ANTECEDENTES

El término de metástasis fue descrito por Recamier en 1829, como una localización a distancia de un tumor maligno. Consiste en la diseminación de las células de un tumor primario a otros órganos o tejidos distantes. Constituye el aspecto más devastador de cualquier neoplasia, pues alrededor de 90% de las muertes que se registran por cáncer se relacionan con complicaciones metastásicas.¹

El carcinoma de células renales supone 2-3% de las neoplasias malignas en pacientes adultos.² En los últimos años ha aumentado su incidencia y al mismo tiempo ha influido el desarrollo y uso sistemático de métodos de diagnóstico por imagen (ecografía, tomografía, resonancia magnética), con la finalidad de establecer el diagnóstico precoz, incluso en estadios asintomáticos.

En Estados Unidos se reportan 31,000 casos nuevos al año, con una mortalidad de 2.3%. México carece de estudios fidedignos de epidemiologia de cáncer. El cáncer genitourinario representa 20% de todas las neoplasias; el cáncer renal representa 2.13%, el de vejiga 2.2%, y el de testículo 2.7%.^3,4 Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (proporción de 1.5:1). La mayoría de los casos se diagnostican entre los 50-70 años de edad.⁵ Sin embargo, y pese a establecer el diagnóstico de forma oportuna, un tercio de los tumores genitourinarios se asocia con enfermedad metastásica en el momento del mismo (metástasis sincrónicas) y alrededor de otro tercio la expresa a futuro (metástasis metacrónicas), incluso se han descrito casos en los que se manifiesta 20 años después de la nefrectomía.² La manifestación clínica del cáncer renal y su enfermedad metastásica es variable.

Los principales signos y síntomas son: dolor, hematuria y masa palpable en el flanco (9% de los pacientes). En orden de manifestación, los más frecuentes incluyen: hematuria (59%), dolor (41%), fiebre (7%), anemia (21%) y pérdida ponderal (33%). En la actualidad, 40% de los casos se diagnostican de forma fortuita, mediante ultrasonido abdominal.⁶

La gran variabilidad clínica y evolución de los tumores, así como la relativa frecuencia de síndromes paraneoplásicos asociados, hacen que este tumor sea conocido como el “tumor del internista”. Por orden de afectación, el carcinoma renal hace metástasis a pulmón (60%), hueso (20%), hígado (8%), glándulas suprarrenales y cerebro (5%), incluso puede afectar otros órganos. En 30% de los casos se identifica la metástasis al momento del diagnóstico.²

