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ANTECEDENTES
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos a través de la vagina y en dirección a la vulva, provocado por la alteración de las estructuras que dan soporte y sostén, y de la musculatura e inervación del sistema urinario e intestinal. El prolapso se considera una hernia visceral, situada en un punto débil del piso pélvico (como el hiato urogenital), que puede generar una enfermedad multisistémica, con enfoque multidisciplinario, para de esta forma constituir una parte importante de la disfunción del piso pélvico, frecuentemente acompañada de cistocele, rectocele, o ambos.1 El prolapso de órganos pélvicos es una complicación importante de la disfunción del piso pélvico, incluso puede asociarse con diversos síntomas de disfunción urinaria. Algunos estudios señalan que el prolapso de órganos pélvicos provoca uropatía obstructiva, lo que resulta en hidronefrosis.2,3
El prolapso de órganos pélvicos es una alteración que afecta a millones de mujeres conforme aumenta la edad. La prevalencia exacta es difícil de determinar, pues influyen razones como: 1) utilizar diferentes sistemas de clasificación para establecer el diagnóstico, 2) variación de los estudios en función de la manifestación o no de síntomas y 3) desconocimiento actual de la cantidad de mujeres que no acuden a consulta.1,4-6 En Estados Unidos se realizan 200,000 cirugías para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos anualmente, con un riesgo estimado de 12.6% de requerir el procedimiento quirúrgico en algún momento de la vida.4
Entre los diversos factores de riesgo predisponentes a prolapso de órganos pélvicos se encuentran: parto, posmenopausia, aumento de la presión abdominal de forma crónica por neumopatías, levantamiento de objetos pesados, estreñimiento crónico, obesidad y antecedente de cirugía pélvica.7 Es importante comprender la fisiopatología y los factores de riesgo asociados con el prolapso genital, con la finalidad de prevenir su aparición y las complicaciones asociadas.
La prevalencia de hidronefrosis en pacientes con prolapso de órganos pélvicos varía de 7 a 17%.8,9 Esta alteración se relaciona y aumenta significativamente con la gravedad del prolapso (los casos de hidronefrosis severa son excepcionales). La hidronefrosis en pacientes con prolapso de órganos pélvicos se origina por la angulación de los uréteres, en mujeres con prolapso avanzado por compresión extrínseca del útero y en quienes sufren prolapso de la bóveda vaginal se debe al debilitamiento y desintegración de los ligamentos cardinales poshisterectomía. 1,9-11
Debido a las limitaciones de algunos métodos de imagen, como la gammagrafía renal, resonancia magnética y tomografía computada, la atención se ha centrado en la ecografía, pues permite identificar la hidronefrosis con mayor rapidez y facilidad en pacientes con prolapso de órganos pélvicos.1,12
La hidronefrosis puede evolucionar a insuficiencia renal aguda y subsecuentemente insuficiencia crónica si no se trata de forma oportuna. Aunque la hidronefrosis es una de las complicaciones más importantes del prolapso urogenital, suele corregirse mediante intervención quirúrgica y revertirse espontáneamente en la mayoría de los casos.
El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de hidronefrosis en mujeres con prolapso de órganos pélvicos avanzado y su proceso de recuperación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y longitudinal llevado a cabo en el servicio de Urología Ginecológica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Criterios de inclusión: mujeres mayores de edad, con diagnóstico de prolapso de órganos pélvicos avanzado (POP-Q grado III y IV). Criterios de exclusión: pacientes que no autorizaron el consentimiento informado y quienes tuvieran otro tipo de tratamiento no quirúrgico que influyera en el resultado, como la aplicación de pesarios.
A todas las pacientes se les realizó historia clínica, exploración física y ginecológica, valoración prequirúrgica y ecografía renal, según el protocolo de la institución. Del mismo modo, todas fueron valoradas por un especialista en cirugía ginecológica y piso pélvico, para realizar los procedimientos quirúrgicos. Después de la cirugía se llevó a cabo el seguimiento clínico, en el posoperatorio inmediato intrahospitalario y en consulta externa a los 8, 21, 45 y 90 días posquirúrgicos. Al término de este periodo se solicitó a las pacientes con antecedente de hidronefrosis la ecografía renal de control.
Los datos obtenidos se analizaron y procesaron en el programa Excel, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 20, y el Programa de Estadísticas Epidemiológicas de Código Abierto para Salud Pública (OpenEpi) versión 3.01.13 Se utilizó estadística descriptiva, mediante medidas de tendencia central (media, mediana, desviación estándar y porcentaje) para variables numéricas, frecuencias y proporciones para variables categóricas, además de la estimación de la asociación de riesgo (RR). Las variables independientes con distribución normal se examinaron con la t Student y la prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Se registraron 40 pacientes con edad media de 65 años (límites 42-83 años; ± 10.48 DE): 34 fueron multíparas y 6 tuvieron antecedente de dos partos (7.08 ± 3.2 DE). En cuanto al índice de masa corporal (IMC), se reportó una media de 27.97 m² (límites 22-36 m²; ± 5.31). De acuerdo con la clasificación del IMC de la OMS, 15% tuvo peso normal, 47.5% sobrepeso y 37.5% obesidad.
