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ANTECEDENTES
En la actualidad la diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidémicas importantes. En el año 2000 la prevalencia global se estimó en 2.8% para todos los grupos de edad y para el 2030 se pronostica que alcance 4.4% del total de la población mundial.1 En 2012, la Federación Internacional de Diabetes ubicó a México como uno de los países con mayor número de personas de entre 20 y 79 años de edad con diabetes mellitus, lo que se traduce en 9 millones de pacientes afectados y una prevalencia nacional de 11.9%.2 En América Latina este problema se magnifica al constatar que al menos un tercio de los pacientes con diabetes desconoce su enfermedad, lo que representa un desafío para el programa de detección y complica las estrategias de atención, control y prevención de la enfermedad.3
La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus experimenta diversos cambios patológicos a intervalos variables durante la evolución de la enfermedad. Entre las complicaciones provocadas por el daño microvascular se encuentran: nefropatía, retinopatía y neuropatía diabética.4
El riesgo de neuropatía diabética es proporcional a la magnitud y duración de la hiperglucemia.5,6 Esta alteración aparece en 10-15% de los casos al momento del diagnóstico de diabetes mellitus y en aproximadamente 50% de quienes han padecido la enfermedad por más de 25 años.3,6 De acuerdo con la Diabetes Control and Complications Trial, la neuropatía diabética puede prevenirse mediante el control óptimo de las concentraciones de glucosa sérica.5,7 La neuropatía autonómica provocada por la diabetes mellitus origina complicaciones cardiovasculares, gastrointestinales y genitourinarias; entre estas últimas están la disfunción eréctil y la disfunción vesical.
La disfunción vesical es una de las complicaciones más comunes de la diabetes mellitus, incluso supera a la nefropatía o neuropatía periférica. Hasta el momento no existen datos precisos de la incidencia y factores de riesgo provocados por la disfunción vesical diabética (cistopatía diabética); sin embargo, se ha reportado una prevalencia de 20 a 80% en pacientes con diabetes mellitus, incluso algunos autores señalan límites de 2 a 83%, comparada con 60% para neuropatía periférica y 50% para nefropatía.8 La disfunción vesical diabética afecta a pacientes de uno y otro sexo, y su prevalencia aumenta con el tiempo de manifestación de la diabetes mellitus, incluso de 50% para los pacientes con 25 o más años de la enfermedad versus 10% al momento del diagnóstico.6 La mayoría de los pacientes con disfunción vesical diabética suele tener complicaciones a largo plazo por la diabetes mellitus.
Los síntomas de disfunción vesical diabética son insidiosos y se caracterizan por insuficiencia progresiva de la capacidad de vaciado de la vejiga. La sensibilidad propioceptiva del volumen intravesical suele alterarse en etapas tempranas de la enfermedad. Los pacientes inician con retraso de la micción, concomitante con menor sensibilidad, prolongan los intervalos intermiccionales y tienen dificultad para el vaciamiento vesical, además de aumentar la cantidad de orina residual.9 Esto puede provocar retención urinaria completa con incontinencia por rebosamiento, incluso insuficiencia renal. La hiperactividad del detrusor (urodinámicamente determinada por contracciones no inhibidas durante el llenado) y la hiperactividad vesical (clínicamente determinada por urgencia con o sin incontinencia, polaquiuria y nicturia)10 suelen aparecer en los pacientes con disfunción vesical diabética antes que la hipocontractilidad del detrusor, incluso se ha descrito que pueden ser más frecuentes.11
El diagnóstico de disfunción vesical diabética depende, hasta el día de hoy, de los estudios urodinámicos invasivos, pues algunas instituciones médicas no cuentan con el equipo necesario, además de ser costosos. La uroflujometría es un estudio no invasivo, relativamente económico y de mayor accesibilidad.
