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ANTECEDENTES
La estenosis de la unión pieloureteral es la alteración congénita más frecuente de la vía urinaria superior. Suele diagnosticarse en la adolescencia o en la edad adulta, pues en estas etapas comienza a manifestarse clínicamente. La causa más común es la alteración congénita de la unión pieloureteral; sin embargo, se han descrito causas de origen ureteral (válvulas ureterales, anomalías en la inserción del uréter) y extraureteral (adherencias, fibrosis, vasos anómalos).1 Aproximadamente 1 de cada 20,000 recién nacidos manifiesta esta enfermedad.2
La pieloplastia abierta es el tratamiento de elección de la estenosis ureteropiélica, con tasas de éxito de 90 a 100%; no obstante, a pesar de los buenos resultados, la morbilidad y el tiempo de recuperación elevados han llevado a la búsqueda de técnicas adicionales mínimamente invasivas.
En 1993 Lucas describió la primera pieloplastia laparoscópica como una técnica segura, que disminuye el tiempo de recuperación, la morbilidad y su tasa de éxito es similar a la técnica abierta.3 Sus principales desventajas incluyen: requerimiento de material adecuado y adiestramiento en técnicas laparoscópicas, tiempo quirúrgico elevado y no se encuentra disponible en todos los hospitales. Globalmente, supone mayor morbilidad y hospitalización prolongada comparada con las técnicas endoscópicas, pero elimina el riesgo de sangrado por lesión de vasos localizados cerca de la unión pieloureteral.4
Entre las técnicas endoscópicas, las primeras en desarrollarse fueron la pielotomía anterógrada y retrógrada. La pielotomía puede realizarse en corte frío, con energía monopolar o con láser. En general, las técnicas endoscópicas ofrecen mejores resultados en pacientes con estenosis ureteropiélica secundaria versus primaria. La principal complicación es la posibilidad de lesión vascular y entre sus ventajas sobresalen: escasa morbilidad y es posible realizarla de forma ambulatoria; sin embargo, se ha observado elevada tasa de morbilidad, alto riesgo de sangrado y tasa de éxito de 60-80%.2
Con el advenimiento de la cirugía robótica se inició el tratamiento de esta alteración en el año 2002, con una pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes, efectuada por Gettman y su equipo de trabajo.5 Esta técnica proporciona al operador una visión aumentada en tres dimensiones y mayor movilidad, con más grados de libertad, lo que facilita la sutura interna y ofrece al cirujano una ergonomía superior; además, la curva de aprendizaje es menor a la de la cirugía laparoscópica.5,6
El objetivo de este estudio es reportar un caso de pieloplastia laparoscópica asistida por robot, en un paciente monorreno con estenosis ureteropiélica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 22 años de edad, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, quien inició 2 años previos a la intervención quirúrgica con cuadros repetidos de infección de vías urinarias, con mala reacción al tratamiento, seguido de dolor lumbar izquierdo tipo cólico 6 meses antes de la cirugía, caracterizado por intensidad de 7/10, con irradiación a la fosa iliaca izquierda y los genitales, y disminución parcial del cuadro con la administración de antinflamatorios no esteroides (AINES). Como estudio inicial se solicitó tomografia axial computada, que evidenció hipoplasia renal derecha e hidronefrosis izquierda, con adelgazamiento del uréter en el tercio superior, en fase de eliminación y retraso en la excreción del medio de contraste. Un mes previo al tratamiento quirúrgico se le colocó un catéter JJ izquierdo; sin embargo, se decidió tratar laalteración mediante pieloplastia desmembrada laparoscópica asistida por robot.
