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Introducción
La cirugía a través de orificios naturales (NOTES) representa un cambio fundamental en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad urológica. Dado el papel que desempeña la cistoscopia en la práctica diaria, el concepto de emplear este orificio natural durante la cirugía es familiar para los urólogos; la cirugía extirpativa transluminal se asocia con una complejidad técnica considerable y aún hoy en día, a pesar del gran avance tecnológico que exite, persiste la preocupación con respecto a las complicanes que implica la extracción de órganos a través de la vejiga.
En los últimos tiempos, la aplicación clínica de NOTES transvaginal se ha ampliado significativamente. Esta cirugía se empleaba solo con fines de diagnóstico o para realizar cirugías simples, pero ahora también se emplea para llevar a cabo procedimientos complejos. Lee et. al., realizaron NOTES transvaginales aplicando el método de cirugía laparoendoscópica de sitio único utilizando el sistema de retracción de la herida y el guante por la vía vaginal. Este método se ha utilizado en otras disciplinas, describiendo diversas técnicas como miomectomía y procedimientos anexiales, histerectomías y cirugía oncológica podían realizarse de manera segura y efectiva en pacientes seleccionadas.
En 2002, se inició la aplicación de la nefrectomía transvaginal en un modelo porcino de los cuales seis procedimientos se completaron con éxito utilizando instrumentos laparoscópicos articulados y un laparoscópico de 5 mm colocado transumbilicalmente.
La cirugía NOTES ya es empleada en una plataforma robótica, lo que ha generado una nueva revolución en la realización de cirugía mínimamente invasiva.1 La tecnología robótica posee varios beneficios potenciales sobre los métodos existentes, como ofrecer visualización tridimensional, mayor rango de movimiento de los instrumentos, precisión, estabilidad mejorada de la imagen operativa e instrumentación, menor tasa de sangrado y una mejor ergonomía;2,3 permite al cirujano llegar a lugares más profundos para lograr la hemostasia y realizar cirugías en tumores más grandes. En esta etapa, NOTES asistida por robot solo es útil para aplicaciones limitadas en pacientes seleccionadas.4
Material y métodos
Se trata de una mujer de 32 años de edad, multípara, con un índice de masa corporal de 21.4 kg/m2 con antecedente de infección de vías urinarias recurrentes secundaria a hipoplasia renal derecha, documentando la exclusión renal funcional mediante gamagrama renal MAG3 TC-99m en octubre del 2017 en el cual se reportó flujo plasmático renal efectivo de 222.5 ml/min, 219.5 ml/min para el riñón izquierdo y 2.94 ml/min, con creatinina sérica previa al procedimiento quirúrgico de 1 mg/dl.
Fue valorada de manera preoperatoria por el servicio de ginecología, encontrando como antecedentes de importancia 2 cesáreas y una oclusión tubárica bilateral como método anticonceptivo. El examen pélvico reveló una longitud vaginal de 7cm, siendo adecuada para la colocación del puerto laparoscópico vaginal; previo al procedimiento quirúrgico se realizaron lavados con benzal intravaginal.
El método anestésico empleado fue anestesia general, con una posición en decubito lateral izquierdo con los puntos de presión acolchados y en posición de litotomía. Se realizó áseo quirurgico previo del abdomen con clorhexidina y lávado vaginal con yodopovidona, así como empleo de una sonda Foley 16 fr para cuantificación de líquidos transoperatoria.
Se realizó abordaje de cavidad peritoneal con técnica de Hasson, colocando puerto laparoscópico de 12 mmHg 2cm supraumbilical, colocando bajo visión directa trocar robótico de 8.5 mm a 5 cm hacia la izquierda de puerto de cámara y otro mas a 5 cm superior al trocar de cámara hacia el flanco derecho; se colocaron 2 puertos accesorios en hipocondrio derecho de 5mm y uno mas vía transvaginal de 12mm en fondo de saco de Douglas. Posterior al acoplamiento robot-paciente, se emplearon 45 minutos para la realización del procedimiento quirúrgico (Figura 1).
Figura 1 Abordaje robótico y laparoscópico transvaginal para nefrectomía derecha, con el uso de 2 trócares róbóticos y 2 trócares accesorios, uno de ellos transvaginal y uno abdominal.
Se profundizó hasta ingresar a la altura del hilio renal, identificando arteria renal y vena renal y colocando en arteria renal dos hem-o-locks proximales y uno en el extremo de la pieza cortando entre este y los proximales. Se realizó mismo clipaje en ambos troncos venosos principales y uréter (Figura 2).