El objetivo de este estudio fue: evaluar si el cuestionario AUA Score y la uroflujometría con medición de orina residual, para determinar el índice de eficiencia vesical (IEV), son capaces de establecer el diagnóstico de disfunción vesical diabética, pues representan métodos simples, no invasivos y de bajo costo, para de esta manera hacer más accesible la detección del trastorno en la práctica clínica diaria.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo y trasversal, al que se incluyeron pacientes adultos que acudieron a la consulta externa de Urología de la Central de Especialidades Médicas de La Paz, Baja California Sur, de julio de 2014 a septiembre de 2015, con diagnóstico de diabetes mellitus de 5 años de evolución, como periodo mínimo de manifestación. Criterios de inclusión: pacientes sin infección urinaria activa al momento del estudio y que hubieran aceptado firmar el consentimiento informado. Criterios de exclusión: pacientes con alteración prostática grado II o III al examen digital rectal, o mayor de 40 g por ultrasonido suprapúbico. Además, mujeres con cistocele posiblemente obstructivo. También se excluyeron los pacientes con alteraciones neurológicas diferentes a la neuropatía diabética o con trastornos no neurológicos que afectaran la función vesical (antecedente de histerectomía, cirugía pélvica o radioterapia).
A todos los pacientes se les aplicó el cuestionario AUA Score, que incluye 7 ítems de: pujo, tenesmo, chorro débil, intermitencia, intervalo miccional mayor de 2 horas, urgencia y nicturia, además de una pregunta adicional de calidad de vida. Se clasificaron como síntomas leves los resultados de las puntuaciones de 0-7, síntomas moderados de 8-19 y síntomas severos de 20- 35 obtenidas en el AUA Score.12 Posteriormente se realizó una uroflujometría libre y se midió la orina residual, mediante la colocación del catéter de cistometría, para determinar el índice de eficiencia vesical (IEV = Volumen vaciado / capacidad vesical total X 100).13 En seguida se efectuó el estudio urodinámico, con cistometría de llenado, prueba de presión de punto de fuga (ALPP) para los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y, al llegar a la capacidad cistométrica máxima, se realizó el estudio de presión-flujo. A todos los pacientes se les realizó electromiografía simultánea, como parte del estudio urodinámico completo. Se utilizaron las definiciones estandarizadas de la International Continence Society10 y de “Buenas Prácticas Urodinámicas” de la misma.14 En la uroflujometría se consideró flujo bajo al valor de Qmax menor de 15 mL/seg; eficiencia vesical disminuida al índice de eficiencia vesical menor de 75%, vaciamiento vesical incompleto cuando la orina residual posmiccional superó 10% del volumen premiccional o cuando el volumen de orina residual superó 100 mL. En el estudio urodinámico invasivo se consideró disfunción vesical diabética cualquiera de los siguientes hallazgos: sensibilidad vesical reducida (primer deseo miccional abolido o posterior a la infusión de 300 mL), hiperactividad del detrusor (contracciones no inhibidas durante el llenado vesical mayores de 5 cm H2 0) o hipocontractilidad del detrusor al encontrar un índice de contractilidad (IC = 5 x Qmax + Pdet@Qmax) menor de 100, que se traduce en flujo máximo bajo y presión del detrusor baja al flujo máximo.13
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 15.0, con estadística descriptiva y análisis bivariado (U de Mann-Whitney, t de Student y ꭓ2 ). Se consideró estadísticamente significativo el valor alfa p > 0.05.
RESULTADOS
Se registraron 41 pacientes: 24 mujeres y 17 hombres, con edad promedio de 60.8 años con 14.5 años de habérseles establecido el diagnóstico de diabetes mellitus (5 a 36 años). Se encontró disfunción vesical diabética en 63% (26/41) de los pacientes. Los hallazgos urodinámicos más frecuentes fueron: sensibilidad reducida en 27% (7/26), hiperactividad del detrusor en 42% (11/26), hipocontractilidad del detrusor en 38% (10/26) y vaciamiento incompleto en 73% (17/26) de los casos. De los 15 pacientes sin disfunción vesical diabética, 24% (4) reportaron obstrucción infravesical, todos de sexo masculino (Cuadro 1).
