Antecedentes

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) como la pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos como toser o estornudar.¹ Los factores de riesgo incluyen: edad (posmenopausia razón de momios (RM) 1.35), paridad (RM 2.32), obesidad (RM 1.04), diabetes mellitus (RM 1.55) y radiación pélvica.² Sin embargo los factores asociados con la falla del tratamiento son: edad avanzada, obesidad y el prolapso de órganos pélvicos estadio III.^3,4,5

El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, terapia conductual y ejercicios de los musculos del piso pélvico, y el tratamiento quirúrgico según la guías americana de urología pueden tener un porcentaje de éxito de 51-87%.^1,2,4,6 En 1990 DeLancey, Petros y Ulmsten plantearon la hipótesis de la hamaca que permitió el desarrollo de las técnicas de corrección con cinta sintética, libre de tensión, bajo la zona media uretral, por vía retropúbica; sin embargo provocaba retención urinaria, lesiones vesicales, intestinales y hacia los grandes vasos.^2-5 En 2001, Delorme describió la vía transobturadora con menos complicaciones en comparación con la retropúbica. En la actualidad por su eficacia y seguridad demostrada las cintas mediouretrales tienen tasas de éxito de 43-92% a 5 años.^3-7

Las principales complicaciones reportada para la técnica transobturadora son: exposición o extrusión 0.8-5%, dolor posquirúrgico 3.5-7.2%, infección 5.97%, hematomas o sangrado severo 2-3%, lesión uretral 0.6-3.5% y disfunción miccional 2.9-17.8%.^1,3,7 Varios estudios han analizado la tasa de complicaciones asociadas con los procedimientos retropúbicos: perforación vesical 3.5-6%, perdida significativa de sangre 0.5-2.5%, laparotomía 0.1-0.5%, hematoma 1-3.4%, retención urinaria con necesidad de cateterización mayor 24 horas 4-49%, infección urinaria 0.7-11.8 % y fiebre 0.1-0.8%. Las tasas de IUE persistente o recurrente varían de 5-35%.⁸

Si bien la evidencia de una relación causa-efecto entre las características preoperatorias de la paciente, experiencia del cirujano y las complicaciones es conflictiva, el objetivo del estudio fue determinar las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de las cintas medio uretrales libres de tensión y los factores de riesgo asociados a estas, en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Material y métodos

Se realizo un estudio de serie de casos, retrospectivo, se revisaron expedientes de pacientes del Servicio de Urología Ginecológica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Ciudad de Mexico, atendidas en el periodo abril de 2016 y abril de 2018. Se incluyeron los expedientes clínicos de todas las pacientes con IUE, incontinencia urinaria mixta (IUM) e incontinencia urinaria oculta (IUO) que fueron intervenidas de cirugía anti-incontinencia, retropúbica y transobturador, que contaran, con evaluación preoperatoria completa, la cual incluía examen físico, laboratorios, cistoscopia y evaluación fisiológica por cistometría o estudio urodinámico completo. Entendiéndose por IUO a la presencia de puntos de perdida abdominal por urodinamia en pacientes con prolapso de órganos pélvicos previamente reducido.⁹

Variables de estudio: edad, paridad, índice de masa corporal (IMC), antecedente de peso del recién nacido, comorbilidades: diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad reumatológica, cirugía previa ginecológica: histerectomía, anti-incontinencia, colpoplastia; asociación con prolapso de órganos pélvicos, cirugía concomitante para corrección del prolapso de órganos pélvicos, complicaciones intraoperatorias y posoperatorias.

Las cirugías fueron realizadas por tres uroginecólogas certificadas con experiencia. El cirujano seleccionó el sistema de cabestrillo que se colocará durante el procedimiento. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica perioperatoria con cafazolina 1g, administrado 1 hora antes de la cirugía. Luego se insertó un catéter de Foley permanente utilizando una técnica estéril. Con anestesia general o regional para la vía retropúbica se usó el sistema Advantage^TM (dentro-fuera) y para la vía transobturadora se utilizó el sistema Obstryx^TM (fuera-dentro). Durante el intraoperatorio se realizó una uretrocistoscopia de control. A las 24 horas se midió la orina residual posmicción considerándose retención urinaria cuando era mayor de 20% del volumen conocido. Con seguimiento posquirúrgico a los 10 días, 6 y 12 meses. Se considero curación subjetiva a los 6 meses cuando las pacientes no referían perdida de orina con la actividad física (índice de severidad de Sandvik) y prueba de la tos.

