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Antecedentes
El cáncer de próstata (CaP) es una neoplasia hormono-dependiente derivada del epitelio acinar y ductal de la próstata, mismo que varia en su presentación de acuerdo con la diferenciación glandular, comportamiento, patrón metastásico y respuesta a tratamiento.1 Suele ser multifocal, aunque se presenta mayormente en la zona periférica (85%) en comparación con la zona de transición (15%), según las zonas descritas por Mc Neal.2
De acuerdo al Global Cancer Observatory (GLOBOCAN),3 México tuvo 190,667 casos nuevos de cáncer, de los cuales 25,049 fueron de próstata, representando así el 13.1% de la población general y el 29.3% de los varones, concluyendo que el cáncer de próstata es actualmente el más frecuente en la población masculina de México con 6,915 muertes durante el año 2018, una mortalidad respecto a la población general de 8.99%, siendo así también la primera causa de muerte por cáncer en varones mexicanos.4
El diagnostico del CaP ha evolucionado a lo largo del tiempo, siendo actualmente prioritario para este la realización de exploración digital rectal (DRE por sus siglas en inglés), antígeno prostático especifico (APE) y ultrasonido transrrectal prostático con biopsia.5 El APE normal es de 0-4ng/dL, variando según la de edad; por su parte la fracción libre considerada normal es >15% y fracción libre <15% se recomienda realizar USG transrrectal con biopsias. Una prueba de antígeno prostático específico y un tacto rectal aumentan la tasa de detección de cáncer prostático, en comparación con el examen digital rectal solamente.5 El USG transrrectal se indica según la NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology “Prostate Cancer 2019”,6 cuando el DRE es anormal o sospechoso, independientemente del APE; APE mayor de 10ng/mL; APE entre 4 a 10ng/mL con APE libre menor de 10% (15% consenso de literatura); siendo la finalidad la obtención de biopsias.7
La tasa de detección de cáncer de próstata por BTRP varia según la localización del cáncer, número de núcleos (cilindros) y método para la realización de la BTRP.8 La BTRP por sextantes (12 núcleos) tiene un 25 a 30% de éxito. El CaP en la zona de transición representa 20 a 30% de los cánceres y se detecta principalmente en la parte anterior de la próstata donde es difícil de alcanzar mediante una BTRP.8,9 De lo anterior se establece que una considerable cantidad de pacientes con APE elevado, DRE normal y BTRP negativa son sometidos a RTUP, con un diagnostico por este ultimo método de CaP aproximado al 8%.10,11
Ya que no existe evidencia contundente que señale a la resección transuretral de próstata como un medio de cribado útil para detección de cáncer de próstata, el objetivo de este estudio es demostrar la importancia de la resección transuretral de próstata en pacientes con sospecha de cáncer con o sin biopsia transrrectal de próstata negativa.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, transversal, y comparativo de eficacia de la resección transuretral de próstata en la detección temprana de cáncer de próstata en la zona de transición. Se incluyeron 252 pacientes masculinos mayores de 40 años que acudieron a la consulta externa de Urología del Hospital General de México durante el periodo de marzo de 2016 a marzo de 2019 por presencia de síntomas del trato urinario bajo (Lower Urinary Tract Symptoms), APE elevado, DRE normal y BTRP negativa. Los pacientes fueron incluidos en dos grupos:
A) (Riesgo alto para CaP): resección transuretral de próstata en paciente con BTRP negativa; pacientes con LUTS, APE elevado (>10 o entre 4.01 y 9.9 con porcentaje de APEL <15), DRE normal y BTRP negativa.
B) (Riesgo bajo para CaP): resección transuretral de próstata en paciente sin BTRP; pacientes con LUTS, APE elevado (entre 4.01 y 9.9 con porcentaje de APEL >15), DRE normal , sin BTRP.
