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Antecedentes
Los catéteres doble J, son herramientas ampliamente utilizados en urología. Zirnskind fue el primero en describir en 1967 la colocación de tutores por vía endoscópica para aliviar una obstrucción ureteral.1,2 Las indicaciones de la colocación de catéteres ureterales son obstrucciones extrínsecas o intrínsecas del uréter, cirugía ureteral o renal en la que hay una solución de continuidad del uréter o pelvis renal.2,3 Al tratarse de un cuerpo extraño en el tracto urinario presentan efectos adversos tras su inserción en un 80 % de los pacientes en las primeras 4 semanas y el retiro del catéter será necesario en 30 % de los casos. Los efectos adversos comprenden sintomatología urinaria irritativa y dolor en un 80% y el 52 % presenta menor capacidad en el trabajo, estos síntomas son atribuidos a la irritación local del espiral del catéter en la vejiga o si se encuentra en el cáliz renal, la composición del tutor no parece influir en el desarrollo de los síntomas.4
Los síntomas relacionados a catéter ureteral son evaluados mediante el cuestionario Ureteric Stent Symptom Questionnaire (USSQ) el cual evalúa: 1. Síntomas urinarios como frecuencia, nicturia, urgencia, incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo, orina residual, hematuria, disuria, satisfacción; 2. El dolor mediante escala visual análoga, limitación de la actividad física, limitación del sueño, dolor en la micción, dolor en fosa renal, la necesidad de uso de analgesia y la calidad de vida.5
Consta de 42 dominios, divididos en: síntomas urinarios irritativos (11 dominios), dolor (9 dominios), síntomas generales (6 dominios), afección laboral (7 dominios), afección sexual (4 dominios) y otros (5 dominios). Se realizó sumatoria simple de los dominios de cada sección del cuestionario, habiendo correlación del cuestionario Cronbach’s alpha de > 0.7.6
Se han empleado tamsulosina para disminuir los síntomas relacionados a catéter ureteral y al comparado con placebo disminuye los síntomas urinarios en un 6.76% Vs 2 % y decremento del dolor 3.55% Vs 1.6 %.7 Además, antimuscarínicos, que disminuyen el dolor, mejoran la calidad de vida y disminuyen los síntomas irritativos urinarios.8 El tratamiento combinado con tamsulosina más tolterodina, versus tamsulosina en monoterapia, no habiendo diferencias entre ambos grupos.9
La butilhioscina actúa sobre receptores colinérgicos el muscarínicos y nicotínicos disminuyendo la contractibilidad del musculo liso en el tracto urinario, también bloquea de forma central a los receptores nicotínicos, lo que le confiere un mecanismo de acción adicional como espasmolítico. Su acción inhibitoria sobre las glándulas en la cavidad oral, tracto gastrointestinal y tracto respiratorio provoca una reducción de las secreciones.10
El disconfort relacionado con la sonda transuretral transoperatoria, es uno de los síntomas más prevalentes en la sala de recuperación anestésica, la butilhioscina es un agente antimuscarínico periférico, efectivo para el alivio de los síntomas y el dolor ocasionado por la sonda vesical. La severidad de los síntomas de los pacientes con sondeo vesical intraoperatorio es menor en los pacientes que reciben butilhioscina, después de la sexta hora de administración del fármaco al compararla contra placebo, los analgésicos de rescate de igual forma fueron requeridos en menor medida en los pacientes que recibieron butilhioscina.11
Los efectos adversos de tamsulosina son hipotensión ortostática en 0.2%, mareos en 15 a 17 %, eyaculación anormal 8.4 a 18%, síndrome de iris flácido también ha sido.12,13
Los efectos adversos de la butilhioscina son atribuidos a las propiedades anticolinérgicas de esta y son generalmente leves y auto limitados: desordenes del sistema inmunológico como choque anafiláctico en el 0.02 %; disnea 1%; urticaria 1.5 %; exantema eritema y prurito 3%; taquicardia entre 5% y 8 %; xerostomía 10 % y dishidrosis en 3 %.14
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en el servicio de Urología de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) No.1 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el periodo comprendido entre agosto de 2018 y diciembre de 2018. Se realizó un estudio prospectivo observacional, aleatorizado y comparativo. La distribución se hizo de forma aleatoria de casos consecutivos 1 a 1.
Los pacientes fueron sometidos a tratamiento endourológico, con ureteroscopia semirrígida y/o flexible, así como litotricia neumática y/o láser de holmio de 30W, utilizando los siguientes criterios de inclusión: mayores de 16 años, de ambos géneros, sin restricción de la localización del lito ureteral; litos ureterales menores a 2 cm; solo complicaciones Clavien Dindo 1 que aceptaron participar firmando el consentimiento informado.
