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ANTECEDENTES
La incontinencia urinaria es un padecimiento muy frecuente en nuestro medio. Pueden diferenciarse tres tipos: de esfuerzo, urgencia y mixta;1,2 es mucho más frecuente en la mujer que en el varón.3
En general, la prevalencia media estimada de incontinencia urinaria, en cualquiera de sus tipos es de entre 20 y 30%, con incremento incluso de 30 a 40% en personas de mediana edad y hasta 30 a 50% en ancianos. En un estudio epidemiológico efectuado en Noruega con 27,938 mujeres mayores de 20 años (estudio EPICONT del año 2000), 25% de ellas reportaron algún tipo de incontinencia urinaria. En el estudio EPICONT la incontinencia urinaria de esfuerzo representó 49.4% versus 35 y 10.9% de la incontinencia mixta y de urgencia, respectivamente. Por grupos de edad, la incontinencia urinaria de esfuerzo es más frecuente (55.1%) en mujeres de 20-39 años, de 45.4% en el grupo de 40-54 años y de 32.4% en las mayores de 55 años.4,5
Los principales factores de riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo son: edad, obesidad y paridad.4-10 La alteración del equilibrio e integridad de los músculos del piso pélvico es la explicación fisiopatológica más aceptada.11-14
El tratamiento farmacológico tiene una participación muy limitada; la duloxetina es el medicamento más estudiado para la incontinencia urinaria de esfuerzo.15,16 Respecto al tratamiento conservador, inicialmente deben indicarse medidas higiénico-dietéticas: reducción de peso,17 abandono del hábito tabáquico, menor consumo de cafeína y prevención del estreñimiento.18,19
Lo principal en el tratamiento conservador es la rehabilitación de la musculatura del piso pélvico,20-25 que se refuerza con biofeedback26-29 y electroestimulación.30-32 Cuando esto fracasa, la alternativa es la cirugía correctiva: implantación de cabestrillos suburetrales libres de tensión, tipo TOT (Transobturator Tape) o TVT (Tension-Free Vaginal Tape), entre otras, que no están exentas de complicaciones.33-37
El objetivo de este estudio es conocer la tasa de curación en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo incluidas en nuestro protocolo de rehabilitación del piso pélvico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio analítico, descriptivo, retrospectivo y longitudinal efectuado entre el 1 de marzo de 2014 y el 1 marzo de 2015 en pacientes que durante un año recibieron tratamiento conservador mediante rehabilitación del piso pélvico por incontinencia urinaria de esfuerzo. Criterios de inclusión: mujeres mayores de edad con incontinencia urinaria de esfuerzo pura, incontinencia urinaria mixta o con prolapso de órganos pélvicos asociado con incontinencia urinaria de esfuerzo. Criterio de exclusión: pacientes con otras afecciones del aparato urinario inferior: incontinencia urinaria de urgencia, tumores, litiasis vesicales o cistitis intersticial.
Variables de estudio previas a la rehabilitación: edad, peso, índice de masa corporal (IMC), grado clínico de incontinencia urinaria según la clasificación de Ingelman-Sundberg, tipo de incontinencia urinaria, meses de evolución, prolapso de órganos pélvicos, cantidad de compresas antes de la rehabilitación, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, hábito tabáquico, estreñimiento, menopausia, depresión; antecedentes obstétricos (partos vaginales, cesáreas, abortos), antecedentes quirúrgicos de prolapso y cirugías correctoras de la incontinencia urinaria.
El tratamiento de rehabilitación del piso pélvico consta de 12 sesiones si la incontinencia si la incontinencia es moderada o severa. La duración de cada sesión es de 30-40 minutos. El programa de rehabilitación se organiza de la siguiente manera:
En la primera sesión se explica en qué consiste el tratamiento de rehabilitación. Se entrega una hoja con recomendaciones higiénico-dietéticas para la incontinencia urinaria: pérdida de peso, evitar: el consumo de café, alcohol, tabaco y esfuerzos intensos; controlar la ingesta de líquidos (hasta 2 litros al día), usar ropa cómoda. Se enseñan los principales ejercicios de Kegel.
-
De la sesión 2 a 6 (semana 1 a 3):
Se insiste en la correcta ejecución de los ejercicios de Kegel con la supervisión de un fisioterapeuta, con aumento progresivo del número de repeticiones, de acuerdo con la tolerancia de la paciente.
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Se realizaba un biofeedback y electroestimulación durante 15-20 minutos con el electroestimulador Myomed 632X (EnrafNonius). El tipo de corriente eléctrica utilizada durante la sesión de biofeedback y electroestimulación es TENS bifásica pulsada y simétrica. Como refuerzo de la correcta ejecución de la contracción se lleva a cabo un miobiofeedback con electrodos vaginales, con registro de la señal electromiográfica de las contracciones, con habilitación de una señal acústica (pitido) cuando el paciente alcanza los valores mínimos establecidos. Gracias al biofeedback vaginal, la paciente consigue identificar y contraer selectivamente los músculos pélvicos.
Para la realización de la electroestimulación se utilizan electrodos vaginales de 2 mm. En incontinencia urinaria de esfuerzo leve se aplica una frecuencia de 70 Hz con ancho de pulso de 20160 microsegundos. Esos estímulos se dirigen, urinaria de esfuerzo es leve y de 15 sesiones sobre todo, a las fibras fásicas; el tiempo de pausa entre contracciones es el doble del tiempo de estímulo. Si la incontinencia urinaria de esfuerzo es moderada o grave se utiliza una frecuencia de 20 Hz y ancho de pulso de 320-740 microsegundos, con esos estímulos se trabajan las fibras tónicas. El tiempo de pausa entre contracciones es el doble que el del estímulo.
