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Antecedentes
El cáncer renal representa del 3 al 4% de todas las neoplasias malignas.1 El carcinoma de células renales representa casi el 85% de todas las neoplasias de riñón y ocurre a una tasa de 4.4 a 11.1 por cada 100,000 personas por año.
La tasa de supervivencia a 5 años es de aproximadamente el 95% para el estadio I, el 88% para el estadio II, el 59% para el estadio III y solo el 20% para la etapa IV. El pronóstico depende también de factores histológicos (grado de Fuhrman, tipo histológico, invasión microvascular y necrosis tumoral) y datos clínicos y de laboratorio según los criterios de Motzer Score y Heng Score.2
El carcinoma de células renales representa una entidad única con una variedad de aspectos histológicos. Los subtipos más comunes del carcinoma de células renales incluyen el convencional (células claras), papilar y el cromófobo.3
El uso generalizado de estudios de imagen abdominales ha aumentado la incidencia de carcinoma de células renales.2-7 Los tumores de riñón detectados incidentalmente tienden a ser de menor tamaño y estos tienen un mejor pronóstico.3 La presentación incidental ocurre en 60 a 70% de los pacientes.5 Cualquier lesión renal sólida descubierta en la ecografía o en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética tiene una alta probabilidad de ser maligna.1
Al mismo tiempo el manejo histórico de estas masas ha sido reemplazado mediante cirugía mínimamente invasiva y cirugía conservadora de nefronas, esto especialmente para masas renales pequeñas, menores o iguales a 4 cm en su diámetro mayor.4
La nefrectomía radical sigue siendo el estándar de referencia contra el cual se deben medir todas las demás formas de tratamiento quirúrgico.6 Recientemente, las terapias de "conservación de nefronas" se han vuelto más comunes, y las tasas de supervivencia a 5 años para los pacientes que se someten a una nefrectomía parcial son similares a las de los pacientes con nefrectomía radical. Las terapias mínimamente invasivas se realizan con el objetivo de preservar la función renal y disminuir el dolor, la morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo del procedimiento.1,8
Hay varios estudios grandes de seguimiento a largo plazo sobre el tratamiento conservador de tumores renales menores de 4 cm y no demostraron aumento en el riesgo de recurrencia. Estos tumores tienen una tasa de crecimiento lento (3.5 cm al año) y bajo potencial metastásico, tienen hasta un 22% de probabilidad de ser benignos al final de su estudio. Además, existe de un 4 a un 15% de probabilidad de desarrollar un tumor renal contralateral metacrónicamente en los casos sometidos a nefrectomía radical, de ahí la importancia del tratamiento con cirugía preservadora de nefronas.3,9,10
La nefrectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del riñón. Su modalidad radical incluye la extracción de la grasa perirrenal, la porción proximal del uréter y en ocasiones la glándula suprarrenal.11,12
Los autores en este artículo describimos nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico convencional y laparoscópico de los tumores renales y evaluamos las complicaciones más frecuentes para otorgar un mejor tratamiento.
Materiales y métodos
Diseño del estudio: se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el que se analizó la base de datos de pacientes con tumores renales malignos a los que se sometió a tratamiento quirúrgico por medio de nefrectomía radical convencional y laparoscópica en el Centro Médico del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM) Toluca, México.
Población: pacientes que se ingresaron al servicio de urología del Centro Médico ISSEMyM Toluca y se les dio de alta con el diagnóstico de cáncer renal en el periodo comprendido de enero 2013 a abril de 2019.
Criterios de inclusión: pacientes a los que se les realizó nefrectomía radical para el tratamiento de cáncer renal de enero de 2013 a abril de 2019.
Criterios de exclusión: pacientes a los que se les realizo nefrectomía parcial o simple por patología benigna o a los que no se les realizó tratamiento quirúrgico.
