Introducción

La litiasis urinaria en la población pediátrica posee una incidencia muy baja. En algunas series se reportan cifras de hasta el 3% en esta etapa de la vida. Se presenta dos veces más frecuente en los varones y en la actualidad se observa una tendencia al alza en su incidencia, sobre todo en países desarrollados. La etiología de esta enfermedad incluye anormalidades anatómicas, predisposición congénita a la formación de cálculos (v.gr. hipercalciuria) e infecciones urinarias.

La edad de presentación (niños) los predispone a una mayor posibilidad de recurrencia, considerándose grupos de alto riesgo para la formación de nuevos cálculos urinarios en cualquier otro momento de la vida. Por lo tanto, debe establecerse un adecuado diagnóstico etiológico y brindarse el tratamiento más eficiente que lleve a la resolución definitiva del problema en vísperas de disminuir la recidiva.

Las manifestaciones y severidad de la litiasis guardan estrecha relación con el tipo, tamaño y localización del cálculo.¹ Esto puede incluir un amplio espectro clínico: desde ser un hallazgo incidental en estudios de imagen hasta la presencia de hematuria macroscópica, pasando por el clásico episodio del cólico renoureteral o inclusive el compromiso severo y definitivo de la función renal.²

El auxiliar diagnóstico más importante en estos casos es la tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste endovenoso,^3,4 el cual posee una sensibilidad del 96%-100% y una especificidad del 92%-100%; brindará información suficiente para proponer la mejor alternativa terapéutica.

El manejo de la litiasis urinaria puede ser médico o quirúrgico, dependiendo del cuadro clínico y anatomía del paciente, así como de las características del lito.⁵ Las indicaciones para el manejo de quirúrgico de la urolitiasis se describen en la Tabla 1.⁶

El avance tecnológico en las alternativas terapéuticas de mínima invasión y endourología ofrecen un abanico de oportunidades para su resolución, brindando una buena eficacia y un margen de seguridad importante. En este sentido, existen tres alternativas con estas características: la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCh), la ureteroscopia retrógrada y la nefrolitotomia percutánea (NLPC).

La LEOCh posee la ventaja de un menor grado de agresividad e invasión, se puede ofrecer el tratamiento de manera ambulatoria y posee un relativo bajo costo.^6,8 En una revisión de Cochrane, la tasa de éxito de tratamiento alcanzado para la LEOCh osciló entre un 32-65% y fue directamente proporcional al tamaño del lito y a su localización. No obstante, existen algunas publicaciones que reportan coeficientes de eficacia de hasta el 84% en litos de hasta 15mm para cálculos renales y ureterales del tercio superior.⁴

Las innovaciones tecnológicas de los instrumentos de trabajo y opciones de fragmentación ofrecen mejores tasas de éxito para la ureteroscopia, por lo que se postula como una técnica con excelentes resultados que se aproximan al 90% y reportan una menor necesidad de tratamientos adicionales.^9-13

Pese a ello, las complicaciones posquirúrgicas se presentan con mayor frecuencia posterior a la realización de una ureteroscopia (16% frente al 9% de la LEOCh),¹² la mayoría de éstas son complicaciones menores que no ameritarán tratamiento adicional como es el caso de episodios de hematuria transitoria.

En términos generales, tanto la LEOCh como la ureteroscopia se consideran terapias de primera línea, puesto que presentan una eficacia similar, quedando la LEOCh como técnica preferente para litos renales y ureterales proximales de pequeño tamaño en la población pediátrica debido a la bondad de su aplicación ambulatoria, mínima invasividad, relativo bajo costo y seguridad.

Otras técnicas quirúrgicas para la resolución de la litiasis urinaria incluyen la nefrolitotomía percutánea y la cirugía convencional abierta o por abordaje laparoscópico. Estas técnicas quedarán como opción ante aquellos casos en los que fracase el tratamiento primario, cuando existe una posición anormal del riñón o anomalías anatómicas, teniendo un objetivo agregado la cirugía reconstructiva.¹⁰

Conjugando los beneficios, riesgos y posibles complicaciones de todas las alternativas terapéuticas, la LEOCh es la primera alternativa para la población pediátrica en nuestro hospital, por la factibilidad y acceso a esta tecnología y el manejo ambulatorio.

Nuestro estudio tiene como objetivo principal describir la eficacia global de la LEOCh en el manejo de la litiasis renal en la población pediátrica del Hospital General de México, “Dr. Eduardo Liceaga”.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo, tranversal, analítico, en el cual se estudiaron a 45 pacientes de entre 1 - 18 años con diagnóstico de litiasis renal sometidos a procedimiento de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCh).

