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ANTECEDENTES
La pielitis incrustante es una enfermedad infecciosa que suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, caracterizada por incrustaciones cálcicas uroteliales, provocada por gérmenes de la especie bacteriana Corynebacterium urealyticum.1,2
El cuadro histopatológico incluye lesiones ulcero-necróticas en la mucosa urotelial, asociada con múltiples y severas incrustaciones cálcicas con importante infiltración polimorfonuclear y edema congestivo del corion.
El diagnóstico y tratamiento representa un reto para los especialistas; por tanto, es importante conocer el abordaje en estos pacientes.
CASO CLÍNICO
Hombre de 75 años de edad, con antecedente de epilepsia relacionada con síndrome mielodisplásico moderado-severo, secundario al consumo de valproato. Después de tres meses de efectuarle una resección transuretral prostática, por síntomas obstructivos severos del tracto urinario inferior (sin calcificaciones urinarias en el estudio preoperatorio), el paciente acudió al servicio de Urgencias por deterioro del estado general y fiebre. Se detectó insuficiencia renal aguda, pH alcalino de 8.5, bacteriuria severa e hidronefrosis bilateral grado III, secundaria a uropatía obstructiva litiásica bilateral ureteral proximal (Figura 1).
Figura 1 Calcificaciones uroteliales dispersas en ambos sistemas pielocaliciales asociadas con engrosamientos cálcicos focales (A). Litiasis ureteral proximal bilateral (B y C).
Se realizó derivación urinaria bilateral con nefrostomía percutánea y se indicó tratamiento para sepsis urinaria grave, con lo que se obtuvo evolución satisfactorio. Posteriormente se realizaron dos urocultivos (al ingreso e intraquirúrgico) con resultados negativos. Dada la persistencia de cuadros febriles de menos intensidad y calcificación urotelial severa de rápida aparición, se planteó efectuar un estudio de urocultivo específico para Corynebacterium urealyticum. El cultivo se realizó en agar sangre, con periodo lento de incubación (48-72 horas), en atmosfera CO2 de 10%; después de este periodo se identificó el crecimiento de dicho agente infeccioso (Figura 2).
Figura 2 Bacilos grampositivos de morfología irregular, no paralelos y de bordes curvados, frecuentemente agrupados en forma de “V”.
Luego de establecer el diagnóstico microbiológico se decidió prescribir, por tiempo prolongado, 100 mg/día de doxiciclina (sensibilidad comprobada en antibiograma) y 250 mg/12 h de ácido acetohidroxámico por vía oral, además de irrigaciones con solución de Suby G a través de las nefrostomías (los primeros días durante la hospitalización y posteriormente en su domicilio) a dosis de 100 mL/día por cada una.
Para evitar presiones intrarrenales elevadas y excesivo tiempo de contacto del urotelio superior con la solución de Suby G, se realizó doble cateterización ureteral “doble J”.
El paciente ingresó en varias ocasiones al servicio médico por sepsis urinaria, la mayor parte causadas por Klebsiella pneumoniae, cada vez con mayor resistencia a los antibióticos. En cada ingreso se observó que el síndrome mielodisplásico era más crónico, con cifras muy bajas de la serie blanca y plaquetaria, por lo que se requirió el apoyo del servicio de Hematología, quienes aplicaron tratamiento con diferentes tipos de estimuladores de eritrocitos y neutrófilos.
Después de 8 meses de tratamiento continuo desapareció la litiasis ureteral proximal, se normalizó el pH urinario y disminuyó la calcificación pielocalicial, sin observarse complicaciones locales adicionales (Figura 3). Para eliminar toda concreción calcárea se propuso efectuar ureterorrenoscopia bilateral, pero no fue posible. A pesar de varios intentos de tratamiento y trasfusiones plaquetarias, el cuadro de mielodisplasia fue cada vez más severo. Al término de 11 meses de tratamiento falleció el paciente, en su domicilio, por un nuevo evento de sepsis urinaria.
