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ANTECEDENTES
El cáncer urotelial de vejiga es la segunda neoplasia genitourinaria más común y la novena en incidencia a nivel mundial, con una estimación de más de 12 millones de casos nuevos al año y es responsable de 145,000 defunciones anuales.1,2
La resección transuretral de vejiga tiene como objetivos la estadificación patológica y remoción de lesiones tumorales visibles;3 además, representa el tratamiento de elección en pacientes con cáncer urotelial no-músculo invasor. La complicación más común es el sangrado intra y postoperatorio; sin embargo, la segunda complicación más frecuente es la perforación vesical, con una incidencia de 1.3-5%.4-7 Las perforaciones vesicales extraperitoneales son las más comunes (89%) y su tratamiento suele ser conservador, mediante la colocación de sonda transuretral; por su parte, las perforaciones vesicales intraperitoneales requieren tratamiento quirúrgico abierto o laparoscópico.
Algunos estudios describen la posibilidad de diseminación de células tumorales hacia el área perivesical, lo que modifica la estadificación del tumor y aumenta el riesgo de metástasis.4-6
El objetivo de este estudio es determinar la incidencia de perforaciones vesicales advertidas durante la resección transuretral y su asociación con factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y prevención, con la finalidad de evitar complicaciones que modifiquen el pronóstico del paciente y, a su vez, el riesgo de recurrencia, progresión y metástasis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y descriptivo, efectuado en pacientes con resección transuretral de vejiga por cáncer urotelial no músculo invasor, atendidos en el Servicio de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, de 1987 a febrero de 2017. Se incluyeron los casos con información completa en el expediente y se realizó un análisis descriptivo. Se analizaron variables demográficas (sexo y edad) y clínicas (IMC, tamaño y número de los tumores, estadio, grado, tipo y sitio de la perforación). La resección transuretral de vejiga se realizó con energía bipolar y solución de irrigación con resectoscopio de 25 Fr.
RESULTADOS
Se registraron 556 pacientes con resección transuretral de vejiga, de los que solo 7 coincidieron con perforación vesical advertida: 4 con perforación extraperitoneal y 3 intraperitoneal. Los Cuadro 1y2 describen las características demográficas y clínicas de los pacientes con perforación vesical. La media de edad al momento del diagnóstico fue de 56.5 años y del IMC de 24.3 kg/m2. El sitio de perforación vesical más frecuente fue en el fondo. El tamaño promedio de los tumores fue de 2.2 cm. Los 3 pacientes con perforaciones intraperitoneales requirieron laparotomía abierta inmediata y cierre vesical. Se encontraron dos pacientes con carcinoma urotelial músculo invasor: uno requirió cistoprostatectomía radical y derivación urinaria con conducto ileal tipo Bricker y linfadenectomía pélvica extendida, y el otro recibió quimioterapia con protocolo MVAC (metotrexato, vincristina, adriamicina y cisplatino). Cuatro pacientes tuvieron recurrencia local, pero solo uno evolucionó a un estadio mayor. Tres de las cuatro recurrencias locales se registraron antes de los 12 meses. Sólo 1 de los 7 pacientes tuvo recurrencia extravesical. El tumor inicial en este caso fue clasificado con Ta de alto grado, que recurrió con un CIS a los 8 meses. El tratamiento consistió en inducción con BCG, pero a los 19 meses se evidenció recurrencia inguinal y retroperitoneal, por lo se implementó quimioterapia; sin embargo, a los 32 meses de seguimiento falleció por evolución de la neoplasia. La paciente del caso 7 falleció en el posquirúrgico inmediato por insuficiencia respiratoria (Cuadro 3y4).
Cuadro 1 Características de los pacientes con perforación vesical
| Caso | Sexo | Edad | Número de tumores |
|---|---|---|---|
| 1 | Masculino | 27 | 1 |
| 2 | Masculino | 42 | 4 |
| 3 | Masculino | 46 | 1 |
| 4 | Masculino | 69 | 1 |
| 5 | Femenino | 83 | 1 |
| 6 | Masculino | 47 | 3 |
| 7 | Femenino | 82 | 5 |
Cuadro 2 Características de las perforaciones y de los tumores
| Caso | Sitio de perforación | Tipo de perforación | Estadio | Grado |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Pared anterior | Extraperitoneal | 1 | Bajo |
| 2 | Fondo | Extraperitoneal | Ta | Alto |
| 3 | Pared lateral izquierda | Extraperitoneal | 2 | Alto |
| 4 | Fondo | Intraperitoneal | 2 | Alto |
| 5 | Fondo | Intraperitoneal | 1 | Bajo |
| 6 | Pared lateral derecha | Extraperitoneal | 1 | Alto |
| 7 | Pared anterior | Intraperitoneal | 1 | Alto |
Cuadro 3 Seguimiento y recurrencia de los pacientes con perforación vesical
| Caso | Seguimiento (meses) | Recurrencia local | Recurrencia extravesical | SLR (meses) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 232 | No | No | 232 |
| 2 | 32 | Sí | Sí | 8 |
| 3 | 30 | Sí | No | 30 |
| 4 | 5 | No | No | 5 |
| 5 | 85 | Sí | No | 8 |
| 6 | 13 | Sí | No | 8 |
| 7 | - | No | No | - |
SRL: supervivencia libre de recurrencia.
