nova página do texto(beta)
Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
Epidemiología
El cáncer de testículo es la neoplasia sólida más común en hombres de 15 a 35 años de edad. Representa 1% de todos los tumores en el hombre, con riesgo de padecerlo de 0.2%.1 Se ha reportado una incidencia elevada de cáncer testicular en pacientes de entre 25 y 29 años, con 14.3 casos diagnosticados por cada 100,000 hombres al año; sin embargo, puede afectar a pacientes de cualquier edad.2
La tasa de supervivencia de cáncer testicular en cualquier estadio es de 96.6%, mientras que la supervivencia a 5 años para los pacientes con cáncer localizado, enfermedad regional o metástasis es de 99.2, 96 y 73.1%, respectivamente.3
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo se incluyen: antecedentes personales o familiares de la enfermedad, criptorquidia, neoplasia intratubular de células germinales; raza, región geográfica, exposición ambiental a ciertas sustancias, infertilidad y microcalcificaciones.4
Tipos de cáncer testicular
La mayor parte de este tipo de neoplasias corresponde a tumores de células germinales (95%) y el resto (5%) a tumores del estroma (tumores de células de Leydig, Sertoli y de la granulosa), tumores mixtos de células germinales y estromales (gonadoblastoma), paratesticulares (adenocarcinoma de la rete testis, adenocarcinoma de epidídimo, mesotelioma maligno y tumor adenomatoide) y misceláneos (tumor carcinoide, linfoma y metástasis).5
Manifestaciones clínicas
Los tumores testiculares suelen aparecer como un nódulo o con aumento de volumen indoloros, y pueden percibirse por el paciente o su pareja sexual; entre 30 y 40% de los casos refiere dolor sordo o sensación de pesantez en el abdomen, área perianal o escroto, mientras que el dolor agudo es la manifestación más común en 10%; otras manifestaciones pueden deberse a metástasis (10%, incluidos: tumor cervical, tos o disnea, dolor lumbar, dolor óseo y aumento de volumen unilateral de las extremidades).6
Panorama epidemiológico del cáncer genitourinario en México
México carece de registros fidedignos de incidencia de cáncer genitourinario (solo se han estimado cifras relacionadas con la mortalidad); el dato más aproximado lo reporta el GLOBOCAN, que calcula la incidencia a partir de la mortalidad y un aproximado de ésta en los países vecinos.7
La incidencia de neoplasias que afectan el sistema genitourinario se ha incrementado en los últimos 40 años, fenómeno que aparentemente tiene 2 posibles explicaciones no excluyentes: la disponibilidad de procedimientos diagnósticos más eficaces o el incremento de los factores de riesgo. Los diferentes tipos de cáncer genitourinario difieren por sexo. En hombres incluyen al cáncer renal, de vejiga, próstata, testículo y pene.7
Un estudio efectuado en pacientes con diagnóstico de cáncer genitourinario, en el departamento de Histopatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González, de enero de 2004 a junio de 2014, reportó 183 casos de cáncer de testículo, que representó 21.2% del total de casos. De todos los pacientes reportados con cáncer de testículo, el seminoma representó 44.8%, teratoma 18.5% y tumor germinal mixto 34.4%. Se encontró afección ganglionar al retroperitoneo en 24.5% y metástasis pulmonar en 10.3% de los casos. Efectuaron orquiectomía radical en 100% de los pacientes y quimioterapia en 26.2%, cuyo esquema más común fue BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino) en 24% de los casos.8
El objetivo de este estudio fue: reportar la epidemiología y evolución oncológica de pacientes con tumores testiculares.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio ambispectivo efectuado en pacientes con diagnóstico de cáncer testicular, atendidos en el servicio de Urología del Hospital Central Militar, de enero de 2006 a octubre de 2016. Criterios de inclusión: pacientes con información clínica y seguimiento completos, con diagnóstico histopatológico de tumor de células germinales. Se analizaron variables preoperatorias (edad, situación en el ejército, antecedentes heredofamiliares de cáncer genitourinario, antecedente de tumor testicular, criptorquidia, síntomas, lado afectado, tiempo entre el primer síntoma y la orquiectomía, marcadores tumorales; hallazgos prequirúrgicos, microcalcificaciones testiculares en el ultrasonido), transoperatorias (tipo de orquiectomía, tiempo de cirugía, sangrado estimado) y posoperatorias (complicaciones, marcadores tumorales posoperatorios, etapa clínica, pronóstico según la Clasificación Internacional de grupos de riesgo [IGCCCG], estirpe histológica, invasión linfovascular en la pieza de patología, protocolo de tratamiento adyuvante, recurrencia, progresión, quimioterapia de salvamento, supervivencia libre de recurrencia, seguimiento y supervivencia global).
