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ANTECEDENTES
El cáncer testicular es la neoplasia más común en el varón durante su edad reproductiva, representa 5% de las neoplasias sólidas que aparecen entre los 18 y 35 años,1,2 con otro pico de incidencia entre los 60 y 70 años. En las últimas cuatro décadas la incidencia se incrementó de 5.7 a 6.8 casos por cada 100,000 habitantes.3-6 Desde luego que el incremento puede adjudicarse a dos posibilidades: mayor sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos o aumento de la exposición a factores de riesgo.2
Para 2012, en América Latina, la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud estimó una incidencia de esta enfermedad de 2.6 por cada 100,000 habitantes.4,7 En 2016, Estados Unidos estimó 8,700 nuevos casos de cáncer testicular y reportó 380 defunciones por esta causa.7,8
Los factores de riesgo más estrechamente vinculados son: criptorquidia, orquitis viral, exposición gestacional al dietilestilbestrol y tener un familiar, en primer grado, con cáncer testicular.8,9 Desde el punto de vista clínico los tumores testiculares son discretamente más frecuentes del lado derecho (57%) que en el izquierdo (43%).3,10
La presentación habitual es: aumento de tamaño y consistencia del parénquima gonadal,11 dolor, pesantez en el hipogastrio, ginecomastia y manifestaciones endocrinológicas (según la estirpe histológica). El diagnóstico se establece de acuerdo con la clínica, exploración, concentraciones de marcadores tumorales (alfa-feto proteína - α-FP, deshidrogenasa láctica - DHL, gonadotropina coriónica humana - β-GCH) y el ultrasonido testicular.12,13,14 Según la National Comprehensive Cancer Network (Cuadro 1) para la estadificación clínica y el seguimiento es indispensable la tomografía abdomino pélvica y la telerradiografía de tórax.13,15,16
Cuadro 1 Estadios clínicos del cáncer testicular, NCCN.
| Estadio | Tumor | Ganglios | Metástasis | Marcadores |
|---|---|---|---|---|
| Estadio 0 | pTis | N0 | M0 | S0, Sx |
| Estadio I | pT1-T4 | N0 | M0 | Sx |
| Estadio IA | Pt1 | N0 | M0 | S0 |
| Estadio IB | pT2-pT4 | N0 | M0 | S0 |
| Estadio IS | Cualquier T/Tx | N0 | M0 | S1-3 |
| Estadio II | Cualquier T/Tx | N1-N3 | M0 | Sx |
| Estadio IIA | Cualquier T/Tx | N1 | M0 | S0 |
| Cualquier T/Tx | N1 | M0 | S1 | |
| Estadio IIB | Cualquier T/Tx | N2 | M0 | S0 |
| Cualquier T/Tx | N2 | M0 | S1 | |
| Estadio IIC | Cualquier T/Tx | N3 | M0 | S0 |
| Cualquier T/Tx | N3 | M0 | S1 | |
| Estadio III | Cualquier T/Tx | Cualquier N | M1a | Sx |
| Estadio IIIA | Cualquier T/Tx | Cualquier N | M1a | S0 |
| Cualquier T/Tx | Cualquier N | M1a | S1 | |
| Estadio IIIB | Cualquier T/Tx | N1-N3 | M0 | S2 |
| Cualquier T/Tx | Cualquier N | M1a | S2 | |
| Estadio IIIC | Cualquier T/Tx | N1-N3 | M0 | S3 |
| Cualquier T/Tx | Cualquier N | M1a | S3 |
Desde el punto de vista histológico el cáncer testicular se clasifica en tumores de células germinales (90-95%) y del estroma gonadal (5%).15 De los primeros, de 30-60% corresponden a seminomas, y el resto tienen más de un tipo celular puro.15
En general, el tratamiento médico-quirúrgico requiere la participación del urólogo, del patólogo y del oncólogo médico. El tratamiento con quimioterapia dependerá, estrictamente, de la estirpe histológica, del pronóstico y del seguimiento.16,17,18 En relación con el pronóstico, el Grupo Colaborador Internacional para el Cáncer de Células Germinales (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG) definió un sistema de estadificación que incluye a los tumores seminomatosos y TCG-NS (no seminomatosos).19 Como consecuencia de los avances en el tratamiento de esta enfermedad, en las últimas décadas la supervivencia a cinco años de estos pacientes se ha incrementado, de 83% entre 1975-1977 a 97% para 2005-2011.3,7
El objetivo de este estudio fue: reportar las características epidemiológicas, histopatológicas y etiológicas del cáncer testicular en un hospital de tercer nivel en el periodo 2012-2017.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo efectuado en pacientes con diagnóstico de cáncer testicular de cualquier estirpe histológica atendidos entre 2012 y 2017 en el servicio de Urología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.
Criterios de inclusión: diagnóstico histopatológico postorquiectomía de cáncer testicular de cualquier estirpe histológica, seguimiento temporal a cinco años por clínica, marcadores tumorales y radiológico. Criterios de exclusión: no contar con diagnóstico de cáncer testicular. Criterios de eliminación: pérdida de seguimiento clínico, bioquímico y radiológico a cinco años.