Los criterios de inclusión fueron: paciente de 1-18 años, lito </= 20 mm diámetro de localización renal. Se excluyeron aquellos pacientes > 18 años, lito > 20 mm de diámetro o de localización extrarrenal, presencia de obstrucción por debajo del sitio de ubicación del lito, embarazo, discrasia sanguínea. El único criterio de eliminación fue un paciente quien no cuenta con estudio radiográfico tomado 1 mes después de la sesión de LEOCh.

Se realizó análisis descriptivo con medidas de frecuencia simple y porcentaje para cada una de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, dadas las distribuciones no normales, se obtuvo como medida de promedio la mediana y como medida de dispersión el valor mínimo y máximo.

En el servicio de Urología 105A del Hospital General de México se cuenta con el litotriptor PiezoLith 300 plus, marca Richard Wolff, con el cual se realizan la totalidad de las LEOCh. Durante la realización de la LEOCh en el Hospital General de México, los pacientes pediátricos recibieron anestesia general balanceada con mascarilla laríngea utilizando medicación preanestésica con Midazolam 10-30 mcg/Kg + Atropina 1 mcg/Kg, inductor: Propofol 2 mg/Kg + Fentanilo 1.5 - 3 mcg/Kg + Rocuronio 600 mcg/Kg, mantenimiento: Sevoflurano 2 - 6 volumen porciento + Oxígeno 1 - 1.5 lt´ + Fentanilo 1.5 mcg/Kg, con bloqueo del 12do nervio costal mediante la aplicación de lidocaína simple al 2% y analgésicos intravenosos (tramadol 1 - 2mg/kg o ketorolaco 0.75mg/Kg).

Para determinar los factores asociados al fracaso realizamos un análisis multivariable por regresión logística binaria. Se tomó como variable dependiente el éxito o no de la LEOCh, que se midió de acuerdo al “estado libre de litiasis”, la cual se define como presencia de carga litiásica </= 4mm en la radiografía simple de abdomen tomada 1 mes después de la sesión de LEOCh (27). Como variables independientes se tomaron: edad (codificado en < 5 años, 5 - 10 años, > 10 años), género (codificado como masculino o femenino), peso, talla e índice de masa corporal (la codificación del IMC se llevó a cabo a partir de las tablas de OMS de acuerdo a edad y género para clasificarlo como desnutrición, normal, sobrepeso y obesidad), localización del lito renal (el cual se codificó como “Favorable”: piélico/cáliz medio/cáliz superior, y “Desfavorable”: cáliz inferior), medición del tamaño del lito expresado en milímetros (el cual se codificó en < 10 mm, 10-15 mm, 16-20 mm).

Se escogieron estas variables porque son las más consideradas en la literatura y estuvieron asociadas en el análisis bivariado crudo por razón de momios (OR). El modelo se corrió por entrada no condicionada, se obtuvo la asociación con OR y sus intervalos de confianza al 95%. Los resultados obtenidos de las variables edad, peso, talla, índice de masa corporal y género del paciente, localización y tamaño del lito, y estado libre de litiasis se analizaron bajo el programa SPSS. Los valores se expresaron como medias (+/-) desviación estándar (DE). Realizamos prueba de regresión logística binaria para establecer asociación entre el éxito de la LEOCh y las variables en estudio.

Los resultados se consideraron estadísticamente significativos con Prueba de Pearson, con un valor de p< 0.05. Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 20 para Mac (SPSS, Chicago, IL).

Resultados

En el periodo de estudio se incluyeron en este trabajo a un total de 45 pacientes con litiasis renal quienes se sometieron a manejo con litotricia extracorpórea por ondas de choque, (Tabla 2) de los cuales 53.3% fueron mujeres y 46.7% hombres, con una razón de 1.14:1 predominando el género femenino. Con respecto a la edad, la mediana de presentación fue de 9.5 años y una media de 10.9 años, la mayor frecuencia de pacientes estuvo en el grupo de adolescentes con 48.9%, seguido del grupo de escolares con 28.9%, y de menor proporción el grupo preescolar con 15.6% y grupo de lactantes con 6.7%.

También se observa que la mayoría de los pacientes se encontraban con un índice de masa corporal adecuado para la edad y género. Solo se presentaron 2 casos de pacientes con obesidad (4.4%), y presentó sobrepeso el 11.1%.