Los resultados se reportan en frecuencia para variables cualitativas y medias ± desviación estándar para variables cuantitativas. Se utilizó prueba de chi cuadrado para la comparación de variables cualitativas y t de Student para variables cuantitativas; para determinar los factores de riesgo se obtuvieron: razón de momios e intervalo de confianza del 95%, para comparar proporciones de muestras pareadas se aplicó el test de McNemar. Para todas las pruebas se consideró significación estadística una p ≤ 0.05. Los datos fueron procesados con el paquete SPSS versión 17.0 para Windows.

Resultados

La muestra estuvo integrada por 105 pacientes de los cuales 31.4 % (n=33) tenían IUE, 65.7% (n=69) IUM y 2.9% (n=3) IUO. Las cirugías anti-incontinencia efectuadas fueron: 77 cintas transobturadoras (73%) y 28 cintas retropúbicas (27%).

Los resultados encontrados fueron, edad media fue 56.7 ± 8.8 años, 72.4 % de las pacientes tenían entre 45 y 65 años. El 82 % habían tenido más de dos embarazos y el 11.4 % un embarazo. Las características clínicas de la población estudiada se muestran en la Tabla 1.

De las 77 pacientes a quienes se colocó cinta transobturadora, el 41% estaba asociado a prolapso de órganos pélvicos de los cuales el 20 % (n=21) era sintomático y amerito tratamiento quirúrgico (Figura 1).

Uphold material protésico para suspensión compartimento apical y anterior vía vaginal. HTVr histerectomía total vaginal reconstructiva

Figura 1 Cirugía de prolapso concomitante con la cinta transobturadora 

La tasa de complicaciones intraoperatorias fue de 3.8%, con perforación vesical en 4 casos. Mientras que las complicaciones postoperatorias se presentaron en el 25.9% (Tabla 2), la más frecuente infección de vías urinarias (IVU) en el 11.4% de las pacientes.

Los 4 casos de perforación vesical, ocurrieron durante el paso de la aguja a través del espacio retropúbico, detectado en la cistoscopia intraoperatoria, la aguja fue reinsertada correctamente y se dejó sonda Foley transuretral por 10 días después de la cirugía sin complicaciones.

Las IVU fueron la complicación posoperatoria mediata más frecuente, a pesar de que las pacientes fueron dadas de alta con antibióticos, se realizó urocultivo y se dio antibioticoterapia por 7 días. El 7.6 % (n=8) tuvo dolor inguinal posterior a la cirugía, 6 se trataron con antiinflamatorios no esteroideos y cianocobalamina, 1 con terapia de electroestimulación analgésica y 1 retiro de material protésico por dolor refractario que no responde a terapia farmacológica ni electroestimulación, en todos los casos el dolor desapareció. Durante el posoperatorio inmediato y mediato 3 pacientes (2.9 %) tuvieron retención urinaria, de las cuales las tres requirieron dilataciones uretrales, además 1 necesito cateterismo limpio intermitente porque tenía urodinamia previa con detrusor hipocontráctil, y el otro reajuste de la cinta.

A los 12 meses del seguimiento posquirúrgico dos pacientes tuvieron exposición de malla, una de 2 cm², se trató con resección de la misma y estrógenos vaginales a la dosis de 0.5 mg al día durante 2 semanas y, posteriormente, 2 veces por semana, con reepitelización completa de la vagina y la otra con exposición de 1 cm² que se manejó con estrógenos. Una paciente con granuloma que respondió con estrógenos locales. Infección del sitio quirúrgico tuvo una paciente diabética mal controlada al mes de seguimiento y se trató con antibióticos.