Se excluyeron a los pacientes con APE normal, tacto rectal sospechoso, BTRP positiva, antecedentes de realización de RTUP previa, realización de BTRP previa, instrumentación urológica previa (colocación de sonda transuretral) y discrasias sanguíneas.
Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS v.15 (SPSS INC.); se efectuó un análisis descriptivo obteniéndose para las variables cualitativas frecuencias simples y distribución porcentual, para las variables cuantitativas, si la distribución de los datos es normal, se obtuvieron medidas de tendencia central (media y desviación estándar), para las variables con distribución no normal, se obtuvieron mediana y rango intercuartilar. Para la estadística inferencial se realizó la comparación entre los grupos mediante el análisis de varianza de un factor (ANOVA), previa evaluación de la homogeneidad de las varianzas de cada grupo con la prueba de Levene. En caso de las varianzas homogéneas y estadísticamente significativas, la comparación de grupos (análisis post hoc) se realizó con la prueba de Bonferroni. Para comparar a los pacientes con cáncer y biopsia BTRP de los pacientes con cáncer sin BTRP se realizó la prueba exacta de Fisher a dos colas e intervalos de confianza al 95% (IC 95%), adicionalmente se calculó la tasa de positividad para cáncer de próstata. Los cálculos fueron realizados con un nivel de confianza de 95%.
Resultados
En el grupo de pacientes (n=126) con riesgo alto para cáncer de próstata (APEL < 15%) con BTRP, 121 (96.03%) resultaron con diagnóstico negativo para cáncer posterior a la biopsia y a RTUP, la edad media de dicho grupo fue de 64.3±7.6, el APE de 12.8±13.2, la media del volumen prostático en centímetros cúbicos fue de 51.8±28.6, el APEL % medio fue de 11.5±1.6 y la media de IPSS 20.7±21.6. Adicionalmente 5 (3.97%) pacientes resultaron con diagnóstico positivo para cáncer de próstata posterior a la RTUP a pesar de tener el antecedente de biopsia transrrectal negativa; estos últimos pacientes tenían una media de APE 9.4±3.2, el mínimo fue de 6.03, dicho paciente tuvo resultado posterior a la RTUP de adenocarcinoma acinar de próstata Gleason 7 con < 5%, el máximo registrado en este grupo fue APE 13.5 con resultado de adenocarcinoma acinar de próstata Gleason 9 con > 5%, la media de edad fue de 62.4±10.3 años, el antecedente de tacto fue normal para todos; la media del volumen prostático en centímetros cúbico fue de 58±30.3, el antígeno libre en porcentaje fue de 11.3±2.5 y la media del IPSS fue de 21.6±2.8. El estadio histopatológico en 3 (60%) fue T1a y en 2 (40%) fue T1b, en cuanto al puntaje Gleason en 2 (40%) fue 6, y 7, 9 y 10 representaron 1 (20%) respectivamente. (Tabla 1 y 2).