Método: se procedió a llenar en la boleta de recolección de datos las siguientes variables: número de expediente, edad, sexo, índice de masa corporal, fecha del diagnóstico, lateralidad, ECOG, Karnofsky, creatinina pre y posquirúrgica, hemoglobina pre y posquirúrgica, fecha de la cirugía, tipo de cirugía, las complicaciones descritas en el dictado quirúrgico, en el caso de las cirugías realizadas por laparoscopia si se convirtieron o no y el motivo de conversión, el tiempo quirúrgico, el sangrado, días de estancia intrahospitalaria, en las notas de evolución de los días subsecuentes al procedimiento se determinó si existió alguna complicación posoperatoria, se revisaron los reportes histopatológicos para determinar el estirpe patológico, grado de Fuhrman, tamaño del tumor, márgenes quirúrgicos, estadio clínico y clasificación TNM, fecha de última consulta, recurrencia, neoadyuvancia o adyuvancia recibida. Como dato final se registró la cantidad de meses de seguimiento desde la fecha en que se hizo el diagnóstico hasta la última consulta (Tabla 1).
Tabla 1 Análisis estadístico del estudio
| Variable | Nefrectomía Radical Laparoscópica | Nefrectomía Radical Abierta | Global |
| Número de pacientes/ % | 50/53.2 | 44/46.8 | 94/100 |
| Edad promedio en años/rango | 58.2/28-88 | 61.9/41-89 | 59.9/28-89 |
| Masculino (%)/Femenino (%) | 31(62)/19(38) | 24(54.5)/20(45.5) | 56(58.5)/49(41.5) |
| Promedio de índice de masa corporal/rango | 28.8/21-44 | 28.5/22-34 | 28.2/21-44 |
| Promedio de seguimiento en meses desde el diagnostico hasta última consulta/rango | 21/1-64 | 41/9-75 | 30.7/1-75 |
| Derecho (%)/Izquierdo (%) | 31(62)/19(38) | 23(52.2)/21(47.8) | 54(57.4)/40(42.6) |
| ECOG/número de pacientes/% | 0/50/100 | 0/43/97.7 | 0/93/98.9 |
| 2/1/2.3 | 2/1/1.1 | ||
| KARNOFSKY/número de pacientes/% | 100/50/100 | 100/43/97.7 | 100/93/98.9 |
| 60/1/2.3 | 60/1/1.1 | ||
| Tiempo quirúrgico promedio en minutos/rango | 164/65-360 | 133/107-160 | 149/65-360 |
| Sangrado en ml/rango | 372/30-2000 | 419.3/150-1200 | 394.1/30-2000 |
| Días de estancia intrahospitalaria/rango | 1.9/1-5 | 3.7/3-5 | 2.7/1-5 |
| Estirpe histopatológico/número de pacientes/% | C. claras/48/96 | C. claras/43/97.7 | C. claras/91/96.8 |
| Linfoma/1/2 | Linfoma/1/2.3 | Linfoma/2/2.1 | |
| Cromófobo/1/2 | Cromófobo/1/1 | ||
| Número de pacientes con cáncer confinado al riñón/% | 43/86 | 41/93.1 | 84/89.4 |
| Número de pacientes con extensión a seno renal/% | 6/12 | 2/4.5 | 8/8.5 |
| Número de pacientes con invasión a glándula suprarrenal/% | 1/2 | 1/2.2 | 2/2.1 |
| Número de pacientes con márgenes quirúrgicos libres/% | 49/98 | 42/95.4 | 91/96.8 |
| Grado Histológico de Furhman/número de pacientes/% | 1/11/22 | 1/5/11.3 | 1/16/17 |
| 2/31/62 | 2/24/56.8 | 2/55/58.5 | |
| 3/5/10 | 3/12/27.2 | 3/17/18.1 | |
| 4/3/6 | 4/3/4.5 | 4/6/6.3 | |
