño de la pieza y la presencia de bordes positivos. Al ser un estudio retrospectivo y observacional no se solicitó consentimiento informado de los pacientes incluidos, sin embargo, se respetaron las normas de confidencialidad en la base de datos.
Resultados
Los resultados de las variables preoperatorias se resumen en la Tabla 1. La mediana de edad fue de 62 años (32-78 años), el índice de masa corporal con obesidad o sobrepeso se encontró en 16 pacientes y la mediana de creatinina fue de 0.97 mg/dl (0.67-2.21). El estadio más frecuente de acuerdo con la clasificación TNM fue T1b en 9/19 pacientes y T1a en 8/19 pacientes.
Tabla 1 Resultados preoperatorios, transoperatorios y posoperatorios. Resultados (n=19)
| Resultados preoperatorios | ||
| Variable | ||
| Edad (años) | 62 | (32-78) |
| Género | Hombre 15 | Mujer 4 |
| IMC (kg/m2) | 27 | (23-32,8) |
| Creatinina (mg/dl) | 0.97 | (0.67-2.21) |
| Resultados transoperatorios | ||
| Variable | Robótico mediana | Laparoscópico mediana |
| Abordaje | 16 pacientes (84.21%) | 3 pacientes (15.79%) |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 195 | 210 |
| Sangrado | 300 ml | 450 ml |
| Isquemia (pacientes) | 12 (75%) | 1 (33%) |
| Tiempo de isquemia (minutos) | 21 | 27 |
| Transfusión (pacientes) | 1 (6.25%) | 1 (33.33%) |
| Resultados posoperatorios | ||
| Días de estancia hospitalaria | 3 | 3 |
| Colocación de drenaje (pacientes) | 15 | 3 |
| Tiempo de drenaje (Días) | 3 | 3 |
| Complicaciones | 1 | 1 |
| Creatinina 30 días (mg/dl) | 1.16 | 0.94 |
| Resultados de patología | ||
| Variable | ||
| Presencia de cáncer (Pacientes) | 17 pacientes (89%) | |
| Resultado histológico (Pacientes) | Células claras 17 (100%) | |
| Angiomiolipoma 1 paciente | ||
| Grado nuclear | 1: 3 (15.78%) | |
| 2: 13 (68.44%) | ||
| 3: 3 (15.78%) | ||
| Tamaño de pieza | 40 mm | |
| Bordes positivos | 3 pacientes (15.78%) | |
La Tabla 2 muestra la distribución de puntajes en la escala de R.E.N.A.L de todos los pacientes, 16 pacientes obtuvieron un puntaje mayor o igual a 7.
Tabla 2 Puntajes en la escala R. E. N. A. L.
| R. E. N. A. L | |||
| 1 | 2 | 3 | |
| pt | pt | pt | |
| Radio (diámetro máximo en cm) | 9 | 7 | 3 |
| Exofítico/endofítico | 4 | 11 | 4 |
| N cercanía (nearness) del tumor al sistema colector o al seno | 4 | 2 | 13 |
| Anterior/posterior | 8 | 3 | 8 |
| Localización relativa a las líneas polares | 6 | 9 | 4 |
| Renal SCORE 4 | 1 | ||
| Renal SCORE 5 | 1 | ||
| Renal SCORE 6 | 1 | ||
| Renal SCORE 7 | 3 | ||
| Renal SCORE 8 | 6 | ||
| Renal SCORE 9 | 4 | ||
| Renal SCORE 10 | 0 | ||
| Renal SCORE 11 | 3 | ||
Número de pacientes que cumplen con la característica.
Los resultados transoperatorios se encuentran en la tabla 2. Se realizó abordaje robótico en 16/19 pacientes. La isquemia caliente se realizó en 12 pacientes de abordaje robótico y 1 laparoscópico, con una mediana de 24 minutos. La mediana tiempo quirúrgico del abordaje robótico fue de 195 minutos y de abordaje laparoscópico de 210 minutos, 2/19 requirieron transfusión perioperatoria, en ningún paciente fue necesario conversión a abordaje abierto y ninguno requirió nefrectomía total.
Los resultados postoperatorios se encuentran resumidos en la tabla 1. La mediana de estancia post operatoria fue de 3 días (2-4), se colocó drenaje en 18/19 pacientes, permaneciendo una mediana de 3 días (2-16), se realizó reintervención en 2 pacientes, 3/19 de nuestros pacientes, presentaron complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo modificada para procedimientos urológicos, donde se presentó 1, de grado 2 y 2 de grado 3. La creatinina media a los 90 días de postoperatorio fue de 1.12 mg/dl (0.74-2.40).