Tabla 1 Características de los pacientes
| Con Biopsia N=126 | Sin biopsia N=126 | |||||||
| Con cáncer (N=5) | Sin cáncer (N=121) | Valor p | Con cáncer (N=15) | Sin cáncer (N=111) | Valor p | Valor pξ | ||
| Edad en años | 62.4±10.3 | 64.3±7.6* | 1.00 | 67.1±7.1 | 68.4±8.7* | 1.00 | 0.002 | |
| IPSS | 21.6±2.8 | 20.7±21.6 | 1.00 | 18.2±5.3 | 17.9±4.9 | 1.00 | 0.57 | |
| APE | 9.4±3.2 | 12.8±13.2* | 1.00 | 6.8±1.8 | 6.7±1.6* | 1.00 | <0.001 | |
| VP (cc) | 58±30.3 | 51.8±28.6* | 1.00 | 71.3±24.4* | 65±22.4* | 1.00 | <0.001 | |
| APEL | 1±0 | 1±0* | 1.00 | 1.4±0.5* | 1.4±0.4* | 1.00 | <0.001 | |
| APEL% | 11.3±2.5* | 11.5±1.6* | 1.00 | 21.8±2.7* | 20.6±2.6* | 0.33 | <0.001 | |
Datos presentados en medias ± 1 desviación típica; IPSS= International prostatic score symptoms, APE= antígeno prostático específico ng/dL, VP = volumen prostático en centímetros cúbicos, APE= antígeno prostático libre ng/dL (realizado en 3 pacientes con Ca y Biopsia y 83 pacientes No Ca con biopsia). APEL% = antígeno prostático libre en porcentaje. ξPrueba ANOVA una vía; *Post Hoc Bonferroni p<0.01
Tabla 2 Comparación entre los pacientes con cáncer a quienes se les realizó o no biopsia
| Cáncer (N= 20) | |||||
| Con biopsia (N=5) | Sin Biopsia (N=15) | Valor de p | |||
| Estadio histopatológico | |||||
| T1A | 3 (60%) | 3 (20%) | 0.13* | ||
| T1B | 2 (40%) | 12 (80%) | |||
| Puntaje Gleason | |||||
| 6 | 2 (40%) | 3 (20%) | 0.73* | ||
| 7 | 1 (20%) | 7 (46.7%) | |||
| 8 | 0 | 1 (6.7%) | |||
| 9 | 1 (20%) | 3 (20%) | |||
| 10 | 1 (20%) | 1 (6.7%) | |||
Prueba *exacta de Fisher dos colas
En el grupo de pacientes (n=126) con riesgo bajo para cáncer de próstata (APEL % >15) no candidatos para BTRP, pero con síndrome obstructivo bajo, resultaron 111 (88.09%) con diagnóstico negativo para cáncer de próstata posterior a la RTUP, la edad media de dicho grupo fue de 68.4±8.7 años, media de APE 6.7±1.6, media del volumen prostático en centímetros cúbicos de 65±22.4, media del APEL% de 20.6±2.6 y el IPSS de 17.9±4.9. De dicho grupo 15 (11.91%), resultaron con diagnóstico de cáncer de próstata, de estos 7 (46.7%) tuvo un resultado histopatológico de adenocarcinoma acinar de próstata Gleason 7, seguido del Gleason 6 en 3 (20%), en tercer lugar con 3 (20%) Gleason 9, mientras que el Gleason 8 y 10 se presentaron en 1 (6.7%). El estadio histopatológico en 12 (80%) corresponde a t1b y 3 (20%) fue T1a; de estos pacientes positivos a cáncer de próstata la edad media fue de 67.1±7.1 años, media de APE 6.8±1.8, media del volumen prostático en centímetros cúbicos de 71.3±24.4, media del APEL % de 21.8±2.7 y el IPSS de 18.2±5.3. (Tabla 1 y 2 ).
En el grupo de pacientes con alto riesgo para cáncer de próstata (con BTRP), resultaron 44 (34.92%) con diagnóstico histopatológico de hiperplasia fibroglandular (HFP) de la próstata más prostatitis crónica (pc), 31 (24.60%) HFP, 19 (15.08%) HFP + PC + prostatitits aguda (PA), 17 (13.49%) HFP + PA, 5 (3.97%) neoplasia, 4 (3.17%) pc, 4 (3.17%) PA y 2 (1.59%) prostatitis granulomatosa (Tabla 3 y 3.1). En el grupo de pacientes con bajo riesgo para cáncer de próstata (sin BTRP), resultaron 48 (38.09%) con diagnóstico histopatológico de HFP, 44 (34.92%) HFP + PC, 15 (11.9%) neoplasia, 14 (11.11%) HFP + PC + PA, 5 (3.97%) HFP + PA (Tabla 3 y 3.2).
