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Antecedentes
La urolitiasis es una de las patologías más comunes con aumento en su prevalencia a nivel mundial. En Estados Unidos la prevalencia ha aumentado aproximadamente 8.8% en los últimos 40 años.1 En el Reino Unido, la prevalencia de nefrolitiasis ha aumentado de 7.14% a 14%. En México la prevalencia es de 2.4 casos de urolitiasis/10 000 habitantes derechohabientes, siendo los estados de Yucatán, Puebla y Quintana Roo. De estas áreas endémicas, Yucatán presenta la prevalencia más elevada con 5.8 casos/10,000 derechohabientes.2
Las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EAU) sugieren tratamiento sintomático para litos los cuales son menores a 1 cm, pero posterior a un periodo de cuatro a seis semanas se debe ofrecer a los pacientes tratamiento quirúrgico.3,4
Con el advenimiento de los nuevos instrumentos, la ureteroscopia se ha convertido en uno de los procedimientos más comunes para el tratamiento de los cálculos renales y ureterales, siendo reflejado en las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica como las de la AUA.3 Los catéteres ureterales son comúnmente colocados posterior a las ureteroscopias siendo indicados en la presencia de infección, falla renal, lesión ureteral o edema severo. Actualmente el 70% de los pacientes operados de ureteroscopia por litiasis ureteral reciben colocación de catéter doble J y el 80% de las litiasis renales,5,6 debido a que disminuye la obstrucción secundaria a edema ureteral o a fragmentos de lito, sin embargo, la colocación no es inocua ya que conlleva una gran variedad de efectos secundarios como frecuencia, urgencia, hematuria, disuria y tenesmo.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo - descriptivo - observacional.
Nuestro objetivo es evaluar el manejo actual del catéter doble J en pacientes posoperados de ureteroscopia y los síntomas posquirúrgicos asociados en nuestro hospital.
Se realizó revisión de ureteroscopias realizadas en el Hospital Dr. Manuel Gea González durante el año 2017 mediante los registros posoperatorios.
Para la fragmentación de litiasis se utilizó Laser Holmio con equipo Accu-Tech modelo ACU-H2CA en todos los casos, ureterorrenoscopio semirrígido Storz 6.5-9 Charr y LithoVUE para ureteroscopias flexibles.
Se analizaron las frecuencias en readmisiones al servicio de urgencias durante la primera semana posoperatoria y los síntomas asociados al uso de catéter doble J así como complicaciones posoperatorias.
Resultados
Durante el año 2017 se registraron 105 ureteroscopias. La edad promedio de los pacientes fue de 47.48 años (DE 12.23). El sexo masculino fue el predominante en hasta el 55%; las ureteroscopias semirrígidas fueron las más prevalentes con un 71%. Se colocó preoperatoriamente catéter doble J en 69 pacientes y posoperatoriamente se colocaron en 41 pacientes (Tabla 1).
Tabla 1
| Factores | Flexible (N=23) | Semirrígida (N= 74) | Combinada (N=8) |
| Sexo | |||
| Masculino (%) | 15 (65.2) | 39 (52.7) | 4 (50) |
| Femenino (%) | 8 (34.8) | 35 (47.3) | 4 (50) |
| Edad media (DE) | 46.91 (14.35) | 47.65 (14.68) | 47.88 (12.87) |
| Lateralidad | |||
| Izquierda (%) | 13 (56.5) | 37 (50) | 4 (50) |
| Derecha (%) | 10 (43.5) | 37 (50) | 4 (50) |
| Catéter Preoperatorio (%) | 22 (95.65) | 39 (52.70) | 8 (100) |
| Catéter Posoperatorio | 17 (73) | 47 (63.51) | 5 (62.5) |
| Catéter Post con antecedente de Preoperatorio | 17 (77.27) | 19 (40) | 5 (100) |
| Complicaciones (edema, falsa vía, sepsis urinaria) | 2 (8.6) | 3 (4.05) | 0 (0) |
| Libre de litiasis (%) | 21 (91.3) | 67 (90.5) | 7 (87.5) |
| Técnica | |||
| Dusting (%) | 5 (21.7) | 7 (9.5) | 2 (25) |
| Fragmentación (%) | 13 (56.5) | 57 (77) | 5 (62) |
| Basketing (%) | 2 (8.7) | 7 (9.5) | 1 (12.5) |
| Combinado (%) | 3 (13) | 3 (4.1) | 0 (0) |
Durante el seguimiento los pacientes con colocación de catéter JJ refirieron síntomas asociados a la colocación del catéter, lo cual ameritó visita a urgencias, encontrando únicamente asociación significativa para polaquiuria (p=0.001) (Tabla 2). Se obtuvo una tasa libre de litiasis del 91.3% en las ureteroscopias flexibles, del 90.5% en semirrígidas y del 87.5% en el manejo combinado. Se obtuvo un total de 95 pacientes libre de litiasis de los cuales a 61 (64.2%) se les colocó catéter doble J y 2 quedaron con litiasis residual y sin catéter (Grafica 1).