En los pacientes con carcinoma embrionario se evaluó la proporción de la estirpe que ocupaba dentro del tumor y se clasificó en mayor o menor de 50%.
Para la estadificación se utilizó el sistema TNM, que incluye la Clasificación Internacional de Grupos de Riesgo (IGCCCG).9,10
Se definió como recurrencia a la enfermedad después del periodo libre de enfermedad, y como progresión, o evolución, al incremento de la actividad neoplásica, aún con tratamiento. Los desenlaces evaluados fueron supervivencia global y supervivencia libre de recurrencia.
Se elaboró una base de datos con lo obtenido en los expedientes clínicos, desde el momento del diagnóstico hasta el final del seguimiento de los pacientes. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 20, estadística descriptiva mediante el cálculo de medidas de tendencia central y dispersión, y la prueba de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia.
RESULTADOS
Se registraron 139 pacientes con tumores testiculares; sin embargo, 24 se descartaron por no contar con información clínica completa. De los 115 sujetos seleccionados, 101 (87%) tuvieron tumores de células germinales, incluidos 54 (53.4%) con seminomas y 47 (46.5%) con células germinales no seminomatosos, de los cuales 36 (35.6%) fueron tumores mixtos. De esos mismos 115 casos, 92 eran militares en el activo (80%) y en 14 (12.1%) se encontraron antecedentes familiares en primera línea de cáncer genitourinario; no se registraron pacientes con antecedente de tumor testicular previo, 12 (10.4%) casos contaban con antecedente de criptorquidia (7 sin tratamiento); se encontró afectación del testículo derecho en 63 (54.7%) pacientes y del izquierdo en 52. La manifestación más común fue aumento de volumen indoloro en 98 (85.2%) casos; el tiempo promedio desde el primer síntoma hasta el tratamiento fue de 58.1 días; la concentración de marcadores tumorales preoperatorios se encontró elevada en 50 (43.4%) pacientes y el ultrasonido demostró microcalcificaciones testiculares en 65 (56.5%) casos (Cuadro 1).
Cuadro 1 Análisis de las variables preoperatorias
| Variables preoperatorias | n (%) |
|---|---|
| Edad promedio (años) | 28 |
| Militares en el activo | 92 (80%) |
| Antecedente familiar de cáncer genitourinario | 14 (12.1%) |
| Antecedente de criptorquidia | 12 (10.4%) |
| Manifestaciones | |
| Aumento de volumen indoloro | 98 (85.2%) |
| Dolor agudo | 10 (8.7%) |
| Lado afectado | |
| Derecho | 63 (54.7%) |
| Izquierdo | 52 (45.2%) |
| Marcadores tumorales elevados | 50 (43.4%) |
| Microcalcificaciones testiculares | 65 (56.5%) |
Todos los pacientes se intervinieron de orquiectomía radical, con promedio de tiempo quirúrgico de 93 minutos y sangrado estimado de 38 mL. Se registraron complicaciones Grado I en 7 (6.08%) casos y Grado II en 3 (2.6%); ningún paciente requirió reintervención quirúrgica (Cuadro 2).