La información de las variables cualitativas se resumió en frecuencias simples y relativas en porcentaje. La variabilidad de las frecuencias se obtuvo con IC95%. En virtud de la distribución no normal de la edad se resumió en mediana y valores máximos y mínimos. La información se proporciona según la morfología del tumor. Para contrastar las diferencias entre los tipos de tumores según las variables analizadas se utilizó prueba de ꭓ2 (variables cualitativas) y prueba de Kruskal-Wallis (variables cuantitativas). Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 20.0 y se consideró significación estadística a un valor de p < 0.05. Debido a que hubo grupos con menos de 10 participantes no se realizaron pruebas post-hoc.
RESULTADOS
Se analizaron los expedientes de 142 pacientes. Los tumores de células germinales mixtas y los seminomas clásicos fueron la estirpe histológica más frecuente: 44.4% (63/142; IC95%: 36.2 a 52.5%) y 43.6% (62/142; IC95%: 35.5 a 51.8%), respectivamente. El 12% restante se distribuyó en: teratomas maduros 1.4%, teratomas inmaduros 4.2%, linfomas de células B grandes y difusas-LCBD 1.4%, coriocarcinomas 1.4% y plasmocitomas 0.7%. En total se registraron 77 pacientes (54.2%) con tumores germinales no seminomatosos. Figura 1
El 50% de los casos se registró en varones de 20 a 30 años con una media de 35.5. (Figura 2) En el análisis por tipo de cáncer sólo los linfomas aparecieron a una edad mayor (mediana 75 años).
Contrario a lo reportado en la bibliografía en relación con la lateralidad, en nuestro grupo hubo predominio izquierdo (n = 80) (56.3%) vs derecho (n = 62), sin diferencia estadísticamente significativa para cada estirpe histológica. Cuadro 2
Cuadro 2 Comparación entre los diferentes tipos morfológicos de cáncer testicular.
| Variables | Germinales (n = 62) | Germinales no seminomatoso (n = 77) | Otros (n = 3) | |||||
| Seminoma clásico | Células germinales mixtas (n = 63) | Teratoma inmaduro (n = 6) | Tumor del saco vitelino (n = 4) | Teratoma maduro (n = 2) | Coriocarcinoma (n = 2) | LCBD (n = 2) | Plasmocitoma (n = 1) | |
| Edad (años) | 30.5 | 26 | 30.3 | 25.5 | 29.5 | 23 | 71.5 | 53 |
| Mediana (min-máx) | (19-54) | (18-62) | (21-50) | (18-32) | (29-30) | (22-34) | (70-73) | |
| Lateralidad | ||||||||
| Izquierdo | 38 (61.3%) | 35 (55.6%) | 2 (33.3%) | 2 (50%) | 1 (50%) | - | 1 (50%) | 1 (100%) |
| Derecho | 24 (38.7%) | 28 (44.4%) | 4 (66.6%) | 2 (50%) | 1 (50%) | 2 (100%) | 1 (50%) | - |
| Estadio | ||||||||
| Tis | 4 (6.5%) | 2 (3.2%) | - | - | - | 1 (100%) | - | - |
| T1 | 35 (56.5%) | 44 (69.8%) | 4 (66.6%) | 2 (50%) | 2 (100%) | 1 (100%) | 2 (100%) | - |
| T2 | 18 (29%) | 11 (17.5%) | - | 2 (50%) | - | - | - | 1 (100%) |
| T3 | 5 (8.1%) | 6 (9.5%) | 1 (16.6%) | - | - | - | - | - |
| T4 | - | - | 1 (16.6%) | - | - | - | - | - |
| N0 | 50 (80.6%) | 36 (57.2%) | 5 (83.36%) | 4 (100%) | 2 (100%) | 1 (100%) | - | 1 (100%) |
| N1 | 12 (19.4%) | 27 (42.8%) | 1 (16.6%) | - | - | 1 (100%) | 2 (100%) | - |
| M0 | 59 (95.2%) | 55 (87.3%) | 5 (83.36%) | 4 (100%) | 1 (50%) | - | 1 (50%) | 1 (100%) |
| M1A | 2 (3.2%) | 7 (11.1%) | 1 (16.6%) | - | - | 1 (100%) | 1 (50%) | - |
| M1B | 1 (1.6%) | 1 (1.6%) | - | - | 1 (50%) | 1 (100%) | - | - |
| S0 | 57 (91.9%) | 44 (69.8%) | 1 (16.6%) | 2 (50%) | - | - | 1 (50%) | 1 (100%) |
| S1 | 3 (4.8%) | 14 (22.2%) | 2 (33.3%) | 1 (25%) | 1 (50%) | - | - | - |
| S2 | 2 (3.2%) | 4 (6.4%) | 2 (33.3%) | 1 (25%) | 1 (50%) | 1 (100%) | 1 (50%) | - |
| S3 | - | 1 (1.6%) | 1 (16.6%) | - | - | 1 (100%) | - | - |
Lateralidad: ꭓ2 = 5.41 (7 gl) p = 0.61; edad: prueba de Kruskal-Wallis p = 0.002.