Cuadro 4 Situación oncológica posterior a la perforación, durante la resección transuretral vesical en diferentes series de casos.6
| Recurrencia | Perforación intraperitoneal -extraperitoneal | Estadio T | Seguimiento (meses) | Número de recurrencias extravesicales | Tiempo de recurrencia extravesical después de la perforación (meses) |
|---|---|---|---|---|---|
| Mydlo y Macchia | 8-3 | Ta-3, T1-4, T2-1 | Límites: 48-84 | 1 | 4 |
| Collado y col. | 3-1 | T1 o Ta | 36 | - | - |
| Neider y col. | 1-0 | NA | 9 | - | - |
| Skolarikos y col. | 4-30 | Ta-1, T1-3 | Media: 60 | 4 | Límites: 2-12 |
| Chakravarti y col. | 1-0 | Ta | 120 | 1 | 96 |
| Collura y col. | 3-4 | Ta, T1-2 | 5-232 | 1 | 19 |
NA: no aplicable
DISCUSIÓN
Entre 75 y 85% de los pacientes con diagnóstico de cáncer vesical manifiesta la enfermedad confinada a la mucosa y submucosa (Ta, T1/G1-G3), y de 15 a 25% tiene invasión muscular (>T2), con diseminación a nódulos linfáticos regionales o sitios distantes.8
La resección transuretral de vejiga es el procedimiento de elección para establecer el diagnóstico y tratamiento iniciales de cáncer vesical; sin embargo, no está exento de complicaciones, pues se justifica la resección profunda y extensa de las lesiones visibles, más allá de la membrana basal, incluida la muscular propia para su erradicación.3,7
La resección transuretral de vejiga se ha relacionado con mortalidad intrahospitalaria de 1.3%, incidencia de complicaciones tempranas de 2-13% y morbilidad significativa a largo plazo de 5.1 a 43.3%.8-11
La segunda complicación más frecuente y significativa en pacientes con resección transuretral de vejiga es la perforación vesical, con una incidencia de 0.9-6.5%.3,5,12 En este estudio, la incidencia de perforaciones vesicales fue de 1.2%. Las perforaciones extraperitoneales son las más comunes (83 a 89%); sin embargo, 90% de los casos con este tipo de complicación requirieren exclusivamente tratamiento conservador.8,13 En nuestro ensayo también se registraron más perforaciones extraperitoneales, que se trataron conservadora y exitosamente con sonda transuretral.
Las perforaciones intraperitoneales ocurren con menorfrecuencia (0.5-17%). Este tipo de complicaciones requiere tratamiento quirúrgico inmediato para prevenir eventos de peritonitis, uremia, acidosis, hipervolemia por abosorción sistémica del líquido de irrigación y daño a órganos vecinos o diseminación de células tumorales.3 La supervivencia a 5 años de la resección transuretral de vejiga es de 62% y disminuye a 47% en los casos de perforación.14
En diferentes series los factores de riesgo asociados con perforaciones vesicales durante la resección transuretral de vejiga incluyen: sexo (con proporción de 3:1 en mujeres y hombre, respectivamente),4,8 edad avanzada (media de 77 años), IMC menor de 25 kg/m2 y pacientes con vejiga con alguna alteración estructural previa, todo ello debido al adelgazamiento de la pared vesical;6,13 estadio y grado tumoral,14 tamaño de la resección (mayor de 3 cm), número de lesiones (más de 3) y profundidad de la infiltración.5,8,12 Los pacientes con cáncer urotelial músculo invasor tienen dos veces más riesgo de perforación que quienes padecen la variante músculo no invasor (6.6 vs 3.2%, respectivamente).4,6,8 Las perforaciones vesicales suelen ocurrir cuando el tumor se encuentra localizado en la pared lateral, anterior y el domo, según Collado y su grupo.8
En esta serie hubo mayor afectación en hombres (71 vs 29%) que en mujeres, con media de edad de 56.5 años e IMC de 24.3 kg/m2; el tamaño promedio de las lesiones resecadas fue de 2.2 cm y se registraron dos casos de perforación, con carcinoma urotelial músculo invasor.