Cuadro 1 Hallazgos urodinámicos
| Masculino (n = 17) | Femenino (n = 24) | Total (n = 41) | |
|---|---|---|---|
| Con disfunción vesical diabética | 34% (9) | 65% (17) | 63% (26) |
| Sensibilidad vesical reducida | 71% (5) | 28% (2) | 27% (7) |
| Hiperactividad del detrusor | 27% (3) | 73% (8) | 42% (11) |
| Hipocontractilidad del detrusor | 40% (4) | 60% (6) | 38% (10) |
| Vaciamiento incompleto | 12 %(2) | 88% (15) | 73% (17) |
| Sin disfunción vesical diabética | 60% (9) | 40% (6) | 37% (15) |
| Función vesical normal | 45% (5) | 54% (6) | 73% (11) |
| Obstrucción infravesical | 24% (4) | - | 24% (4) |
El promedio de puntuación del AUA Score de los pacientes sin disfunción vesical diabética fue de 8.67; se clasificaron con síntomas leves 60% (9), moderados 26% (4) y severos 13% (2) de los casos; el promedio de Qmax fue de 19.49 mL/seg y 33% (5) tuvieron Qmax menor de 15 mL/seg.
El AUA Score de los pacientes con disfunción vesical diabética fue de 10.44; el promedio de Qmax fue de 20.41 mL/seg y 30% (8) reportaron un Qmax menor de 15 mL/seg. Se clasificaron con síntomas leves (AUA Score 0-7) 44% (11), síntomas moderados (AUA Score 8-19) 40% (10) y síntomas severos (AUA Score 20-35) 16% (4) de los pacientes. Al analizar el índice de eficiencia vesical (IEV) menor de 75% se reportaron 20% (3) versus 50% (12) de casos sin y con disfunción vesical diabética, respectivamente (Cuadro 2).
Cuadro 2 AUA Score, Qmax, índice de eficiencia vesical y disfunción vesical diabética
| Puntuación | Sin DVD (n = 15) * | Con DVD (n =26)** | p |
|---|---|---|---|
| AUA Score 0-7 | 60% (9/15) | 44% (11/26) | |
| AUA Score 8-19 | 26% (4/15) | 40% (10/26) | |
| AUA Score 20-35 | 13% (2/15) | 16% (4/26) | |
| Qmax promedio | 19.49 mL/seg | 20.41 mL/seg | p = 0.76 |
| U = 169.5 | |||
| Qmax < 15 mL/seg | 33% (5/15) | 30% (8/26) | p = 0.41 |
| U = 17.0 | |||
| IEV > 75% | 80% (12/15) | 50% (13/26) | |
| IEV < 75% | 20% (3/15) | 50% (13/26) | p = 0.06 |
| ꭓ2 = 3.5 |
DVD: disfunción vesical diabética; Qmax: flujo máximo en uroflujometría libre; IEV: índice de eficiencia vesical. AUA Score total promedio: * sin DVD: 8.67 puntos. ** con DVD: 10.44 puntos.
El análisis bivariado no reportó diferencias estadísticamente significativas inter o intragrupales. Los modelos de regresión logística (mediante “stepwise”) tampoco mostraron asociación entre la disfunción vesical diabética y cualquiera de los ítems del AUA Score, con el Qmax promedio de la uroflujometría libre, el Qmax menor o mayor de 15 mL/seg y el índice de eficiencia vesical (IEV) menor y mayor de 75%.