Se excluyeron a los pacientes con alergia conocida a tamsulosina o butilhioscina, uso crónico de tamsulosina por patología de base como hiperplasia prostática benigna, uso crónico de butilhioscina por patología de base que demande su uso, portadores de catéter JJ con más de un mes, infección de vías urinarias documentada por urocultivo, complicaciones Clavien Dindo 2-5, antecedente de radioterapia abdomino pélvica, carcinoma urotelial y se eliminaron aquellos con pérdida del seguimiento.
El grupo se conformó por 77 pacientes. Estos se dividieron en dos grupos: 39 pacientes asignados al grupo 1 que recibieron 0.4 mg de tamsulosina por vía oral cada 24 horas durante un mes posterior a la cirugía y 38 pacientes asignados al grupo 2, que recibieron 20 mg de butilhioscina por vía oral cada 8 horas por un mes posterior a la cirugía.
La evaluación se realizó en el consultorio de urología, por parte de médicos residentes del servicio, los cuales no conocían a que grupo de tratamiento farmacológico estaban siendo sometidos los pacientes. Se aplicó el cuestionario validado Ureteric Stent Symptom Questionnaire (USSQ), en las semanas 1, 2, y 4 posteriores a la inserción del catéter doble J. Se consideró como disminución de los síntomas un decremento de 12 puntos el USSQ en el apartado de síntomas urinarios irritativos y como aumento de los síntomas un incremento de 12 puntos. Se consideró decremento del dolor una disminución de 19 puntos en el apartado de dolor del USSQ y como aumento de los síntomas un puntaje mayor de 19 puntos. Finalmente, se consideró mejoría de la calidad de vida un decremento del puntaje de 4.3 puntos en dicho apartado del USSQ y considerado como aumento más de 4 puntos.
El cálculo del tamaño de la muestra se obtuvo de acuerdo con los resultados publicados por Ryu et al.,11 los pacientes que recibieron 20 mg de butilescopolamina presentaron un promedio y desviaciones estándar de molestias asociadas al catéter según una escala de 0 al 100 de 41+-22 a la hora del tratamiento, comparada con el 59+-12 del grupo control. Considerando un nivel de significancia de 0.05 y un poder de la prueba del 80%, más 20% de potenciales pérdidas de seguimiento o no respondedores, se obtiene un tamaño muestral de 38 pacientes por grupo, el muestreo se realizó como no probabilístico de casos consecutivos.
Resultados
Se utilizaron estadística descriptiva, chi cuadrada, T de student y ANOVA de dos vías. Se incluyeron 77 pacientes los cuales se distribuyeron de forma aleatoria 1 a 1, con los casos de forma consecutiva según fueron realizándose los procedimientos quirúrgicos en el servicio de urología de la UMAE No. 1. que cumplieron los criterios de inclusión. 39 hombres (50.6%) y 38 mujeres (49.4%) con edad de 46.8 ± 14.3 años. De ellos 39 se asignaron al grupo 1 que recibió tamsulosina y 38 al grupo 2 que recibió butilhioscina.
La demografía de los grupos demostró homogeneidad entre ambos y no se observaron diferencias en cuanto a edad, género, tipo de cirugía realizada ni lateralidad, como se observa en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de pacientes, cirugía realizada y lateralidad del catéter
| Tamsulosina | Butilhioscina | p | |
| Edad | 45.2 ± 14.9 | 48.6 ± 13.7 | 0.29 (NS) |
| Sexo H/M | 17/22 | 22/16 | 0.25 (NS) |
| Cirugía realizada | 13 | 7 | |
| Ureteroscopia | 13 | 19 | |
| Ureterolitotripcia | 0.17 (NS) | ||
| Ureteroscopia flexible | 9 | 11 | |
| Ureterolitolapaxia | 4 | 1 | |
| Lateralidad | |||
| Derecho | 13 | 18 | |
| Izquierdo | 24 | 17 | 0.33 (NS) |
| Bilateral | 2 | 3 |
Los efectos del tratamiento fueron comparados tras la aplicación del cuestionario validado (USSQ). En la semana 1, se obtuvo el puntaje basal respecto a síntomas irritativos urinarios, dolor y calidad de vida; en las semanas 2 y 4 empezamos a valorar la respuesta a ambos tratamientos.
En la segunda semana en el grupo 1: 4 pacientes (10.2%) presentaron disminución de 12 puntos o más en el apartado de síntomas irritativos, 4 pacientes (10.2%) presentaron disminución de 19 puntos o más en el apartado de dolor y 5 pacientes (12.8%) presentaron mejoría de 4.3 puntos o más en el apartado de calidad de vida. En el grupo 2: 3 pacientes (7.8%) presentaron disminución de 12 puntos o más en el apartado de síntomas irritativos, 4 pacientes (10.5%) presentaron disminución de 19 puntos o más en el apartado de dolor y 6 pacientes (15.7%) presentaron mejoría de 4.3 puntos o más en el apartado de calidad de vida.