La técnica quirúrgica se efectúa de la siguiente manera: se posiciona al paciente en decúbito lateral derecho, se colocan 6 trócares con visión directa, 3 trócares robóticos de 5 mm y 2 convencionales de 12 mm y 1 de 5 mm (Figura 1). Se inicia el montaje (docking) del equipo DaVinci Si, tiempo de consola con descenso de colon hasta identificar el uréter izquierdo, con disección en dirección cefálica (Figura 2) hasta identificar la pelvis dilatada. Se realiza el corte del uréter en la unión ureteropiélica, del que se extrae el catéter JJ previamente colocado (Figura 3); posteriormente se procede al corte de pelvis excedente con tijera laparoscópica (Figura 4), que se extrae por el trocar del asistente y se inicia la plastia pélvica con Vicryl 2-0 y sutura continua (Figura 5); el extremo ureteral se espatula (Figura 6) y se inicia la anastomosis ureteropiélica (Figura 7). Mediante aguja de Chiba se introduce la guía hidrofílica dirigida al extremo ureteral, con posterior introducción del catéter JJ 24 por 6 Fr, (Figura 8) se dirige el rizo superior en la pelvis y se procede a completar la anastomosis con sutura continua y Vicryl 2-0 (Figura 9); se introduce drenaje Biovack por el trocar del asistente y se finaliza el procedimiento.
Después del procedimiento no se registraron complicaciones ni incidentes, el tiempo quirúrgico total fue de 140 minutos y el sangrado estimado de 50 mL. La paciente tuvo adecuada evolución posquirúrgica, con egreso hospitalario dos días después de la cirugía.
DISCUSIÓN
La introducción de la tecnología robótica, para fines de cirugía reconstructiva compleja, disminuye algunas de las limitaciones asociadas con la laparoscopia, pues ofrece una visión tridimensional amplia, elimina el temblor y aumenta la comodidad del cirujano, además del rango de movimiento de la muñeca, imitando la mano.7
La pieloplastia laparoscópica es una técnica equiparable con la pieloplastia abierta, con la ventaja de ser menos invasiva, más eficiente y eficaz, y estancia hospitalaria más corta. Es probable que la pieloplastia robótica surja como el nuevo procedimiento quirúrgico de referencia mínimamente invasivo, siempre y cuando se encuentre disponible en la mayor parte de los centros hospitalarios, debido a su precisión y menor curva de aprendizaje;8 sin embargo, una de sus desventajas es el costo elevado, pues se ha estimado un aumento aproximado de $3500 dólares por paciente, esperando que disminuya conforme se difunda la cirugía robótica.9
Hoy día, el centro con mayor experiencia en pieloplastia robótica se encuentra en Austria, encabezado por Schwentner y su grupo.10 En un estudio previo, estos autores informaron una tasa de éxito de 96.7% en 92 pacientes (80 reparaciones primarias y 12 secundarias), con media de seguimiento de 39.1 meses. El promedio de tiempo quirúrgico fue de 108.3 minutos, estancia hospitalaria de 4-6 días y sangrado operatorio mínimo.
A pesar de los excelentes resultados informados con la pieloplastia asistida por robot, existen desventajas inherentes al uso de esta tecnología. La pérdida de retroalimentación táctil puede representar un problema para el cirujano que está iniciando su experiencia. Esto puede ser especialmente complejo en procedimientos que requieren una delicada manipulación de los tejidos, incluso en las intervenciones que se realizan en un campo operado anteriormente, por ejemplo: en la reparación de estenosis ureteropiélica secundaria.10 Una preocupación adicional es la necesidad de un asistente con experiencia, en algunas ocasiones, para ayudar a simplificar la operación, especialmente al comienzo de la curva de aprendizaje. Otra desventaja es la dificultad de realizar una conversión a cirugía abierta después de identificar una lesión vascular mayor, sobre todo cuando el cirujano principal manipula la consola y se encuentra sin vestimenta quirúrgica estéril.11
La laparoscopia asistida por robot es una técnica efectiva en el campo de la urología; sin embargo, el principal inconveniente en esta área es su poca accesibilidad, debido al costo elevado y aplicación primordialmente en el ámbito oncológico.
La reparación de la estenosis ureteropiélica mediante procedimientos laparoscópico y abierto es efectiva y se compara, en muchos aspectos, con las ventajas que ofrece la cirugía de mínima invasión, sobre todo disminución de la morbilidad y menor estancia hospitalaria; sin embargo, el tiempo quirúrgico es más prolongado, pero este factor ha disminuido gracias a la cirugía robótica. También se ha reportado disminución de las complicaciones ocurridas con la laparoscopia convencional, debido a la precisión de los movimientos, facilidad en la sutura y visualización en tercera dimensión, además de ser efectiva cuando la pieloplastia desmembrada de referencia no es óptima o resulta técnicamente complicada.