LCBD: linfoma de células B gigante difuso.
En general, el estadio histopatológico más frecuente fue el T1 con 63.4% (n = 90) seguido del T2 con 22.5% (n = 32), T3 con 8.5% (n = 12) y Tis con 4.9% ( n = 7); la diseminación local T4 sólo se observó en un caso (0.7%). Este predominio de casos diagnosticados en estadio T1 y T2 no varió entre las estirpes tumorales.
Por lo que se refiere a la diseminación linfática (N) los tumores seminomatosos tuvieron una estadificación N0 en 80.6% de los casos (n = 50) y 95.2% (n = 59) no tuvieron mestástasis pulmonares u otras al momento del diagnóstico. La estirpe no seminomatosa (específicamente los tumores germinales de células mixtas) apareció en un estadio N0, M0 en 57.2% (n = 36) y 87.3% (n = 55) de los casos, respectivamente. El pronóstico basado en la clasificación de la IGCCCG se describe en el Cuadro 3; hubo casos con pronóstico bueno e intermedio en 91.9 y 1.6%, respectivamente en pacientes con tumores seminomatosos; y un pronóstico bueno, intermedio y malo (61%, 23.4, 15.6%) para los tumores no seminomatosos. Cuadro 3
Cuadro 3 Distribución de pacientes según la clasificación pronóstica del cáncer testicular (IGCCCG).
| Pronóstico | Seminoma | No seminomatoso |
| Buen pronóstico | 57 (91.9%) | 47 (61%) |
| Pronóstico intermedio | 1 (1.6%) | 18 (23.4%) |
| Mal pronóstico | 12 (15.6%) |
Al analizar los casos atendidos por año y, en particular para los tumores germinales de células mixtas y los seminomas, se observó mayor incidencia en los últimos dos años. Figura 3
DISCUSIÓN
Los tumores testiculares son las neoplasias más frecuentes del aparato genitourinario, de ahí la importancia de aportar a la experiencia la prevalencia del Hospital General de México en el último lustro.
Los porcentajes reportados difieren, en cuanto a la estirpe histológica y lateralidad de presentación del tumor testicular, de los informados por otros centros hospitalarios de concentración.7,10 Los porcentajes aquí informados son similares a de Abomelha en el estudio Adult testicular cancer: Two decades of Saudi national data.20
De todos los cánceres testiculares incluidos en 20 años (n = 1004), los seminomas se registraron en 40.7% (n = 408) y los no seminomas en 44.6% (n = 596). Los subtipos de no seminomas registrados fueron: tumor mixto en 51.6% ( n = 230), carcinoma embrionario en 19.9%, tumor del saco vitelino en 12.3%, germinomas en 6.7%, teratomas en 6.0% y coriocarcinomas en 3.6%.20 En otro estudio de Leveridge y colaboradores (2000- 2010), que incluyó 2650 pacientes, referente a la lateralidad, el testículo mayormente afectado fue el izquierdo en 51% de los casos (n = 1364),10 porcentaje semejante a nuestros resultados.
De la información previa se desprende que la estirpe seminomatosa es la más prevalente; no obstante, en nuestro hospital existe una ligera prevalencia del tumor de células germinales mixtas y mayor aparición del tumor testicular en el lado izquierdo. Este dato coincidió con lo reportado por Leveridge y su grupo,10 puesto que no existe información previa en relación con la lateralidad y quizá esté asociado con casos de criptorquidia o mal descenso testicular subdiagnosticados. Con independencia de las características histopatológicas y la lateralidad de presentación del tumor testicular, los porcentajes determinados en esta investigación reflejan similitudes con respecto a las condiciones demográficas (edad de presentación) y grupos pronósticos reportados en la bibliografía mundial.2,3,4,7
CONCLUSIONES
En la población analizada el cáncer testicular es más frecuente entre los 20 y 30 años y, desde el punto de vista histológico, el cáncer germinal mixto registró mayor incidencia en los tumores puros seminomatosos, contrastante con lo reportado en la bibliografía y que puede estar directamente relacionado con el grupo etario atendido en el Hospital General de México.
La manifestación clínica de los casos mostró preferencia por la lateralidad izquierda, quizá asociada con casos no diagnosticados de criptorquidia o atrofia testicular. Se trató de una variable no contemplada en el diseño inicial de este estudio y que deberá incluirse en ensayos futuros con modelos de investigación distintos para asociar causalidad.
En general, el estudio aquí comunicado es consistente con lo reportado en la bibliografía pero las discretas diferencias abren un panorama para replantear y analizar los motivos de causalidad de estas formas clínicas e histológicas de presentación. Hace falta reunir más casos y recurrir a otro tipo de análisis de datos para dilucidar las características de los pacientes que acuden al Hospital General de México y determinar los factores asociados a la recurrencia y pronóstico de este padecimiento oncológico con auge emergente.