Tabla 3 Distribución por diagnóstico de pacientes con APE elevado
| Padecimiento | Número de casos | Porcentaje (%) |
| HFO+PC | 88 | 34.92 |
| HFO | 79 | 31.35 |
| HFO+PA+PC | 33 | 13.10 |
| HFO+PA | 22 | 8.73 |
| NEOPLASIA | 20 | 7.94 |
| PC | 4 | 1.59 |
| PA | 4 | 1.59 |
| PG | 2 | 0.79 |
| Total | 252 | 100.00 |
HFP= hiperplasia fibroglandular de la próstata., PA= prostatitis aguda, PC= prostatitits crónica., PG= prostatitis granulomatosa.
Tabla 3.1 Distribución por diagnóstico de pacientes con APE elevado con BTRP
| PACIENTES CON BIOPSIA | ||
| PADECIMIENTO | CASOS | PORCENTAJE |
| HFP+PC | 44 | 34.92 |
| HFP | 31 | 24.60 |
| HFP+PA+PC | 19 | 15.08 |
| HFP+PA | 17 | 13.49 |
| NEOPLASIA | 5 | 3.97 |
| PC | 4 | 3.17 |
| PA | 4 | 3.17 |
| PG | 2 | 1.59 |
| Total | 126 | 100.00 |
HFP= hiperplasia fibroglandular de la próstata., PA= prostatitis aguda, PC= prostatitits crónica., PG= prostatitis granulomatosa.
En cuanto al análisis para validez de la BTRP para detectar cáncer de próstata, la sensibilidad resulto ser de 75%, es decir, de los pacientes que presentan cáncer de próstata sólo el 75% será detectado por la biopsia transrrectal muy cercano a lo indicado por la literatura, mientras que la especificidad resulto ser de 52.2%, lo que indica que el 52.2% de los que no presentan cáncer de próstata resultaran negativos a la biopsia transrrectal. (Tabla 4 )
Tabla 4 Validez de la biopsia para detectar cáncer prostático
| Criterio | valor | [Intervalo confianza al 95%] |
| Sensibilidad (%) | 75 | [45.5 a 91.3] |
| Especificidad (%) | 52.2 | [45.5 a 58.7] |
| Precisión (%) | 53.9 | [47.6 a 60.2] |
El análisis para el estadio histopatológico y el puntaje de Gleason en los casos positivos a cáncer por RTUP con antecedente de BTRP negativa o sin ella, resultaron sin diferencia estadísticamente significativas, es decir, dichas características no influyen en la detección por BTRP o RTUP para cáncer de próstata. (Tabla 2).
El efecto diagnóstico para cáncer de próstata resulto significativo tras aplicar anova (p=0.001), lo que indica diferencias en los resultados tanto en el grupo en el que se realizó biopsia con resultado negativo antes de la RTUP y el grupo sin biopsia con RTUP. La edad, APE, APEL, APEL% y el volumen prostático resultaron ser las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.001), es decir, pudieran influir para la detección de cáncer de próstata según el método utilizado (BTRP o RTUP). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas con respecto al IPSS entre los grupos. (Tabla 1)
Discusión
Las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico (RTUP) fueron los síntomas obstructivos,12 a ningún paciente se le indicó la RTUP sólo por APE elevado, a menos que se asociara a síntomas prostáticos. Los pacientes que ingresaron al estudio cumplían con las indicaciones específicas para BTRP: Un APE mayor de 10ng/mL o bien el APE entre 4 a 10ng/mL con APE libre menor de 15%.
En cinco pacientes con cáncer de próstata se utilizó RTUP, dichos pacientes presentaron obstrucción prostática sintomática, sospecha de cáncer por elevación del APE y APEL% bajo, casos en los cuales la BTRP no pudo encontrar señales de neoplasia; esto puede representar el porcentaje de cáncer de próstata en la zona de transición que puede pasar desapercibido (falsos negativos) por la BTRP, pues es una técnica que depende de la experiencia de quien la realiza y del proceso mismo para obtención de la muestra (zona periférica).