Tabla 2
| Factores Flex | IC Inferior | IC Superior | OR | P |
| Hematuria | 0.236 | 26.48 | 2.5 | 0.437 |
| Polaquiuria | 1.103 | 130.58 | 12 | 0.022 |
| Tenesmo | 0.596 | 32.5 | 4.4 | 0.132 |
| Factores Rigida | IC Inferior | IC Superior | OR | P |
| Hematuria | 0.841 | 9.831 | 2.87 | 0.084 |
| Polaquiuria | 1.935 | 15.837 | 5.536 | 0.001 |
| Tenesmo | 0.459 | 3.204 | 1.213 | 0.696 |
| Factores Combinada | IC Inferior | IC Superior | OR | P |
| Hematuria | 0.004 | 2.504 | 0.1 | 0.134 |
| Polaquiuria | 0.31 | 206.37 | 8 | 0.187 |
| Tenesmo | 0.28 | 8.952 | 0.5 | 0.635 |
Solo un paciente al que se le realizó ureteroscopia flexible ameritó internamiento por sepsis urinaria a los 4 días posoperatorios, dos pacientes presentaron falsa vía por camisa de acceso y por el ascenso de la guía y dos pacientes presentaron edema severo ameritando todos ellos colocación de catéter doble J posoperatorio.
Discusión
La ureteroscopia es la primera línea de tratamiento para la litiasis del tracto urinario superior.3 La necesidad de colocación de catéter doble J durante una ureteroscopia no complicada es ampliamente debatida.7 En este estudio transversal de 105 pacientes no encontramos diferencia significativa en la asociación de visitas a urgencias con la colocación de catéter doble J.
De acuerdo con las guías actuales, el catéter doble J reduce el riesgo de cólico renal y obstrucción, pero no reduce el riesgo de complicaciones infecciosas o la formación de steinstrasse. La colocación de catéter se recomienda en pacientes con alto riesgo de complicaciones como trauma ureteral, fragmentos residuales, sangrado activo, perforación o embarazo.3
Se ha sugerido que los catéteres no son necesarios en ureteroscopias no complicadas por la presencia de síntomas urinarios y dolor abdominal sin mejorar la tasa libre de litiasis o las visitas a urgencias. De los síntomas asociados con la colocación del catéter doble J solo la polaquiuria presentó significancia estadística, las complicaciones presentadas ameritaron colocación de catéter doble J. El único reinternamiento se presentó a los 4 días de posoperado de ureteroscopia flexible por sepsis urinaria.
Sin embargo, por falta de estandarización en el procedimiento, la elección del uso de catéter doble J se resume a la preferencia y experiencia del cirujano conllevando a un uso de hasta un 70% de catéteres doble J posterior a ureteroscopias no complicadas.5 En nuestro estudio la tasa global libre de litiasis con colocación de catéter doble J fue de 64.2%.
Como mencionan Darren Foreman y Andrew Fuller, no hay duda en la indicación del uso de catéter doble J en ureteroscopias “complicadas” donde se ven incluidos el trauma renal, sangrado renal, infección y alta carga de litiasis residual o en pacientes monorrenos o con trasplante renal, mientras que su uso en ureterorrenoscopias no complicadas aún se mantiene en debate.6
Conclusión
De los 61 pacientes a los que se les colocó catéter doble J, 57 (82%) presentaron al menos un síntoma relacionado con el catéter, el 64.2% fueron ureteroscopias no complicadas a las cuales se les colocó catéter doble J, por lo que creemos necesario realizar un estudio prospectivo y aleatorizado con un mayor número de pacientes para confirmar los resultados previamente reportados y establecer de manera más clara y objetiva las indicaciones para el uso del catéter doble J en nuestro hospital.