Cuadro 2 Análisis de las variables operatorias
| Variables operatorias | n (%) |
|---|---|
| Tipo de cirugía | |
| Radical | 115 (100%) |
| Duración de la cirugía (minutos) | 92.96 (límites de 50-190) |
| Sangrado estimado (mL) | 37.82 |
| Complicaciones | Total 10 |
| Grado I 7 | |
| Grado II 3 |
El tiempo de seguimiento promedio fue de 38.4 meses (2-112). Los marcadores tumorales permanecieron elevados una semana después de efectuar la orquiectomía radical en 40 (34.7%) casos; las etapas clínicas más comunes fueron: IB con 28 (27.7%) pacientes y IA con 24 (23.7%). De acuerdo con la clasificación del grupo de riesgo (IGCCCG), se encontró riesgo bajo en 85%, intermedio en 9% y alto en 6% casos. Laestirpe histológica más frecuente fue el seminoma (53.4%); en 47 casos se identificaron tumores germinales no seminomatosos (46.5%), de los cuales 36 correspondieron a tumores mixtos (35.6%). El tipo histológico más común como forma única y como parte de un tumor mixto fue el carcinoma embrionario en 72 y 86.11% de los casos, respectivamente. De los 31 pacientes con tumores mixtos, es decir, en quienes se expresó el carcinoma embrionario, se registraron 12 (33%) casos con más de 50%. En 58 (57%) pacientes hubo invasión linfovascular (Cuadro 3).
Cuadro 3 Análisis de las variables posoperatorias
| Variables posoperatorias | n (%) |
|---|---|
| Marcadores tumorales posquirúrgicos elevados | 40 (34.7%) |
| Etapa clínica | IA 24 (23.7%) |
| IB 28 (27.7%) | |
| IS 12 (11.7%) | |
| IIA 9 (8.9%) | |
| IIB 4 (3.9%) | |
| IIC 4 (3.9%) | |
| IIIA 4(3.9%) | |
| IIIB 7 (6.9%) | |
| IIIC 9 (8.9%) | |
| Pronóstico según la clasificación IGCCCG | Bueno 86 (85.1%) |
| Intermedio 9 (8.9%) | |
| Malo 6 (5.9%) | |
| Estirpe celular | Seminoma 54 (53.4%) |
| No seminoma 47 (46.5%) | |
| Mixtos 36 (35.6%), | |
| Carcinoma embrionario | |
| (mixto) 31 (86%) | |
| Carcinoma embrionario (puro) | |
| 8 (7.9%) | |
| Teratoma 3 (27.2%) | |
| Invasión linfovascular | 58 (57.4%) |
El tratamiento inicial consistió en orquiectomía radical y vigilancia activa en 15 casos, orquiectomía y radioterapia en 19, orquiectomía y quimioterapia en 65, y quimioterapia y orquiectomía en 2. Hubo recurrencia en 6 pacientes en etapa clínica I y en 2 pacientes en etapa clínica II; se observó progresión de la enfermedad en 7 casos: 2 en etapa clínica II y 5 en etapa III. La supervivencia libre de enfermedad a 3 años en el grupo de bajo riesgo fue de 98%, mientras que en los de riesgo intermedio y alto fue de 87 y 66.7%, respectivamente. La supervivencia global para el grupo de bajo riesgo fue de 99%, intermedio de 100% y alto de 66.7% (p < 0.0001) (Cuadro 3).
Durante el seguimiento se registraron 3 defunciones relacionadas con cáncer testicular metastásico a los 14, 16 y 47 meses, respectivamente (1 paciente diagnosticado en etapa clínica IIA y los otros 2 en etapa IIIC).
DISCUSIÓN
Durante el siglo 20 se observó un incremento en la incidencia de cáncer testicular, pero actualmente se ha mantenido en una meseta, según el reporte de Purdue y colaboradores. Este aumento sucedió con mayor rapidez en regiones con factores de riesgo (descendencia europea), quizá relacionado con una vigilancia más estrecha y diagnóstico oportuno, incluso por el aumento de factores de riesgo actuales, principalmente asociados con cambios en el estilo de vida.