Se introdujo bolsa laparoscópica de 12 mm a través de trocar transvaginal y se extrajo pieza quirúrgica por puerto transvaginal. Se retiraron todos los brazos del robot y los puertos robóticos y laparoscópicos, realizando afrontamiento de aponeurosis en sitios de ingreso de puertos de 15 mm, así mismo se cerró la cúpula vaginal con puntos continuos vycril 3-0 ́s, colocando paquete de gasas intravaginal, cubierto con ungüento antibiótico.
Resultados
Se utilizaron 2 trocares robóticos, un trocar accesorio abdominal y un trocar accesorio en el fondo de saco de Douglas, con un tiempo de acoplamiento de 50 minutos y un tiempo operatorio de 45 minutos, con un sangrado transoperatorio cuantificado en 30 ml., sin complicaciones transoperatorias. El tiempo de estancia hospitalaria fue de 2 días, con un uso de sonda transuretral de Foley de 1 día, tolerando la vía oral con dieta líquida a las 4 horas de postoperatorio y dieta normal en el primer día del postoperatorio, con un tiempo promedio de uso de analgésicos de 5 días respondiendo a una escála análoga del dolor de 5/10 en el primer día y 2/10 en el segundo día postoperatorio. (Figura 3)
La relación sexual vaginal fue prohibida por 6 semanas después de la operación, la paciente fue seguida en la semana1, 3 y 6 después de la cirugía, donde se revisaron heridas abdominales, así como revisión ginecológica, descartándose complicaciones potenciales como fístulas peritoneo vaginales, vaginosis o dolor pélvico crónico.
A las 6 semanas del procedimiento quirúrgico, la paciente presentó como complicación la presencia de infección de vías urinarias que ameritó tratamiento mediante antibioticoterapia, resolviendo a los 3 días de manera ambulatoria, sin otras complicaciones.
Tres meses más tarde se evaluó el bienestar general y la función sexual, incluida la dispareunia o el sangrado poscoital, reportándose con una adecuada calidad de vida y de la relación sexual.
Discusión
A lo largo de los años, se ha empleado el uso de la cirugía NOTES transvaginal para una serie de procedimientos abdominales, incluida la nefrectomía.5,6 En la mayoría de los casos, se adoptaron técnicas híbridas así como trócares transabdominales de calibre pequeño. Sin embargo, el riesgo de recuperar un injerto de menor calidad ha contraindicado su uso para la extracción de un riñón de un donador vivo. No obstante, se ha demostrado que los ginecólogos han utilizado el acceso transvaginal para los procedimientos pélvicos durante décadas con poca morbilidad relacionada.7 El grupo del Instituto de Urología Brady en Baltimore, MD, informaron la realización de la primera nefrectomía laparoscópica de donantes vivos con extracción vaginal del riñón en el 2010.8 El propósito de utilizar el acceso transvaginal para la extracción del injerto es reducir al mínimo el daño de la incisión abdominal, evitando la herida suprapúbica transversal que usualmente concluye el procedimiento laparoscópico del donador vivo.
El procedimiento que describieron en dicho artículo es similar al que hemos realizado en nuestro trabajo, aunque la escasa experiencia en la realización de nefrectomías de donador nos llevó a realizar la nefrectomia NOTES transvaginal para un riñón excluido, como experiencia inicial para protocolizar la realización de nefrectomías simples, nefrectomías radicales y posteriormente nefrectomias de donador, que se puede emplear con o sin presencia de un útero de tamaño normal y una anatomía genital intacta.
Los beneficios de este nuevo abordaje incluyen menos dolor, estancias hospitalarias más cortas y una mejoría en el aspecto estético; así mismo el empleo de la técnica robot asistida mejora la seguridad de la disección de los vasos renales y, en el contexto de una extracción transvaginal del riñón, facilita el cierre de la pared vaginal.8
Conclusiones
El abordaje laparoscópico robot asistido con la utilización de orificios naturales para la extracción de la pieza quirúrgica, reduce el costo y la morbilidad trans y post operatoria de las pacientes sometidas a este tipo de abordaje, así mismo reduce el tiempo quirúrgico, el sangrado transoperatorio, la estancia hospitalaria y el uso de analgésicos, por lo que se recomienda el empleo de esta técnología adquirida ya en múltiples centros de atención urológica del país a fin de obtener los beneficios que nos ofrece esta técnica.