Las complicaciones intraoperatorias, los 4 casos de perforación vesical (tabla 3.1) estuvieron significativamente asociadas a obesidad con una RM de 12.9 [IC 95% 1.2-131.4, p = 0.02] ya que 3 de los casos complicados correspondieron a pacientes obesas, mientras que en las pacientes sin complicaciones intraoperatorias la tasa de obesidad sólo era de 19/101 (18.8%). Tres de las cuatro complicadas fueron intervenidas por vía retropúbica, versus 25/101 (24.8%) intervenidas por este mismo método dentro de las no complicadas lo que equivale a una RM de 9.1 [IC95% 0.9-91.6, p = 0.057]. Ninguno de los demás factores registrados se asoció con las complicaciones intraoperatorias (tabla 3.1).

Las dos principales complicaciones posoperatorias IVU y dolor inguinal se asociaron significativamente con la vía transobturadora (p = 0.049), ver tabla 3.2. Al analizar el seguimiento observamos que el conjunto de dichas complicaciones se asoció de manera importante pero no significativa con incontinencia urinaria de urgencia (IUU) de nueva aparición, de novo, a los 6 y 12 meses del postoperatorio (p=0.06), (tabla 3.2).

Por otra parte, si se separa el riesgo exclusivamente de IVU (tabla 3.3) los factores significativamente asociados fueron el tipo de incontinencia urinaria, en este estudio la IUE tuvo 3.6 veces más riesgo de IVU [IC95% 1.05-12.3, p = 0.03] que aquellas del conjunto con IUM/IUO. Otro factor de riesgo de IVU fue la ausencia del tratamiento, ya sea farmacológico, con neuromodulacion, ó combinado de la incontinencia urinaria de urgencia en paciente con IUM, observándose un RM de 3.6 [IC95% 1.01-12.9, p = 0.04] de sufrir IVU postoperatoria. Por último, nótese que la tasa de IUU de novo tanto a los 6 como a los 12 meses fue de 25% en los casos que se complicaron de IVU versus únicamente 6.5% de IUU de novo en los casos que no tuvieron IVU, ello equivale a un riesgo 4.8 veces mayor de IVU en los casos que tuvieron IUU de novo [IC95% 1.02-22.6, p = 0.03].

En el seguimiento que se hizo hasta los 12 meses posoperatorio, se observó IUE persistente en 2.9 %, 8.5 % de recurrencia y 41.9 % de urgencia. En la tabla 4 se muestran los factores relacionados con la falla subjetiva de incontinencia urinaria de esfuerzo. Las pacientes con falla eran las que tenían mayor paridad, cirugía previa ginecologica y antecedente de IVU recurrente.

Discusión

En la actualidad, de las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son las cintas mediouretrales libres de tensión, transobturadoras o retropúbicas con tasas de curación similares. Sin embargo, la transobturadora, tiene tasas más bajas de complicaciones, de las complicaciones que se pueden presentar son menores: la perforación vesical, vascular y visceral, pérdida de sangre, tiempo quirúrgico y disfunción miccional, pero se asocia con mayor incidencia de dolor inguinal y exposición o extrusión de la malla.^8-11

En nuestro estudio se encontró una incidencia global de complicaciones del 29.5 %. La incidencia de complicaciones en los grupos retropúbico y transobturador con hasta 12 meses de seguimiento posoperatorio fue de 7.6% y 21.9% respectivamente. La tasa de curación subjetiva fue de 88.6%, que corresponde a lo reportado en la bibliografía con tasas que van de 43-92% a 5 años.⁶

Richter et al., en su ensayo controlado aleatorio de 1 año que incluyó a 597 pacientes, se encontró que la cantidad de pacientes con eventos adversos graves en el grupo retropúbico era mayor que la cantidad en el grupo de transobturador (13.8% vs. 6.4%), pero no encontraron una diferencia en la incidencia de eventos adversos.¹² En la revisión de este estudio, no observamos ninguna complicación grave o potencialmente mortal. La incidencia de perforación vesical en el grupo retropúbico fue del 14% y no tuvimos ninguna en el grupo transobturador. Existen publicaciones que muestran que, por lo general, las perforaciones de la vejiga no producen una morbilidad clínicamente significativa.¹³

Para reducir la posibilidad de lesiones en la vejiga durante el procedimiento retropúbico, habitualmente utilizamos como movilizador uretral la camisa del cistoscopio, una maniobra de desplazamiento de la vejiga hacia el lado opuesto durante el paso de la aguja a través del espacio retropúbico, además de realizar rutinariamente una cistoscopia intraoperatoria después de la implantación del cabestrillo para descartar lesiones en la vejiga.