Los datos obtenidos en nuestra investigación coinciden con lo reportado en la bibliografía nacional e internacional. En México, Sedano y su grupo estimaron una incidencia similar de tumores seminomatosos (44.8%) y germinales mixtos (34.4%) en 183 casos. Al igual que en el presente estudio, los estadios más comunes al momento de establecer el diagnóstico fueron el I y III.8
De acuerdo con otros estudios, se han encontrado más casos de seminoma versus no seminoma, mayor incidencia de cáncer testicular derecho y concentraciones elevadas de AFP y β-GCH en 35% de los pacientes.11 En España, Martin y sus colaboradores encontraron mayor predominio de tumores no seminomatosos de formas puras versus mixtas,12 dato contrario a nuestros resultados, que reportaron 35.4% de formas mixtas y 10.8% de formas puras. La forma pura más común en ambos estudios fue el carcinoma embrionario, con 7.9% en nuestra serie.
Germà-Lluch y su equipo de trabajo reportaron una proporción de pacientes con tumores no seminomatosos (n = 957) basada en grupos de riesgo (IGCCCG) de 63% con riesgo bajo, 19% intermedio y 18% alto,11 que varía con los resultados de nuestra serie (85, 9 y 6%, respectivamente) (Cuadro 4).
Cuadro 4 Comparación entre diferentes estudios
| Variables | Sedano-Basilio (2016)8 | Germà-Lluch (2002)11 | Estudio actual |
|---|---|---|---|
| Casos | 183 | 1490 | 101 |
| Estirpe histológica | Seminoma 44.8% | Seminoma 35.8% | Seminoma 53.4% |
| Mixto 34.4% | Mixto 71% | Mixto 35.6% | |
| Teratoma 18.5% | Carcinoma embrionario 19.8% | Carcinoma embrionario puro 7.9% | |
| Teratoma 0.9% | Teratoma 2.9% | ||
| Etapa clínica | I 65.2% | I 56.6% | I 63.4% |
| II 24.5% | II 23.9% | II 16.9% | |
| III 10.3% | III 3.2% | III 19.7% | |
| Modalidad de tratamiento | ORQ + VA 14.9% | ||
| Orquiectomía + QT 26.2% | ORQ + QT 67% | ||
| BEP 24% | BEP 62% | ||
| ORQ + RT 18.9% | |||
| Supervivencia libre de enfermedad a 3 años | No disponible | Bueno 88% | Bueno 98% |
| Intermedio 75.5% | Intermedio 87% | ||
| Malo 62.6% | Malo 66.7% | ||
| Supervivencia global a 3 años | No disponible | Bueno 96.8% | Bueno 99% |
| Intermedio 88.6% | Intermedio 100% | ||
| Malo 72% | Malo 66.7% |
ORQ: orquiectomía radical; BEP: bleomicina, etopósido, cisplatino; VA: vigilancia activa; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
En ese mismo estudio encontraron una supervivencia libre de enfermedad a tres años de 88% en el grupo de riesgo bajo, 75.5% en el intermedio y 62.6% en el alto. La supervivencia global fue de 96.8, 88.6 y 72%, respectivamente.11 En el presente estudio las cifras de supervivencia libre de enfermedad para el grupo de riesgo bajo fue de 98% e intermedio de 87%. La supervivencia global fue semejante en el grupo de riesgo bajo (99%), mayor en el intermedio (100%), y menor en el de alto riesgo (66.7%).
CONCLUSIONES
El tratamiento de pacientes con tumores testiculares de células germinales debe ser multidisciplinario. Nuestros resultados sugieren que la quimioterapia y radioterapia adyuvantes disminuyen la posibilidad de recurrencia en etapa clínica I. La clasificación por grupos de riesgo del IGCCCG es una herramienta útil para identificar a los pacientes con mayor riesgo de recurrencia; por tanto, pueden beneficiarse con un tratamiento más agresivo desde el inicio.