En la cuarta semana en el grupo 1: 14 pacientes (35.8%) presentaron disminución de 12 puntos o más en el apartado de síntomas irritativos, 8 pacientes (20.5%) presentaron disminución de 19 puntos o más en el apartado de dolor y 15 pacientes (38.4%) presentaron mejoría de 4.3 puntos o más en el apartado de calidad de vida. En el grupo 2: 13 pacientes (34.2%) presentaron disminución de 12 puntos o más en el apartado de síntomas irritativos, 8 pacientes (21 %) presentaron disminución de 19 puntos o más en el apartado de dolor y 13 pacientes (34.2%) mejoría de 4.3 puntos o más en el apartado de calidad de vida (ver figuras 1, 2 y 3).
Tratamiento 1: Tamsulosina
Tratamiento 2: Butilhioscina
Figura 1 Evaluación de los síntomas irritativos a la semana 1, 2 y 4 pos inserción del catéter doble J.
Tratamiento 1: Tamsulosina
Tratamiento 2: Butilhioscina
Figura 2 Evaluación del dolor a la semana 1, 2 y 4 pos inserción del catéter doble J.
Tratamiento 1: Tamsulosina
Tratamiento 2: Butilhioscina
Figura 3 Evaluación de la calidad de vida a la semana 1, 2 y 4 pos inserción del catéter doble J.
Con lo anterior observamos que ambos tratamientos disminuyeron los síntomas irritativos y el dolor desde la segunda semana, presentando significancia estadística en la semana 4 respecto a la basal obtenida en la semana 1 (, p<0.05). Además, se observa una mejoría en la calidad de vida con incremento de más de 4.3 puntos del cuestionario validado, en la semana 4 (p<0.05). Al comparar ambos grupos de tratamiento no hubo diferencia significativa en la mejoría de los síntomas irritativos, en la mejoría del dolor o en la mejoría de la calidad de vida tras 4 semanas de tratamiento. La tamsulosina tuvo efectos adversos en un 35 % de los pacientes, siendo el más preponderante los mareos con 20 %, eyaculación retrograda 12 %, síndrome de iris flácido en 2. 5 %. La butilhioscina tuvo efectos adversos en el 29 % de los pacientes, siendo estos exantema en 13.1 %, prurito 10.5 % y taquicardia en 5.2 %, sin diferencias significativas en ambos grupos (p > 0.06)
Discusión
La tamsulosina, demostró en un estudio realizado por Yakoubi et al.,7 ser tratamiento estándar para el alivio de los síntomas relacionados a catéter ureteral, mejorando el dolor y los síntomas urinarios irritativos, al compararlos con placebo. Se demostró también por Sivalingam,9 que por sí sola la tamsulosina al compararla con terapia combinada a base de tamsulosina más tolterodina, es superior y la administración concomitante de tamsulosina y tolterodina no mejora los síntomas relacionados a catéter ureteral, como dolor y síntomas irritativos. Según Ryu et al.,11 la butilhioscina tiene efecto antimuscarínico, disminuye el dolor posoperatorio relacionado con el cateterismo transuretral en la sala de recuperación anestésica a las 6 horas posteriores a la administración del fármaco, esto debido a que disminuye las contracciones del detrusor, limitando así el dolor relacionado al sondeo vesical y disminuyendo la necesidad del uso de analgésicos convencionales como AINES.
Conclusiones
Los grupos comparados son homogéneos en el presente estudio, no hay diferencias significativas entre la edad, sexo, lateralidad, procedimiento quirúrgico realizado. No se pudo demostrar que la butilhioscina sea superior a la tamsulosina en el alivio de los síntomas relacionados al catéter ureteral doble J, sin embargo tampoco se demuestra que sea inferior a la tamsulosina siendo este último el estándar establecido para el alivio de los síntomas relacionados al catéter ureteral en la literatura antes descrita, la butilhioscina es equiparable a la tamsulosina en el alivio del dolor, el alivio de los síntomas irritativos urinarios, así como la mejoría de la calidad de vida, todos estos efectos demostrando en la 4 semana pos inserción del catéter JJ.
Los efectos adversos son ligeramente más altos en el grupo que recibió tratamiento con tamsulosina sin embargo sin significancia estadística, al comprarla con el grupo de la butilhioscina.
Por lo anterior la butilhioscina podría estar justificada para el manejo de los síntomas relacionados con el catéter doble J, en aquellos pacientes que no toleren la tamsulosina, en la que no se encuentre disponible la tamsulosina o que los costos de la tamsulosina sean superiores a la butilhioscina.