| Promedio del tamaño del tumor en cm/rango | 5.1/2-11.5 | 6/1.2-20 | 6.57/1.2-20 |
| Estadio clínico/número de pacientes/% | 1/32/64 | 1/23/52.2 | 1/55/58.5 |
| 2/5/10 | 2/13/29.5 | 2/18/19.1 | |
| 3/7/14 | 3/3/6.8 | 3/10/10.6 | |
| 4/6/12 | 4/5/11.3 | 4/11/11.7 | |
| Clasificación TNM T/número de pacientes/% | 1a/17/34 | 1a/4/9.1 | 1a/21/22.3 |
| 1b/16/32 | 1b/20/45.4 | 1b/36/38.3 | |
| 2a/3/6 | 2a/12/27.2 | 2a/15/16 | |
| 2b/2/4 | 2b/4/9.1 | 2b/6/6.4 | |
| 3a/12/24 | 3a/4/9.1 | 3a/16/17 | |
| Clasificación TNM | 0/0/0 | 0/0/0 | 0/0/0 |
| N/número de pacientes/% | |||
| Clasificación TNM | 0/45/90 | 0/40/90.9 | 0/85/90.4 |
| M/número de pacientes/% | 1/5/10 | 1/4/9.1 | 1/9/9.6 |
| Número de pacientes con recurrencia/% | 2/4 | 0/0 | 2/2.1 |
| Número de pacientes con M1 que requirieron neoadyuvancia con sorafenib | 2/100 | 0/0 | 2/100 |
| Número de pacientes que ameritaron conversión a cirugía abierta/% | 5/10 | No aplica | 5/5.3 |
Aspectos éticos: el presente estudio no tiene riesgo de acuerdo con la sección III. Artículo 17. Capítulo 1. Titulo segundo del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
Se obtuvo la autorización del comité de ética e investigación en salud. Se mantendrá la confidencialidad de los sujetos participantes.
Resultados
Se llevaron a cabo 94 nefrectomías, de las cuales 50 (53.2%) fueron laparoscópicas y 44 (46.8%) fueron abiertas, de las características generales de la muestra se encontró una edad media de 59.9 años (rango de 28 a 89 años), siendo el sexo masculino el más frecuentemente intervenido (58.5%), el 44.7% de los pacientes tenía sobrepeso antes de la cirugía, el 34% obesidad grado I, 5.3% obesidad grado 2 y el 16% tenían un índice de masa corporal normal (Gráfica 1), 93 pacientes tenían ECOG 0 y Karnofsky 100 y solo 1 ECOG 2 y Karnofsky 60 antes de la cirugía, el riñón más operado fue el derecho (57.4%), con un tamaño histopatológico promedio del tumor de 6.57 cm (rango de 1.2 a 20 cm), dentro de la clasificación TNM 2020 de acuerdo a guías NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para cáncer renal, el pT1 representó el 60.6% (pT1A 22.3% y pT1B 38.3%) de los casos siendo el más frecuente, el estadio clínico I también fue el más frecuente, representando el 58.5% (las Gráficas 2, 3, 4 y 5 muestran los porcentajes para cada procedimiento de estos aspectos), el pulmón fue el único sitio reportado de metástasis representando el 9.6% ameritando tratamiento quirúrgico por medio de metastasectomía en 5 de los 9 casos, representando el 5.3% el otro 4.3% recibió QT, el porcentaje de recurrencia fue del 2.1% de los cuales el 100% requirió de neoadyuvancia con sorafenib (Gráfica 6), se estimó un promedio de sangrado de 394 ml (rango de 30 a 2000 ml) y una duración del evento quirúrgico de 149 min (rango de 65 a 360 min), obteniendo un promedio de estancia intrahospitalaria de 2.7 días (rango de 1 a 5 días).