DISCUSIÓN
La pielitis incrustante es una enfermedad infecciosa poco frecuente, que suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, con algún tipo susceptibilidad de infección de las vías urinarias (antecedente de cirugía urológica, sondaje vesical, síntomas obstructivos del conducto urinario inferior, etc.).1
Corynebacterium urealyticum es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en pacientes con pielitis incrustante. Es un bacilo grampositivo, descubierto en 1972, con fuerte actividad ureasa y catalasa positiva;2,3 suele desarrollarse en agar sangre, a lenta incubación (2-3 días), en atmosfera CO2 al 10%4, incluso en placas sin medios específicos después de 5-6 días de cultivo. Forman colonias pequeñas, no hemolíticas, convexas, con bacilos de bordes curvados y se agrupan en formas de “V”. Además, muestran elevado trofismo por el urotelio, lo que les permite alcanzar la vía urinaria superior de forma rápida y de esta manera crear un ambiente alcalino, generalmente de 7.5 o mayor, favorable para el adecuado crecimiento bacteriano, lo que resulta en la formación de cristales de carboapatita y estruvita incrustados en el urotelio.1
El cuadro clínico es inespecífico, principalmente sepsis urinaria e insuficiencia renal aguda, provocada por las calcificaciones urinarias de rápida aparición y progresión.5 La poca especificidad de los síntomas y la necesidad de cultivos específicos o de larga incubación pueden retrasar el diagnóstico diferencial o definitivo en este tipo de pacientes.
Las pruebas complementarias suelen mostrar pH alcalino, cristaluria, bacteriuria, insuficiencia renal aguda e incrustaciones lineales en el sistema pielocalial, con focos más o menos engrosados de calcificaciones urinarias. En estos casos, la tomografía simple representa el estudio de imagen de primera línea para establecer el diagnóstico.1,6
El tratamiento de la pielitis incrustante es complejo y de larga duración. El objetivo consiste en eliminar la litiasis y erradicar la infección bacteriana. El tratamiento incluye diversos fármacos; sin embargo, debe restablecerse el sistema inmunitario del paciente, porque sería poco efectivo e insuficiente el protocolo implementado.
Desde el punto de urológico, el tratamiento se basa en:
Antibióticos. Empíricamente se indica vancomicina o teicoplanina; sin embargo, el protocolo deberá ajustarse a los antibiogramas obtenidos, dada la alta resistencia antibiótica de los microorganismos.7 La duración total del tratamiento se encuentra mal definida; no obstante, debe mantenerse hasta la completa desaparición de las estructuras litiásicas.
Acidificación urinaria. Genera el ambiente bacteriostático necesario para el tratamiento. Pueden prescribirse agentes orales e intrarrenales. El ácido acetohidroxámico (potente inhibidor de la ureasa) puede indicarse por vía oral; ha demostrado sinergia en combinación con antibióticos. La acidificación urinaria ha conseguido la disolución de las incrustaciones en múltiples estudios; además, previene la sobresaturación de calcio intrarrenal. Aunque puede administrarse de forma crónica, se ha observado abandono del tratamiento, por efectos adversos que genera (flebitis y anemia hemolítica). La acidificación intrarrenal ofrece mejores resultados que la acidificación oral. La combinación con solución de Suby G (ácido cítrico y óxido de magnesio), de Thomas (gluconato de sodio y ácido cítrico) y DR (N-acetilcisteina, ácido acetohidroxámico y aztreonam) se ha prescrito para la disolución litiásica de la pielitis incrustante. Se recomienda irrigación a bajas presiones a través de nefrostomías con derivación ureteral. La posología y duración del tratamiento no están claramente definidas, aunque los pocos efectos secundarios descritos parecen posibilitar su implementación a largo plazo.1,5,6
Eliminación quirúrgica litiásica. La eliminación completa es extremadamente compleja, debido a la incrustación urotelial, además de provocar serias complicaciones; por tanto, debe considerarse el tratamiento individualizado.5