En quince de los casos con cáncer de próstata la patología de base era prostática obstructiva benigna y pudo detectarse neoplasia de próstata. Estos casos corresponden a pacientes sintomáticos por obstrucciones significativas, valores altos de APE, edad elevada, pero con APE %> 15, para los cuales se decidió realizar como medida terapéutica RTUP debido al que el beneficio de dicha cirugía era mayor en comparación con la biopsia.
En cuanto a los resultandos los factores que ofrecen un efecto significativo en la diferencia diagnóstica por RTUP y BTRP para cáncer de próstata se encontraron la edad, el APE, volumen prostático, el APEL y el APEL%.
La RTUP no es considerada actualmente una herramienta para el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata,13 pero en dicho estudio se observa que puede resultar diagnostica en casos aislados, casos en los cuales la técnica de biopsia por punción es insuficiente para localizar la neoplasia. Según la literatura actual en pacientes con APE elevado y BTRP negativas se sugiere repetir biopsias con inclusión de la zona de transición, realizar resonancia magnética con espectroscopía para detectar áreas sospechosas y en su defecto RTUP diagnóstica y terapéutica.14
Ante las diferencias significativas en el número promedio de casos de cáncer de próstata diagnosticadas entre los sometidos a biopsia con resultado negativo y sin biopsia pero sometidos a RTUP, la resección transuretral de próstata en pacientes con sospecha de cáncer de próstata con antecedente o no de biopsia transrectal negativa pudiera aumentar la detección temprana de cáncer de próstata en la zona de transición si presenta los factores antes mencionados, que de cumplirse debería ser indicativo para tratamiento definido y prevenir el error diagnóstico. Por otra parte, en cuanto a los resultados histopatológicos no neoplásicos de la población de estudio total, el mayor porcentaje corresponde a hiperplasia fibroglandular de la próstata y prostatitits crónica, ambos causan de aumento significativo del APE.
Conclusiones
Los pacientes detectados con cáncer de próstata por RTUP representan un grupo diverso en los cuales dicha técnica puede resultar diagnóstica y terapéutica; las principales características de dichos pacientes fueron APE, APEL% <15, síntomas obstructivos y biopsias negativas, y aquellos sin biopsias con APE elevado, APEL% >15 y síntomas obstructivos; estos últimos pacientes con bajo índice de sospecha para cáncer, pero en los cuales las neoplasias fueron encontradas de manera incidental. El primer grupo con sospecha elevada para cáncer, pero en los cuales la localización de la neoplasia fue en la zona de transición por lo que el acceso por BTRP resulto ser difícil.
Así se corrobora que la RTUP como herramienta diagnóstica es útil, mejora la detección de cáncer de próstata, en casos aislados y específicos como se muestra en dicho estudio, ante pacientes con síntomas obstructivos, APE elevado, APEL% <15 y BTRP negativas, puesto que en dichos pacientes se tiene la ventaja de eliminar los síntomas de obstrucción y a la vez obtener material para análisis histopatológico y pacientes en los cuales el riesgo es bajo por presentar APE elevado, APEL % > 15 y síntomas obstructivos, que en dichos casos muy probablemente presentan neoplasias en la zona de transición difíciles de diagnosticar con las herramientas habituales de diagnóstico (BTRP). Es importante destacar que la RTUP aislada con fines puramente diagnostico, no se recomienda.
Por ultimo, en dicho estudio, se demostró a la hiperplasia fibroglandular de la próstata y prostatitis crónica como las causas más frecuentes de aumento del APE sin evidencia de neoplasia prostática, quedando claro que al momento de indicar una BTRP es importante tomar en cuenta el valor total del APE, edad del paciente y condiciones clínicas subyacentes que per se aumentan el APE; esto con la finalidad de aumentar el valor predictivo positivo de la BTRP y disminuir BTRP innecesarias.