DISCUSIÓN
La disfunción vesical diabética es más frecuente de lo que se piensa, pues se encontró en 63% de los pacientes con más de 5 años de habérseles establecido el diagnóstico de diabetes mellitus, lo que representa una prevalencia similar a la de estudios previos (20 a 80%).8 En nuestra serie, la manifestación urodinámica más frecuente de la disfunción vesical diabética fue el vaciamiento incompleto (73%), como resultado de la hipocontractilidad del detrusor, ya sea de fuerza o duración. Así mismo, se observó hipocontractilidad del detrusor (de fuerza) en 38% e hiperactividad del detrusor en 42% de los casos. Estos resultados coinciden con los reportados en otras series. Kaplan y su grupo11 encontraron hiperactividad del detrusor en 55% de los pacientes, seguido de hipocontractilidad del detrusor en 33%, además de distensibilidadvesical baja en 15% como hallazgo adicional. Los pacientes con diabetes manifiestan síntomas urinarios (llenado y vaciamiento vesical) que repercuten en la calidad de vida, pero no son excluyentes; por lo tanto, un paciente con vaciamiento incompleto puede tener hiperactividad vesical e incontinencia de urgencia concomitantes.15
En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas entre el puntaje del AUA Score y el Qmax de los pacientes con y sin disfunción vesical diabética. Los síntomas iniciales de esta alteración pueden pasar inadvertidos por el paciente, pues su manifestación es insidiosa. En la consulta médica debe efectuarse el interrogatorio directo, con la finalidad de que el paciente se percate de su coexistencia. Así mismo, son inespecíficos a cierto comportamiento vésico-uretral e incapaces de diferenciarse de otras alteraciones, principalmente la obstrucción infravesical. Groutz y sus colaboradores16 evaluaron la correlación entre el AUA Score y los hallazgos urodinámicos en 587 mujeres, a quienes se les realizaron estudios urodinámicos por diferentes motivos. Encontraron un índice significativamente mayor en el grupo con obstrucción, clasificándose como síntomas severos en 34 versus 7% del grupo control. Sin embargo, no se encontró correlación entre las evaluaciones del AUA Score y los hallazgos urodinámicos asociados con el objetivo del estudio. También concluyeron que el AUA Score puede utilizarse como índice de incomodidad con los síntomas urinarios de la vía inferior en mujeres con obstrucción infravesical. No obstante, los síntomas evaluados en el AUA Score son subjetivos e inespecíficos, por lo que la evaluación urodinámica completa es esencial para establecer el diagnóstico.
En nuestra serie, el Qmax obtenido en la uroflujometría no invasiva no demostró ser efectivo para sospechar la disfunción vesical diabética, quizás porque de manera compensatoria el paciente con hipocontractilidad del detrusor utiliza la musculatura abdominal para asistir el vaciamiento vesical y la medición del Qmax no puede demostrar la contracción propia del detrusor, excepto cuando se acompaña de la medición de la presión abdominal y vesical, simultáneamente, durante la micción. De la misma manera, el índice de eficiencia vesical, por sí solo, fue incapaz de establecer el diagnóstico de disfunción vesical diabética, debido a que la presión abdominal ejercida por la musculatura abdominal puede contribuir al vaciamiento y, por lo tanto, sesgar los resultados. El estudio de Lee y sus coautores,17 en el que evaluaron a 182 mujeres mediante el AUA Score, uroflujometría y medición de orina residual a través de ultrasonido y cateterismo, definieron la disfunción vesical diabética como una capacidad vesical mayor de 500 mL, orina residual mayor de 100 mL y en pacientes con orina residual entre 50 y 100 mL, su punto de corte tuvo una eficiencia vesical menor a 75%. Encontraron disfunción vesical diabética en 25.8% (47/182) de las pacientes y de éstas, 57% (27/47) tuvo orina residual superior a 100 mL y 36% (17/47) orina residual entre 50 y 100 mL, con eficiencia vesical menor de 75%. Sin embargo, los autores no contrastaron los resultados contra el patrón de referencia, es decir, el estudio presión-flujo. Además, creemos que no es suficiente evaluar solamente el Qmax y la eficiencia vesical como parámetro de disfunción vesical diabética, ya que sólo evalúa el vaciamiento incompleto o la eficiencia vesical disminuida, pasando inadvertidos los datos de disfunción vesical durante la fase de llenado.
CONCLUSIÓN
El AUA Score, la uroflujometría no invasiva y la medición de orina residual son incapaces de establecer el diagnóstico de disfunción vesical diabética; por tanto, debe tenerse un alto índice de sospecha de su manifestación. Los estudios urodinámicos invasivos (cistometría de llenado y estudio de presión-flujo) siguen siendo el método de elección para diagnosticar esta complicación tardía de la diabetes mellitus.