De las complicaciones reportadas la más frecuente fue la hemorragia en el 10.6% de los casos de los cuales el 100% requirió transfusión sanguínea y reintervención quirúrgica (3.6% para el abordaje laparoscópico y 7% para el abierto), principalmente en los primeros casos debido a la curva de aprendizaje de los cirujanos, además de que este centro médico es hospital escuela y en la mayoría de los procedimientos participa el médico residente en formación, en cuanto a las complicaciones relacionadas con el tamaño del tumor o con la clasificación TNM, fueron más frecuentes en los clasificados como T3A (2% de los nefrectomizados por vía laparoscópica se clasificaron así y el 5% de los que se realizó abordaje abierto, requiriendo transfusión sanguínea y reintervención quirúrgica), el tipo histológico más frecuente fue el de células claras en un 96.8% (Gráfica 7), confinados al riñón en un 89.4%, con extensión al seno renal en el 8.5% e invasión a la glándula suprarrenal en el 2.1% (en la Gráfica 8 se muestran por separado los porcentajes de acuerdo a la técnica quirúrgica), se obtuvo un porcentaje de márgenes libres de tumor del 96.8% (98% para los que se sometieron a abordaje laparoscópico y 95.4% para los sometidos a abordaje abierto), el grado histopatológico de Furhman más reportado fue el 2 con el 58.5%, seguido del 3 con el 18,1% y del 1 con el 17%, se obtuvo un promedio de seguimiento desde que se realizó el diagnóstico hasta la última consulta de 30.7 meses (rango de 1 a 75 meses), 21 meses para los del procedimiento laparoscópico y 41 meses para los que se nefrectomizaron por vía abierta, el 76.5% de los casos elevaron los niveles de creatinina posterior a la cirugía (en la Tabla 2 se muestran los promedios de la creatinina pre y posquirúrgica) y el 96.1% recuperó la función renal durante el seguimiento, el 3.9% que no recuperó la función renal ameritó diálisis peritoneal que fueron los del grupo abierto (en la Tabla 3 se muestran los pacientes que tuvieron falla renal y los que ameritaron diálisis peritoneal), fallecieron cinco pacientes (5.3%), dos posterior a la metastasectomía pulmonar por paro cardiorrespiratorio (a los 11 meses), uno a los 24 meses posterior a la intervención por un evento vascular cerebral hemorrágico, uno a los 22 meses posterior a la intervención por paro cardiorrespiratorio y uno en el primer mes posterior al procedimiento quirúrgico, al que fue necesario reintervenir por hemorragia y quien presentó absceso y sepsis, motivo del fallecimiento.
Gráfica 4 Muestra la T de la clasificación TNM de acuerdo a las guías NCCN de los pacientes sometidos a Nefrectomía Radical Abierta
Gráfica 5 Muestra la T de la clasificación TNM de acuerdo a las guías NCCN de los pacientes sometidos a Nefrectomía Radical Laparoscópica
Gráfica 8 Confinamiento al riñón de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada y metástasis a distancia.
Tabla 2 Promedios de creatinina pre y posoperatoria según tipo de cirugía
| Tipo de cirugía realizada | Promedio de creatinina preoperatoria | Promedio de creatinina postoperatoria | Promedio de hemoglobina preoperatoria | Promedio de hemoglobina postoperatoria |
| Nefrectomía radical abierta | 0.915 (rango 0.6-1.4) | 1.092 (rango 0.7-2.2) | 15.32 (10.1-17.4) | 14.5 (rango 8.6- 16.2) |
| Nefrectomía radical laparoscópica | 0.882 (rango 0.4-1.4) | 1.05 (rango 0.7-1.8) | 15.7 (rango 12.8-18.1) | 14.41 (rango 11.1- 16.9) |
| En general | 0.897 (rango 0.4-1.4) | 1.07(rango 0.7-2.2) | 15.52 (10.1-18.1) | 14.45 (rango 8.6- 16.9) |
Tabla 3 Pacientes que tuvieron falla renal.