Con respecto a la situación de los cálculos renales, se encontró una mayor frecuencia de litiasis para la unidad renal izquierda (60%). En relación al tamaño de los cálculos el 91.1% fueron mayores a 10 mm, con igual distribución entre los de 10 a 15 y 16 a 20 mm. Asimismo, la localización favorable (pielico, caliz renal media o superior) del lito en la unidad renal, fue la más encontrada en el 62.2%.

En la Figura 1 se resume el número de golpes de ondas de choque de litotricia extracorpórea recibidos por los pacientes. Como se observa, la mediana fue de 2500 con variación desde 1500 hasta 4000 por la sesión.

Figura 1 Distribución del número de golpes por litotricia extracorpórea por ondas de choque en los 45 pacientes pediátricos con litiasis renal. La línea roja horizontal representa la mediana y las azules horizontales el intervalo de confianza de esta. Cada punto es un paciente. 

Con relación al éxito del procedimiento, encontramos que 28 pacientes alcanzaron la resolución de su estado de litiasis, lo cual traduce una tasa de éxito del 62.2% (IC 95% de 47.5 a 77.0). En relación al cálculo del tamaño del efecto (d de Cohen) para el tamaño del lito antes y después de la LEOCh se obtuvo un valor de 0.81 (alto) y una d de Cohen: 2.8.

Con base en los grupos de edad se encontró que en el grupo de lactantes y en el de preescolares tuvo mayor afección el sexo masculino, las características de los litos se encontraban con mayor predomino en el riñón izquierdo, con un tamaño promedio de 16 a 20 mm y en una posición favorable.

Tanto en el grupo de escolares como en el de adolescentes se observó una mayor afección del género femenino en un 53.84% y 59.09%, respectivamente.

En el grupo de escolares el IMC fue normal en el 76.92% de los casos y un 23.07% tenían sobrepeso u obesidad; referente a las características de los litos, tuvieron un predominio hacia el lado izquierdo (53.84%) con un tamaño de 10 a 15 mm (53.84%), seguido de los que median 16-20 mm (38.46%) y con una localización favorable en el 85.71% de los casos.

En el grupo de los adolescentes, 86.36% se encontraban con un IMC normal, los litos se encontraron en un 54.54% en el riñón izquierdo con un tamaño 16-20 mm en el 50% de los casos, y el 54.54% se encontraban en una localización favorable.

Al analizar cuáles de los factores estudiados se asociaron a una falla en la resolución de la litiasis, encontramos que las dos condiciones más importantes fueron el tamaño del lito (p=0.029) y su localización en la unidad renal (p= 0.023). Se observó que en el tamaño del lito hubo un incremento del riesgo a un procedimiento fallido de 1.3 veces más por cada milímetro de incremento en el tamaño del lito. La localización desfavorable incrementó el riesgo de falla terapéutica en casi cinco veces más (Tabla 3).

En ningún paciente se informaron complicaciones durante o después del procedimiento. En los pacientes con falla en la resolución de la litiasis renal, todos se resolvieron por tratamiento endourológico.

Discusión

Antes de la introducción en 1982 de LEOCh como alternativa de manejo de la enfermedad litiásica, la mayoría de los casos se resolvían mediante cirugía abierta o por vía endoscópica. Hoy en día sabemos que la LEOCh constituye un tratamiento muy útil en muchos casos de litiasis.

En nuestro estudio encontramos que, en relación al éxito del procedimiento, 28 pacientes alcanzaron la resolución de su estado de litiasis, lo cual traduce una tasa de éxito del 62.2% (IC95% de 47.5 a 77.0).

Al analizar cuáles de los factores estaban asociados a una falla en la resolución de la litiasis, encontramos que las dos condiciones más importantes fueron el tamaño del lito y su localización en la unidad renal. Para el primero hubo un incremento del riesgo a un procedimiento fallido de 1.3 veces más por cada milímetro de incremento en el tamaño del lito. Para el segundo factor, la localización en un área desfavorable incrementó el riesgo de falla en casi cinco veces.

