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Introducción
El tumor renal representa aproximadamente 3% de los cánceres que afectan al ser humano; y se cree que su incidencia aumenta ligeramente cada año. La mitad de estos tumores son asintomáticos y, en los pacientes con síntomas, hasta en un tercio se ha demostrado que tienen enfermedades metastásicas. Además, un cuarto de los pacientes afectos de carcinoma renal tiene enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.1 Y un tercio de los pacientes con enfermedad confinada al riñón sufrirán recurrencias locales o a distancia tras su tratamiento.2
El tumor renal tiene como sitios clásicos de metástasis los pulmones (50%), huesos (49%), ganglios linfáticos (6-32%), piel (11%), hígado (8%) y cerebro (3%) 3. La mayoría de las metástasis ocurren tras los 5 primeros años, y sobre todo en los 3 primeros.
El objetivo del presente trabajo es presentar varios casos clínicos con metástasis de carcinoma renal poco frecuentes.
Descripción de los casos
Caso 1: Mujer de 61 años sin antecedentes de interés. Acude a consulta de endocrinología por nodulación en lóbulo tiroideo derecho, sin otra sintomatología asociada. En la punción aspiración con aguja fina (PAAF) se observan células atípicas y se deriva a tiroidectomía ante la sospecha diagnóstica de Carcinoma papilar de tiroides. En la anatomía patológica (AP) de la pieza, se evidenciaron 4 nódulos de carcinoma de células claras que afectan a ambos lóbulos y a la capsula tiroidea, diagnosticándose de probable metástasis renal (Ver figuras 1 y 2).
Figura 1 Con tinción de hematoxilina-eosina (HE) 100 x. se evindencian dos tejidos diferentes, tejido tiroideo normal y un nódulo con células claras de gran tamaño (estrella).
Se completa el estudio en nuestras consultas evidenciándose un tumor renal derecho de 12 x 10 cm que contactaba con el hemidiafragma derecho sin plano de clivaje claro, entre el diafragma y el hígado, con compresión y desplazamiento de la vena cava y de la porta.
La paciente se sometió a una nefrectomía derecha abierta más cavotomia en junio del 2007. Tras 6 días de postoperatorio se derivó a la paciente al alta a su domicilio sin presentar complicaciones.
La AP definitiva fue de carcinoma de células claras Fuhrman I. Se evidenciaron áreas extensas de necrosis y hemorragia que infiltra la cápsula de Gerota sin rebasarla, que se extiende por la vena renal afectando al borde de resección de esta (pT4NxM1).
No recibió tratamiento adyuvante. La paciente sigue revisiones por nuestra parte, permaneciendo libre de enfermedad 8 años después del diagnóstico del tumor renal metastásico. El protocolo de seguimiento incluye tomografías axiales computarizada de tórax, abdomen y pelvis junto con analíticas seriadas según el esquema de la Asociación Europea de Urología (EAU)
Caso 2: Mujer de 75 años con antecedentes de 5 partos, hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO). Acudió a urgencias de nuestro hospital en septiembre del 2004, por una clínica de dificultad miccional con cuadro de retención urinaria, asociado a dolor renoureteral izquierdo. La exploración física destacaba a nivel de la uretra una formación polipoidea y pediculada de 2.5x2.5 cm.
Las pruebas de imagen mostraban una gran masa en el riñón izquierdo que infiltraban la vía excretora con adenopatías intraaórticas y paraaórticas, con dudosa trombosis de la vena portal.
La paciente se sometió a una nefrectomía radical izquierda abierta con linfadenectomía retroperitoneal y exéresis quirúrgica de la carúncula uretral. Fue derivada al alta a su domicilio 4 días después sin complicaciones.
La AP informó en el riñón izquierdo de adenocarcinoma de células claras Fhurman II que infiltra el tejido adiposo perirenal. Con trombosis neoplásica de la vena renal que alcanza el borde de resección. La lesión uretral resultó ser un implante tumoral del carcinoma renal. (Estadio p T4N1M1) (Ver figuras 3 y 4).
La paciente no recibió tratamiento adyuvante y actualmente después de 11 años de seguimiento, según el protocolo de la EAU, se encuentra libre de enfermedad.
Caso 3: Varón de 64 años con antecedentes de HTA, DM, hipercolesterolemia y tumor vesical no músculo invasivo. Durante el seguimiento se objetivaron en las pruebas de imagen realizadas varias lesiones compatibles con tumor renal izquierdo.
La AP fue un adenocarcinoma pT1 Fhurman II (ver figuras 5 y 6).