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 64 años, originario y residente del estado de México, quien laboró en una planta termoeléctrica por 30 años. Antecedente de hipertensión arterial sistémica de 15 años, en tratamiento con amlodipino (5 mg/24 h por vía oral) y losartán (50 mg/12 h por vía oral); negó alergias y transfusiones; tabaquismo positivo desde los 15 años de edad (índice de 49) y alcoholismo desde los 20 años, de manera ocasional. Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía abierta a los 46 años de edad y artroscopia en la rodilla derecha a los 52 años. Inició su padecimiento 12 meses antes de acudir al servicio médico, con dolor en el primer dedo de la mano izquierda; un mes previo a la consulta recibió tratamiento con diclofenaco (100 mg/12 h por vía oral) y paracetamol (500 mg/8 h por vía oral) por 14 días, sin lograr mejoría clínica, con persistencia del dolor y tratamiento intermitente. Acudió a revaloración en un hospital de segundo nivel, donde solicitaron estudios de laboratorios que reportaron: creatinina 1.7 mg/dL, examen general de orina con indicios de proteinuria, esterasa de leucocitos de aproximadamente 200, leucocitos 0-2 por campo y eritrocitos 70-80 por campo. Después de obtener la radiografía de mano izquierda (Figura 1) fue enviado al servicio de Traumatología y Ortopedia, quienes lo refirieron a la clínica de tumores óseos, donde llevaron a cabo estudios de laboratorios de control, con glucosa 78 mg/dL, creatinina 1.8 mg/dL, hemoglobina 14.6 g/dL, leucocitos 9.2 mil/mL, plaquetas 245 mil/mL, proteínas totales 6.8 g/dL, albumina 3.7 g/dL, ALT 19 UI/L, AST 23 UI/L, deshidrogenasa láctica 120 UI/L, fosfatasa alcalina 210 UI/L y calcio 10.2 mg/dL. Debido a los hallazgos tomográficos de la mano izquierda (Figura 2) se obtuvo una biopsia de la lesión y falange proximal, el reporte coincidió con carcinoma de células claras metastásico a descartar primario de riñón. El paciente ameritó la amputación del primer dedo de la mano izquierda. La tomografía abdominopélvica evidenció un tumor renal izquierdo T2b N0 M1, estadio clínico IV; el gammagrama óseo fue negativo para enfermedad ósea metastásica, por lo que se realizó nefrectomía radical izquierda, con hallazgos transoperatorios de riñón de 12 x 8 x 7 cm, 1 vena, 1 arteria, 1 uréter, sangrado de 700 cc, con resultado histopatológico de carcinoma de células renales variedad de células claras de 12 x 10 x 7 cm en el polo inferior, de alto grado Fuhrman 4, con patrón sólido, alveolar, acinar y papilar, con extensas áreas de necrosis, hemorragia, sin infiltración a la grasa perirrenal. Durante el seguimiento, a dos años del diagnóstico, el paciente permanece asintomático y la tomografía no reporta datos sugerentes de recurrencia local o a distancia.

Figura 1 Radiografía de la mano izquierda. 

Figura 2 Tomografía computada de la mano izquierda. 

DISCUSIÓN

El carcinoma de células renales tiene en los huesos uno de sus principales órganos de metástasis, la mayor parte de características líticas y afectación axial, principalmente en la pelvis ósea (48%), costillas (45%), vértebras (42%), huesos largos (20%) y cráneo (10%). Ruiz y su grupo señalaron la utilidad de la gammagrafía ósea para establecer el diagnóstico de las lesiones en pacientes con cáncer renal y sugieren indicarla en pacientes que manifiestan síntomas (dolor nocturno que aumenta con la inmovilidad) o con aumento de la fosfatasa alcalina sérica. De acuerdo con su estudio, la radiología ósea no excluye la coexistencia de metástasis. Además, algunos autores sugieren establecer el diagnóstico temprano de metástasis ósea con gammagrafía versus radiología convencional.⁷

Los factores predictivos más importantes para supervivencia son: largo intervalo entre el diagnóstico de carcinoma renal y la aparición de la primera metástasis ósea (a mayor intervalo menor probabilidad de muerte específica),⁸ ausencia de afectación visceral y descartar el subtipo histológico de células claras.⁹

La coexistencia de lesión ósea única representa un factor predictivo favorable, mientras que la fractura patológica es un factor desfavorable.¹⁰

La concentración de hemoglobina, deshidrogenasa láctica (LDH) y calcio en sangre pueden tener influencia en el pronóstico. Existen dos características notables de supervivencia en estos pacientes: 1) elevada tasa de mortalidad en el primer año (la mayoría puede fallecer en los primeros meses, después de establecer el diagnóstico) y 2) la tasa de mortalidad disminuye con el paso del tiempo.¹¹

El 70% de los pacientes padece dolor esquelético, además de síntomas neurológicos causados por la afectación metastásica vertebral, mientras que 10% tiene fracturas patológicas en las extremidades: 14% asintomáticas y fortuitas con el rastreo isotópico de yodo-131 o mediante estudio radiológico. Algunos casos pueden cursar con hipercalcemia, lo que representa un pronóstico desfavorable.¹¹

CONCLUSIÓN

El carcinoma de células renales tiene como principal órgano blanco de metástasis los huesos, principalmente de características líticas y afectación axial. Por orden de frecuencia aparece en la pelvis (48%), costillas (45%), vertebras (42%), huesos largos (20%) y cráneo (10%).