Desafortunadamente, los cambios postoperatorios en la anatomía uretral pueden dar lugar a eventos adversos como la hiperactividad del detrusor que conduce a urgencia o incontinencia de urgencia y disfunción de vaciamiento.¹⁴ Esta situación, a su vez, podría causar una estasis urinaria y un mayor riesgo de infecciones urinarias esporádicas, recurrentes o complicadas. Las infecciones también pueden deberse a una leve erosión de la malla y la colonización bacteriana en un área proximal al meato uretral.¹⁵ Se informa que las tasas de IVU después de la colocación de cabestrillo medio uretral son tan altas como 34% dentro de los primeros 3 meses de cirugía, y hasta 50% después de 1 año.^16,17Por el contrario, un estudio israelí observó una tasa del 21% en el primer año del período postoperatorio.¹⁸ La IVU recurrente postoperatoria se informó en otro estudio entre el 6,4% de los pacientes.¹⁹ Paz Levy et al., reporta tasas de IVU a 1 año después de la cirugía del 20,9-23.3% para el grupo retropúbico.²⁰

La obesidad está potencialmente asociada con la IVU, con un índice de riesgo de 1,25 para las mujeres obesas en comparación con las de peso normal.²¹ La desregulación del sistema inmunitario debido a los bajos niveles de adiponectina, que altera la producción de citoquinas por los leucocitos, más la citotoxicidad de las células asesinas naturales se propuso como un posible mecanismo subyacente a esta asociación.²² Estudios previos sugieren que la IVU es un evento adverso mucho más frecuente y problemático después de los procedimientos de cabestrillo medio uretral que el dolor inguinal (20% -30% vs 1% -12%, respectivamente).^15,16,23,24 Sin embargo, la IVU no ha sido estudiada. Estos hallazgos se encontraron en la revisión de casos y se consideró diagnóstico de IVU cuando se registró un resultado positivo en el cultivo de orina en el primer año después de la cirugía. La IVU, fue la complicación posoperatoria más frecuente del 11.4 %, y comúnmente encontrada con el enfoque trasnobturador (p=0.049).

El dolor inguinal-pélvico posoperatorio puede sobrevenir con ambas técnicas (transobturadora y retropúbica).²⁵ Lee et al., una incidencia de dolor inguinal en el posoperatorio de 14 y 18% para retropúbica y transobturadora, respectivamente, síntoma que remitió con tratamiento sintomático al mes de seguimiento.²⁶ En otro estudio de Chae et al., reportaron tasas de dolor posquirúrgico en la pierna de 2.92% para transobturadora y 2.08% para TVT-obturador.¹¹ En un metaanálisis publicado por Latte et al., una revisión cochrane señalan que el dolor inguinal posquirúrgico es más frecuente con el abordaje obturador.^27,28 Zahn et al., examinando el tema desde el punto de vista anatómico, compararon los dos métodos con respecto a la proximidad de la cinta al canal del obturador y la rama isquiopúbica en cadáveres frescos y congelados y concluyeron que la técnica de fuera hacia dentro, reduce el riesgo de lesión neurovascular más eficazmente que el procedimiento de adentro hacia afuera.²⁹ En nuestro trabajo reportamos una frecuencia de 7.6% relacionado con la técnica transobturadora. Esta alteración por lo general es transitoria y remite con tratamiento sintomático.^27,30