Figura 5 Con tinción de HE 300x de tejido de resección vesical, pueden apreciarse ejes vasculares con células claras.
Durante el seguimiento se objetivó una lesión vesical, que tras realizar su resección se objetivó en la AP metástasis de carcinoma de células renales de tipo papilar que infiltra a la mucosa. Además, presentaba metástasis pulmonares, por lo que inició tratamiento con sunitinib con control de la enfermedad tras 8 meses de tratamiento. Continuando seguimiento según el esquema de la EAU.
Discusión
El tumor renal tiene como sitios clásicos de metástasis los pulmones (50%), huesos (49%), ganglios linfáticos (6-32%), piel (11%), hígado (8%) y cerebro (3%). La mayoría de las metástasis ocurren tras los 5 primeros años, sobre todo en los 3 primeros.
El tiroides es un sitio frecuente de metástasis. A pesar de ello solo 2,1% de la patología maligna del tiroides es metastásica.3 Se considera que de las metástasis que afectan el tiroides, 34% se deben a tumores de riñón, 15% de pulmón, GI 14% y de mama 14%; por lo que debemos de tener en cuenta la causa metastásica como una causa de nódulo tiroideo. Las metástasis no suelen afectar la producción hormonal de la glándula. La punción del tiroides nos permite clasificar correctamente 90% de los casos de enfermedad tiroidea maligna, pero sólo el 58% de los metastásicos.4
La uretra es un sitio tumoral poco frecuente y menos aún de metástasis. Hay descritos casos de metástasis a la uretra desde el colon, pulmones, riñones, y próstata.5,6 Pero aun así, los casos descritos son muy escasos. Las teorías sobre la posible patogénesis de las metástasis del tumor renal a la uretra son similares a las que se utilizan para explicar las metástasis a la vejiga. Una vía de diseminación posible es la urinaria,7 se basa en que las células tumorales infiltran la mucosa de la pelvis renal y de esta manera lleguen a la orina, porque se ha descrito que hay una incidencia mayor de estos tumores si se perfora el sistema colector. Otra teoría posible es por émbolos tumorales retrógrados. Se necesita más investigación para descubrir las causas de estas patologías. La biopsia es la única manera de confirmar el diagnóstico y también puede ser su tratamiento. Es fundamental ante estas lesiones la alta sospecha clínica, sobre todo si hay antecedentes de interés.7
El hallazgo de un tumor metastásico en la vejiga es muy raro, se cree que son menos de 2% de los casos. Los tumores que producen más metástasis en la vejiga son: el adenocarcinoma de estómago, el melanoma, y adenocarcinomas de mama y colon. El tumor renal con metástasis en la vejiga es una entidad muy rara. Existen únicamente 56 casos descritos en la literatura.8 Puede presentarse como hematuria macroscópica más frecuentemente o como síntomas obstructivos. El tipo histológico de tumor renal que se relaciona con estas metástasis es el tumor de células claras. Las metástasis pueden ser tanto sincrónicas 23%, como metacrónicas 77%; y el tiempo medio entre el tratamiento del tumor renal y la aparición de las metástasis en la vejiga es de 33 meses.9
Hay principalmente tres mecanismos de metástasis descritos para la afectación vesical: hematógenas, linfáticas o urinarias. Las metástasis hematógenas pueden producirse por circulación sistémica, siendo el mecanismo metastásico el más conocido actualmente. O de manera retrógrada, usando la vena gonadal metastatizando como émbolos tumorales retrógrados. La diseminación linfática, que las células tumorales alcancen el sistema linfático y aprovechen las interconexiones entre linfáticos y vasos sanguíneos para diseminar. Y el último mecanismo descrito es el urinario, que se basa en la observación de que en la orina de pacientes afectos de tumor renal se han encontrado células cancerígenas. Se describe como un mecanismo en el que se esparcen por goteo (drop metastasis). Sin embargo, los pacientes con metástasis de tumor renal en la vejiga no han demostrado tener metástasis en el uréter. Además, estos mecanismos de diseminación pueden fusionarse entre sí, creando complejos mecanismos combinados. En líneas generales, las metástasis en la vejiga del tumor renal indican que la enfermedad está extendida y tienen mal pronóstico. Aunque hay casos descritos de supervivencia a largo plazo. La supervivencia de cáncer específica varía entre el 77% y el 25.10
El tratamiento de elección de las metástasis es su extirpación quirúrgica, siempre que sean resecables; en caso de no serlo, el tratamiento sería terapia antiangiogénica como viene recogido en las guías de práctica clínica.