De las 40 pacientes estudiadas, 25 se clasificaron con prolapso de órganos pélvicos avanzado (POP-Q) grado III (con 4 casos de hidronefrosis) y 15 con POP-Q grado IV (con 5 casos de hidronefrosis).
La prevalecía de hidronefrosis en pacientes con prolapso de órganos pélvicos fue de 22.5%. Se reportaron 6 pacientes con hidronefrosis bilateral, 1 con hidronefrosis unilateral derecha y 2 con hidronefrosis unilateral izquierda (Cuadro 1).
Cuadro 1 Localización y grado de hidronefrosis en pacientes con prolapso de órganos pélvicos avanzado.
| Hidronefrosis | Grado | (n) |
|---|---|---|
| Bilateral | Grado I | 1 |
| Grado II | 5 | |
| Grado III | - | |
| Derecha | Grado I | 1 |
| Grado II | - | |
| Grado III | - | |
| Izquierda | Grado I | - |
| Grado II | 1 | |
| Grado III | 1 | |
| Total | 9 |
El riesgo relativo (RR) de padecer hidronefrosis en pacientes con POP-Q grado IV versus POP-Q grado III fue de 2.6. En cuanto a las mujeres con POP-Q grado IIIC versus POP-Q grados III Aa y Ba, se estimó un RR = 1.9
La determinación de la concentración de azoados pre y posquirúrgica evidenció disminución de los valores después de la corrección del prolapso de órganos pélvicos (Cuadro 2).
Cuadro 2 Concentración de azoados pre y posquirúrgicos en la corrección del prolapso de órganos pélvicos.
| Relación de la concentración de azoados | Estudio prequirúrgico | Estudio posquirúrgico | t de Student | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | Media | DE | ||
| Creatinina | 0.78 | 0.16 | 0.65 | 0.04 | p < 0.05 |
| BUN | 17.6 | 5.70 | 14.6 | 2.39 | p < 0.05 |
| Urea | 35.6 | 14.26 | 24.8 | 3.29 | p < 0.05 |
Los estudios de control ecográfico, efectuados tres meses después de la cirugía de prolapso de órganos pélvicos, mostraron curación total de la hidronefrosis en 78% de los casos y parcial en 22%, con reducción estadísticamente significativa (p = 0.046). Estas pacientes tenían antecedente de hidronefrosis bilateral grado II y en el control posterior a 3 meses de seguimiento reportaron hidronefrosis unilateral grado I.
DISCUSIÓN
En relación con los antecedentes ginecoobstétricos y asociación de factores de riesgo de prolapso de órganos pélvicos, encontramos 85% de pacientes multíparas (media de 7.08), dato similar al de diversos estudios,1 como el obtenido en la investigación de Fritel y su grupo,3 quienes señalan que el riesgo de prolapso de órganos pélvicos aumenta progresivamente en pacientes con dos partos, incluso el ensayo de Progetto Menopausa Italia Study Group reportó mayor riesgo en mujeres con 3 o más partos.14,15
Respecto del parto instrumentado, 8/40 pacientes refirieron uso de fórceps; sin embargo, en ningún caso se estableció el diagnóstico de hidronefrosis.1
De acuerdo con los datos de este estudio, 85% de las pacientes se reportaron con sobrepeso y obesidad. Este resultado coincide con estudios internacionales que evidencian que las mujeres obesas tienen 1.7 más riesgo de sufrir prolapso de órganos pélvicos.1,15
La hidronefrosis aumenta significativamente con la gravedad del prolapso de órganos pélvicos. La hidronefrosis en pacientes con prolapso de órganos pélvicos avanzado se debe a la angulación de los uréteres por compresión extrínseca del útero y en mujeres con prolapso de la bóveda vaginal se origina debilitamiento y desintegración de los ligamentos cardinales poshisterectomía.6,10,11
La prevalecía de hidronefrosis en pacientes con prolapso de órganos pélvicos fue de 22.5%, mucho mayor a la reportada en otros estudios, que señalan una variación entre 7 y 17%.6,10,11
De las 40 pacientes diagnosticadas con prolapso de órganos pélvicos grados III y IV se registraron 6 casos con hallazgos incidentales en la ecografía renal: 2 con doble sistema colector, 2 con quiste renal simple y 2 con microlitiasis.
El riesgo de padecer hidronefrosis en pacientes con prolapso avanzado grado IV fue 2.6 veces más alto respecto de mujeres con prolapso grado IIIAa, Ba. Este hallazgo demuestra que a mayor grado de prolapso mayor predisposición a hidronefrosis.
Al evaluar la concentración de azoados pre y posquirúrgicos en pacientes con hidronefrosis se observó disminución de creatinina, BUN y urea, lo que sugiere que la cirugía para corrección de prolapso de órganos pélvicos es una estrategia efectiva.1,12
El control ecográfico renal (tres meses después del procedimiento quirúrgico) evidenció la curación total de la hidronefrosis en la mayoría de las pacientes (de localización bilateral grado II disminuyó a unilateral grado I).