Según los resultados que obtuvimos se observó que la LEOCh como tratamiento de litiasis renal presenta una tasa de éxito en nuestra población pediátrica similar a lo reportado en la literatura. ^14-17

En este estudio no se midieron los siguientes parámetros: densidad del lito (unidades Hounsfield) ni la distancia de la piel al lito, importantes factores predictores de éxito o fracaso bien establecidos en litotricia extracorpórea por ondas de choque, ya que en ningúno de nuestros pacientes pediátricos se realizó tomografía. La ausencia de un estudio tomográfico en nuestros pacientes pediátricos simboliza una gran debilidad para representar las características de los litos, tales como la medición de las unidades Hounsfield del lito, así como la distancia piel-lito, y así tener un reporte más preciso de los factores predictores de fracaso y éxito de la LEOCh.

La realización de esta modalidad de tratamiento en pacientes pediátricos ha sido motivo de controversia debido a varios factores como la menor experiencia en este grupo de edad y la posibilidad de originar un potencial daño sobre órganos en desarrollo. En nuestro reporte no se registraron complicaciones, lo que refleja una seguridad adecuada de esta técnica.

En cuanto a la valoración de la función renal no se realizó estudio de gammagrafía renal preoperatoria ni posquirúrgica, sobre todo por el recurso económico que esto representa. Picramenos et al., valoraron con gammagramas renales con DMSA antes y después en el primer mes y a los 3 meses después de LEOCh en series de 12 niños tratados con litotriptor Dornier HM4 (18 kV). Ellos no encontraron variaciones significativas ni permanentes en cuanto a la función renal. El presente estudio confirma estos datos: similarmente, series previas de 15 niños (de 10 meses a 15 años de edad) tratados con litotriptor Sonolith 3000 demostraron que no hubo cambios significativos en el consumo renal. Las únicas anormalidades detectadas fueron una variación insignificante en la función que se estabilizó o se resolvió en los estudios posteriores.

Villanyi et al.,¹⁸ evaluaron 65 niños sometidos a LEOCh durante 5 años y el análisis de diferentes sustancias enzimáticas en sangre derivadas de tratamiento reveló un daño transitorio de la función tubular que aumentaba conforme al número de ondas era mayor y el kilovoltaje aplicado también. Lottman et al.,¹⁹ analizaron 23 pacientes pediátricos sometidos a LEOCh y tras seguimiento de 9 años no encontraron alteraciones en el parénquima ni cambios en la presión arterial.

No podemos dejar de lado la importante relación existente de la génesis de la litiasis y los trastornos metabólicos de base y/o malformaciones anatómicas. Según varios autores se ha sugerido que en el estudio metabólico podría ser suficiente la medición de calcio, oxalato y ácido úrico en orina. La incidencia de patología asociada fue de 55% con un predominio de la infección del tracto urinario (15%). En nuestro estudio, una vez realizado el ajuste por grupo etario la presencia de litiasis se distibuye y sigue el patrón de presentación de infecciones de la vía urinaria. En los preescolares reportamos una distribución similar en ambos géneros, una vez alcanzada la edad escolar y disminuido el riesgo de infección de vías urinarias en el varón, la presentación de litiasis también disminuye y la distribución favorece a las mujeres.

Cabe mencionar que en el servicio de urología del Hospital General de México no se realiza de manera rutinaria estudio metabólico de litiasis ya que en el laboratorio central no se cuenta con el material necesario para realizarlo y si se solicita al paciente realizarlo de manera externa, por falta de recursos la mayoría de las ocasiones no es posible.

La importancia de nuestro estudio es que en México no se ha reportado una serie similar. A nivel mundial se ha reportado una cantidad escasa con las características del nuestro, siendo esto una ventaja y punto que robustece nuestra investigación.

Conclusiones

La LEOCh es hoy en día un tratamiento seguro para la litiasis urinaria en población pediátrica, con tasa de éxito adecuadas después de la primera sesión.

Es conveniente realizar estudios de imagen para la detección de posibles malformaciones anatómicas asociadas. Asimismo, concordamos con la necesidad de realizar análisis metabólico en todos los casos para optimizar el tratamiento y asegurar su eficacia, disminuyendo la probabilidad de recurrencia.

Las características clínico-epidemiológicas de los pacientes pediátricos sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCh) en el Hospital General de México son similares a las reportadas en la literatura. La LEOCh como tratamiento de la litiasis en la población pediátrica es un procedimiento seguro; en nuestra población es eficaz como se reporta en la literatura e identificamos el mayor tamaño del lito, así como la localización desfavorable de este como los principales factores asociados al fallo terapéutico. La experiencia y habilidad del especialista para el manejo de la urolitiasis en la población pediátrica junto al análisis de las características del lito y el paciente son determinantes en la elección del tratamiento de primera línea más efectivo para cada caso.