| Tipo de cirugía realizada | Lesión renal aguda | Lesión renal crónica | Diálisis peritoneal |
| Nefrectomía radical abierta | 33 | 3 | 3 |
| Nefrectomía radical laparoscópica | 39 | 0 | 0 |
| En general | 72 | 3 | 3 |
De las 50 nefrectomías laparoscópicas que se realizaron, 5 se convirtieron a cirugía abierta (10%), siendo el motivo más frecuente la hemorragia incontrolable con el 4%, seguido de lesión del diafragma, cardiopatía y la no identificación del hilio renal en el 2% para cada una, el promedio del tamaño del tumor para el abordaje laparoscópico fue menor que para el abierto (5.1 cm vs 6 cm), en ambos procedimientos el estadio clínico más frecuente fue el estadio clínico I, el sangrado promedio fue menor para el procedimiento laparoscópico que para el abierto (372 ml vs 419 ml), sin embargo, la duración promedio del evento quirúrgico fue mayor en la nefrectomía laparoscópica que en la nefrectomía abierta (164 vs 133 minutos), los días de estancia intrahospitalaria también fueron menos para el procedimiento laparoscópico que para el abierto (1.9 vs 3.7 días), de los pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica 39 elevaron los niveles de creatinina posterior al procedimiento quirúrgico y todos recuperaron la función renal durante el seguimiento, no así los que fueron sometidos a nefrectomía abierta que de 33 pacientes que elevaron creatinina posterior al procedimiento quirúrgico 3 (9%) no recuperaron la función renal y ameritaron diálisis peritoneal (Tabla 3) esto debido a factores de riesgo que presentaban los pacientes (diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica de larga evolución y en mal control y antecedentes familiares de enfermedad renal crónica), ya que no hubo diferencia estadística entre los promedios basales de creatinina entre los dos grupos y por lo tanto no se atribuye al abordaje realizado, dos de los pacientes sometidos a procedimiento laparoscópico tuvieron recurrencia de la enfermedad comparado con los pacientes sometidos a procedimiento abierto quienes no tuvieron recurrencia, hubo márgenes quirúrgicos positivos en un paciente con abordaje laparoscópico y en dos pacientes con abordaje abierto, fallecieron tres pacientes que fueron sometidos a nefrectomía laparoscópica (uno por hemorragia, absceso y sepsis) y dos que fueron sometidos a nefrectomía abierta.
Discusión
La originalidad de este estudio radica en conocer la experiencia de este centro médico para mejorar el tratamiento quirúrgico de los tumores renales.
La cirugía renal laparoscópica actualmente ya es parte del tratamiento de elección en muchos de los padecimientos renales, ha demostrado menor morbilidad y trauma quirúrgico, menor estancia hospitalaria y mejor control del dolor.13-23 De hecho, de acuerdo a las guías de la EAU, la nefrectomía parcial laparoscópica (convencional o asistida por robot) es una alternativa equiparable a la cirugía abierta para tumores renales menores a 4 cm.14,24
Actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica la extirpación de tumores renales se realiza principalmente por nefrectomía laparoscópica con excelentes resultados, sin embargo, en México la nefrectomía radical se realiza con técnica abierta en la gran mayoría de los centros hospitalarios.15,25
En los centros hospitalarios en los que se realiza actualmente la nefrectomía radical por laparoscopia, la experiencia no es mayor de 10 años; tal es el caso del Centro Médico ISSEMyM Toluca, donde se realiza desde el 2013. Con base en lo anterior, el objetivo de este trabajo fue comparar la nefrectomía radical laparoscópica contra la nefrectomía radical abierta en nuestro centro médico, para registrar y difundir la experiencia obtenida en este hospital.
En el presente estudio se analizaron las complicaciones presentadas en 94 cirugías por carcinoma renal. La relación hombre mujer en la presentación del cáncer renal fue cerca de 1:1 como se expresa en la mayoría de lo reportado en la literatura nacional e internacional.1-25
El promedio de edad fue de 59.9 años, siendo similar a lo reportado en la literatura internacional y en lo reportado en los estudios publicados en México, donde mencionan que la edad de mayor afectación por tumores renales se presenta entre la sexta y séptima década de la vida,1-9,14-20 las complicaciones fueron más frecuentes en el procedimiento abierto que en el laparoscópico similar a lo reportado en la literatura nacional e internacional, el lado derecho fue el más afectado en nuestro estudio lo que concuerda con lo reportado en la literatura nacional e internacional.12-20 En cuanto a los días de estancia intrahospitalaria en nuestro estudio fueron menos días para el procedimiento laparoscópico que para el abierto como ya se tiene reportado en la literatura nacional e internacional.12-25 Este tipo de cirugía presentó el menor tiempo quirúrgico en promedio de los dos procedimientos comparados, tal y como se ha reportado en la literatura nacional e internacional en la última década.25
La nefrectomía radical abierta sigue siendo un procedimiento muy importante en nuestro centro médico para el tratamiento del cáncer renal ocupando el 46.8%. El promedio de tiempo quirúrgico para dicha cirugía fue de 133 minutos menor a lo reportado en la literatura más reciente.