Los resultados de patología se resumen en la tabla 1. Encontramos que 17/19 pacientes tenían histología compatible con cáncer. El grado nuclear 2 fue el más frecuente (13/19) Se encontraron bordes positivos en 3/16 pacientes que fueron sometidos a abordaje robótico, en uno de ellos fue por ruptura capsular, la clasificación T patológica más frecuente fue T1b en 10 pacientes, seguido de T1a en 7 pacientes, se encontró un paciente en T3, 5 pacientes (26%) tuvieron un cambio con respecto a la clasificación clínica inicial, los cambios con respecto al estadio clínico y de patología, se encuentran en la Tabla 3.
Tabla 3 Reclasificación T patológica vs clínica.
| T. clínico | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| T1a | T1b | T2a | Total | ||
| T. Patología | |||||
| T1a | 6 | 1 | 0 | 7 | |
| T1b | 2 | 7 | 1 | 10 | |
| T2b | 0 | 0 | 1 | 1 | |
| T3a | 0 | 1 | 0 | 1 | |
| Total | 8 | 9 | 2 | 19 | |
Redistribución patología con respecto al grupo inicial:
Sin cambio, 
reclasificación hacía abajo, 
reclasificación hacía arriba, 
resultados no significativos.
Reportamos una supervivencia del 100% de nuestros pacientes, con 0 recaídas en un seguimiento medio de 18 meses.
Discusión
La necesidad de conversión de abordaje mínimamente invasivo a abierto es influida por diversos factores: en series nacionales se reporta en 36 y 7% de los casos;11,12 y en series internacionales 11%.13-16 En nuestra serie, ningún abordaje requirió convertirse, a pesar de la complejidad tumoral de nuestra población, esto debido a que nuestros cirujanos han realizado previamente un entrenamiento robótico.
Series nacionales reportan un tiempo de isquemia caliente de 30 minutos,17-19 en series internacionales, el tiempo de isquemia es menor cuando se trata de tumores no complejos,20-23 pero en series con tumores complejos, reportamos resultados similares.24 Lo anterior se relaciona con la preservación de la función renal en nuestros pacientes, ya que posterior a la cirugía, no encontramos un aumento significativo en la creatina sérica de nuestra población. Las complicaciones en series nacionales se encontraron entre un 6.15% y 14.7%.11,12
En series internacionales con tumores complejos donde se utilizó un abordaje robótico, reportan complicaciones hasta en el 50% de sus pacientes sin embargo,25 la tasa en nuestra serie es del 10.5%, creemos que esto se relaciona con la edad de nuestros pacientes, ya que, comparada con otras series,11,12 nuestra población es más joven, por lo que presentan una mejor recuperación.
Los días de estancia hospitalaria, son similares a los reportados en otras series sin embargo, 16,26,27 comparando con el tipo de abordaje, nuestros pacientes, tienen una menor estancia hospitalaria a la esperada en pacientes con abordaje transperitoneal esto debido a que en nuestra unidad utilizamos un protocolo de recuperación acelerada para mejorar la recuperación de nuestros pacientes,13 lo que permite un egreso oportuno.28
Nuestro tiempo quirúrgico y sangrado transoperatorio son mayores comparados con series nacionales e internacionales,23,29,30 debido a que la mayoría de nuestros pacientes presentaban tumores complejos (R.E.N.A.L score >7) y requerían abordajes más prolongados para realizar resecciones más complejas. El índice de bordes positivos es similar al reportado en la literatura nacional,17 en series internacionales se reporta un menor índice de estos a pesar de ello,13,15,27,31 en dichas series, no se han relacionado con aumento en la recidiva oncológica.32
En la mayoría de nuestra población se encontraron tumores complejos (R.E.N.A.L ≥7). Al inicio de nuestra curva de aprendizaje encontramos mayor tiempo quirúrgico, así como mayor incidencia de bordes positivos, sin embargo, conforme avanzamos y superamos la curva, nuestros resultados han mejorado. Es necesario continuar con un estrecho seguimiento de nuestros pacientes, para vigilar su evolución, así como posibles recurrencias. Las limitantes de este estudio en su carácter retrospectivo, el tiempo limitado de seguimiento y el número reducido de pacientes.
Conclusión
En este artículo que expone nuestra experiencia en nefrectomía parcial mínimamente invasiva reportamos resultados similares a la literatura internacional con buenos resultados oncológicos y funcionales a corto plazo, sin embargo, es difícil compararlo contra la literatura nacional, debido a la falta de estudios con abordaje robótico, que representa la mayor parte de nuestros procedimientos. Continuaremos reportando nuestra experiencia para poder compararnos contra otras series y evaluar el avance de nuestra experiencia.