Las perforaciones vesicales retrasan el tiempo de resección completa del tumor y el inicio del tratamiento con quimioterapia intravesical inmediata posresección transuretral vesical recomendada en las guías de la Asociación Europea de Urología para los casos con carcinoma urotelial no músculo invasor, lo que incrementa el riesgo de recurrencia, evolución y metástasis.3,6
Las complicaciones agudas después de un evento de perforación incluyen: infección, hemorragia, peritonitis, hipervolemia por fuga aumentada y absorción sistémica de los líquidos de irrigación, uremia, acidosis, lesión a órganos adyacentes, además de riesgo de implantación de células cancerígenas que afecten el curso y la evolución de la enfermedad.5,14
Los procedimiento abiertos (cistectomía parcial y cistectomía retropúbica) se han relacionado con posibilidad de diseminación de carcinoma transicional fuera de la vía urinaria.6,15 Por tanto, una de las mayores preocupaciones en pacientes con perforación vesical, en quienes se practica reparación abierta, es la predisposición a recurrencia tumoral extravesical,4,6,14 aún cuando la diseminación de células tumorales al área perivesical no necesariamente esté implicada en ello, pues existen factores adicionales implicados como: implantación de células tumorales en tejidos blanco, adherencia celular, neovascularización y estado del sistema inmunológico, de hecho se han identificado células tumorales en sangre de vasos periféricos después de la resección transuretral vesical, pero ninguno de los casos ha evolucionado a enfermedad metastásica.8 Un estudio efectuado en 3410 pacientes6 reportó 40 perforaciones, pero solo 4 (11.8%) tuvieron recurrencia extravesical. Los autores encontraron que el procedimiento abierto, la perforación intraperitoneal y el tamaño del tumor fueron factores pronósticos de recurrencia extravesical. En nuestros resultados, el paciente con recurrencia extravesical tuvo antecedente de perforación extraperitoneal tratada de manera conservadora y no registramos ningún caso de recurrencia extravesical en pacientes con perforaciones intraperitoneales.
Algunas investigaciones señalan que las células malignas pueden penetrar a través del urotelio denudado durante la resección transuretral de vejiga por efecto de la presión intravesical, lo que puede sugerir un factor implicado para recurrencia con estadios más altos.12
Aunque algunos estudios señalan que las perforaciones deben tratarse de manera profiláctica con quimioterapia sistémica o radioterapia, hasta la fecha no existen investigaciones válidas que lo justifiquen.4,14
La media de supervivencia libre de enfermedad después de un caso de perforación vesical a 1, 3 y 5 años es de 83, 71 y 41%, respectivamente. La media de evolución de la enfermedad extravesical es de 18 meses.6 El único caso de recurrencia extravesical registrado en esta serie reportó una media de 19 meses.
La visualización endoscópica de grasa, espacios negros entre las fibras musculares o el intestino visible sugiere perforación, incluso son sugerentes algunos signos como: incapacidad de distensión vesical, retorno inapropiado de la irrigación, distensión abdominal y taquicardia.5
Diferentes autores indican cistografía intraoperatoria confirmatoria y cistografía posquirúrgica inmediata de rutina para establecer el diagnóstico de perforación vesical extraperitoneal inadvertida y evaluación de la reparación quirúrgica; sin embargo, no se realiza en todos los centros, como el nuestro.5,6,12,16
En el seguimiento de los pacientes con cáncer vesical posoperados de resección transuretral de vejiga se encuentra indicada la cistoscopia con citología urinaria cada 3 meses durante los primeros 2 años después de la resección, cada 6 meses durante 2 años más y posteriormente cada año. Desafortunadamente no existen guías validadas para el seguimiento de los pacientes con complicación por perforación; por tanto, se sugiere un estudio de imagen de la vía urinaria superior una vez al año como periodo mínimo.6
Es importante prevenir las perforaciones vesicales, considerando los diferentes factores de riesgo antes mencionados, además de tomar en cuenta variables adicionales, no dependientes del paciente y poco descritas en la bibliografía, como: implementación de alguna técnica adecuada con fluidos isotónicos; profundidad y fuerza de la presión apropiada para la resección, en donde el cirujano debe prestar atención a la apariencia y necesidad de obtener músculo; delgadez de la pared y cualquier movimiento vesical durante la resección, así como evitar la sobredistensión vesical.8,10
La contracción del músculo aductor por estimulación del nervio obturador favorece la perforación de la pared lateral, por lo que debe evitarse la sobredistensión vesical y aplicarse intermitentemente energía de coagulación. Es aceptado el bloqueo farmacológico del nervio,8 que puede guiarse por ultrasonido o mediante estimulación nerviosa, con abordaje púbico (Former), inguinal (Wassef) o interaductor en posición de litotomía, con administración de lidocaína al 2%, anestesia espinal, cuyo éxito varía de 84 a 97%.17,18
CONCLUSIÓN
La incidencia de perforaciones vesicales es baja, similar a lo reportado en otras series retrospectivas; sin embargo, es importante considerar su asociación con factores de riesgo demográficos y clínicos para evitarlas. Las perforaciones vesicales se asocian con la edad, el grado y número de tumores resecados. La recurrencia extravesical no se asocia con perforación intraperitoneal, contrario a lo descrito en otras publicaciones. La cistografía debe implementarse como método rutinario en todos los centros hospitalarios. El urólogo debe considerar y atender de manera oportuna las complicaciones provocadas por este procedimiento, así como prevenirlas, con la finalidad de modificar el pronóstico del paciente. La limitante de nuestro estudio fue el tamaño de la muestra.