La nefrectomía laparoscópica presentó la menor cantidad de sangrado transquirúrgico en nuestro estudio, resultado similar a lo reportado en la literatura más reciente,18 a pesar de esto, fue en este tipo de procedimiento donde precisamente el motivo de conversión fue la hemorragia en cinco pacientes, quienes requirieron transfusión sanguínea y reintervención, sin embargo, no se reportó ningún fallecimiento transoperatorio o posoperatorio inmediato. Esto nos indica el adecuado manejo quirúrgico y médico que se brinda a los pacientes evitando complicaciones fatales. Además, es importante mencionar que es un hospital escuela, donde los cirujanos urólogos en formación participan activamente en las cirugías.
En nuestro estudio se tuvo mayor mortalidad en pacientes sometidos a abordaje laparoscópico que en los sometidos a abordaje abierto, sin embargo, en general se tuvo una mortalidad del 5.3%, esto nos refleja que, en pacientes bien seleccionados, superando la curva de aprendizaje, pueden presentar una morbilidad y mortalidad baja, como lo describen varios autores,12-19 comparado con la literatura actual nacional e internacional donde ha habido mayor mortalidad en los procedimientos abiertos.19
Siguiendo las normas de Clavien-Dindo se han clasificado las complicaciones y se les ha dado un grado para poder estandarizar el reporte de los mismos. Se encontraron 12.7% de complicaciones, siendo la mayoría de estas grado III. El número bajo de complicaciones puede deberse a que más del 60% de todos los tumores operados se estadificaron en pT1, lo que significa que fueron tumores de tamaño pequeño. Comparando nuestro estudio con la literatura internacional se tiene similitud en las complicaciones más frecuentes y también en cuanto a que estas disminuyen en los tumores pequeños.12-25
Una de las características importantes del tumor es su tamaño, pues es un factor determinante en la decisión sobre el tipo de técnica quirúrgica a realizar, se ha establecido como límite para realizar nefrectomía laparoscópica un tamaño de tumoración de 10 a 15 cm, sin embargo, en este estudio a pesar de que el tamaño promedio del tumor fue 6.5 cm en general, se tuvo un promedio de 5.1 cm para el abordaje laparoscópico con un rango de 2 a 11.5 cm. Esto indica que se nefrectomizaron por vía laparoscópica tumores mayores de 10 cm y se obtuvieron buenos resultados y muy pocas complicaciones.
Entre las limitaciones del estudio se pueden mencionar que el estudio es retrospectivo y descriptivo y cuenta con un número de pacientes incluidos reducidos.
Conclusiones
La nefrectomía radical sigue siendo la cirugía estándar de oro en el tratamiento del carcinoma renal, realizándose en el 100% de los casos en el centro médico ISSEMyM Toluca, teniendo como opciones el abordaje laparoscópico o abierto, con resultados oncológicos similares y con mínimas complicaciones. El abordaje laparoscópico debe considerarse en pacientes bien seleccionados para obtener ventajas como menor tiempo de estancia intrahospitalaria, menor sangrado transquirúrgico y más pronta reincorporación del paciente a sus actividades de vida diaria. Es por esto que en nuestro centro médico continuaremos impulsando la cirugía renal laparoscópica como tratamiento del carcinoma renal para incrementar nuestra experiencia y con ello obtener mejores resultados oncológicos con menor morbimortalidad en nuestros pacientes.