Una de las complicaciones posteriores a la colocación de la cinta transobturadora es la retención urinaria, con tasas de 2 a 3%.^8,31 El tratamiento de ésta no está debidamente establecido. A pesar de ello es una alteración transitoria y, en la mayoría de los casos, se resuelve espontáneamente, cateterismo uretral continuo por 7 días, dilataciones uretrales, movilización de la cinta o sección. Brennand y su grupo observaron que la retención urinaria se resuelve en 50% de las pacientes con cateterismo uretral continuo y que la movilización temprana se asocia con menor riesgo de IUE recurrente.³² En nuestro grupo de estudio el 2.9% necesito de dilataciones uretrales previa a la cateterización uretral continuo, solo un caso requirió movilización de la cinta dentro de las 2 semanas posteriores a la operación.³³

La exposición de malla tiene tasas de 0.8 a 5% ^{10,11,27,34,35} y puede sobrevenir entre 3 semanas y 18 meses.³¹ Vishwanath y su grupo reportaron extrusión de la cinta a las tres semanas de la intervención en 1 de 150 pacientes (1.5%), que era diabética y posmenopáusica y se trató con resección de la malla sin complicaciones.³⁶ Nuestro trabajo reporta una tasa de exposición de 2 %, que apareció a los 12 meses después de la operación y que se trató una con resección, sin complicaciones.

Se reportan tasas de infección del sitio quirúrgico incluso del 5.9% y de sangrado severo y hematoma de 2-3%,^10,36 en nuestro grupo se presentó un caso de infección de sitio quirúrgico en paciente diabética mal controlada, que cedió con antibióticos.

Se observó que la obesidad tiene RM 12.9 (IC 95% 1.2-131.4, p=0.02) de ser factor para la perforación vesical y está relacionado con la técnica retropúbica con un RM 9.1 (IC 95% 0.9-91.6, p=0.057) en comparación con la transobturadora. Chen et al., concluyeron que la perforación vesical con enfoque retropúbico parece ser menos comunes en las obesas.³⁷ Weltz et al., de manera interesante, encontraron que las mujeres con sobrepeso tenían una incidencia significativamente menor de perforación de la vejiga. Una explicación podría ser que la mayor cantidad relativa de tejido circundante reduce el riesgo de perforación de la vejiga debido al aumento de la distancia entre la vejiga y la aguja.³⁸ Además la perforación vesical en una complicación per se de la técnica retropúbica independientemente de los factores asociados.

Se han sugerido una variedad de factores que se asocian con IUE persistente o recurrente después de la colocación de cintas medio uretrales, como: edad avanzada, obesidad, enfermedades concomitantes y prolapso de órganos pélvicos estadio más o menos mayor de III.⁸ No hay estudios que relacionen otros factores, como cinta de material inadecuado o la técnica quirúrgica en la que no se aplique la tensión necesaria. En nuestro estudio identificamos que, a mayor número de partos, cirugía previa ginecológica y antecedente de IVU recurrente existe riesgo de falla (p = 0.03, p = 0.05 y p = 0.02, respectivamente). Otros factores que no tuvieron asociación fueron: edad, obesidad, diabetes mellitus, prolapso de órganos pélvicos estadio III o IV y cirugía concomitante para prolapso de órganos pélvicos.

Las limitaciones de nuestro estudio fue su diseño retrospectivo por lo que puede haber ocurrido algún sesgo, el período de seguimiento fue relativamente corto para reflejar apropiadamente las complicaciones a largo plazo del cabestrillo medio uretral, en particular la erosión y exposición del cabestrillo, el dolor crónico y la urgencia de novo, por lo que se requieren estudios con seguimiento a 5 años. Al ser un servicio de reciente funcionamiento mostramos nuestra experiencia de dos años realizados con la misma técnica quirúrgica y por tres uroginecólogas certificadas.

Conclusiones

En el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo el enfoque transobturador tiene bajos índices de complicaciones intraoperatorias en comparación con la retropúbica. El carácter de nuestras complicaciones posoperatorias descritas fue similar a lo reportado en la literatura. Es muy importante sospechar, detectar a tiempo y tratar adecuadamente la complicación en particular. La complicación más común en nuestra serie fue la infección urinaria por lo que se requieren estudios prospectivos aleatorizados para investigar como un evento adverso importante de la cirugía de cabestrillo medio uretral. A pesar de tasas altas de curación subjetiva es importante dar un seguimiento a largo plazo de los materiales protésicos para determinar complicaciones.