Cuando la paciente lleva a cabo la correcta ejecución de los ejercicios y tiene adecuada conciencia de los mismos, se inician ejercicios de gimnasia hipopresiva.
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De las sesiones 7 a 15 (semanas 4 a 6):
Se continúa con el biofeedback y la electroestimulación, se aumenta la duración de las sesiones de electroestimulación hasta los 30 minutos si existe buena tolerancia por parte de la paciente.
La dificultad de los ejercicios se incrementa progresivamente.
En las últimas sesiones, a las interesadas se les explica el uso diario de las bolas chinas o conos vaginales, con el propósito de mantener el tono muscular adquirido durante las sesiones.
Con el propósito de valorar el resultado, las pacientes se reevalúan en consultas a los seis meses de la finalización del tratamiento de rehabilitación. Se registran las siguientes variables: cantidad de compresas postrehabilitación, resultado de rehabilitación y colocación de TOT. Se considera curación si después del tratamiento de rehabilitación se corrigen por completo los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo y se deja de utilizar compresas (o solo se recurre a una “por seguridad”). Si la paciente consigue disminuir el número de episodios de incontinencia urinaria o del uso de compresas, se considera mejoría. Si la paciente permanece igual que antes del inicio del programa de rehabilitación, es decir, no consiguió reducir el número de episodios de incontinencia urinaria ni de compresas, se considera sin cambios. Por último, si la paciente incrementa su incontinencia urinaria de esfuerzo, se considera empeoramiento.
RESULTADOS
Se estudiaron 56 pacientes que iniciaron el tratamiento de rehabilitación y lo finalizaron 48. La tasa de abandono fue de 14.2%; es decir, que 8 pacientes dejaron el programa por falta de motivación o ausencia de mejoría subjetiva.
La edad media de las pacientes fue: 47.5 años (31-74 años), con peso medio de 68.2 kg (46100 kg) y media de IMC de 25.8 (19.1-38.1). La media de tiempo de evolución de los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo fue de 41.5 meses (2-360 meses). La media de compresas o material absorbente utilizado por las mujeres antes de iniciar la rehabilitación fue de 2.06 (0-8) compresas al día; 5 mujeres no utilizaban compresas al inicio de la rehabilitación, 9 pacientes usaban una compresa al día y 42 necesitaron 2 o más compresas.
De las 56 pacientes que comenzaron el programa de rehabilitación, 36 (64.3%) tenían incontinencia urinaria de esfuerzo pura, 15 (26.8%) incontinencia urinaria mixta y 5 (8.9%) prolapso de órganos pélvicos asociado con incontinencia urinaria de esfuerzo (Cuadro 1).
Cuadro 1 Tipos de incontinencia tratados
| (n=56) | n | % |
|---|---|---|
| Incontinencia de esfuerzo | 36 | 64.3% |
| Incontinencia mixta | 15 | 26.8% |
| Prolapso asociado | 5 | 8.9% |
El grado clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo establecido en la primera consulta, según la clasificación de Ingelman-Sundberg, fue: 14 pacientes (25%) incontinencia urinaria de esfuerzo leve, 37 (66.1%) incontinencia moderada y 5 (8.9%) incontinencia severa (Cuadro 2).
Cuadro 2 Grado clínico de la incontinencia
| (n=56) | n | % |
|---|---|---|
| Incontinencia leve | 14 | 25% |
| Incontinencia moderada | 37 | 66.1% |
| Incontinencia severa | 5 | 8.9% |
Del total, 7 pacientes (12.5%) padecían hipertensión y recibían tratamiento farmacológico, 2 (3.5%) eran diabéticas (1 de ellas tipo 1), 16.07% (9 pacientes) eran fumadoras, 12 (21.4%) padecían o habían padecido algún episodio depresivo y 12 (21.4%) sufrían estreñimiento.
En cuanto a la paridad, 11 mujeres (19.6%) tuvieron un único hijo por vía vaginal, 22 (39.3%) tuvieron 2 y 8 (14.2%) 3 o más hijos. Cinco pacientes (8.9 %) parieron por cesárea una sola vez y 2 tuvieron dos cesáreas (3.5%). Ocho (14.2%) pacientes eran nulíparas.
Por lo que se refiere a los abortos: 12 pacientes (21.4%) tuvieron uno y 4 (7.1 %) dos.
De todas las pacientes, antes de la rehabilitación 19 (33.9%) estaban en la postmenopausia. A 6 pacientes (10.7%) se les había efectuado histerectomía por miomas y metrorragias antes del inicio de la rehabilitación (ninguna por patología tumoral).
En cuanto a las cirugías de prolapso, 4 pacientes (7.1%) habían sido intervenidas para reparación del prolapso de órganos pélvicos mediante colposuspensión. Respecto a las cirugías de incontinencia urinaria, 2 pacientes (3.5%) habían sido intervenidas por incontinencia mediante cabestrillos TOT, antes del inicio de la rehabilitación. A los seis meses después de la finalización del programa de rehabilitación, de las 56 pacientes, solo 48 completaron el tratamiento, 18 (37.5%) refirieron no tener escapes y dejaron de usar compresas; 22 (45.8%) refirieron disminución de los síntomas (menos episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo y de compresas al día); 8 (16.7%) declararon no haber mejorado. El 83.3% de las pacientes se curaron o les disminuyeron los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo iniciales (Cuadro 3).
Cuadro 3 Resultados tras finalización del programa de rehabilitación
| (n=48) | n | % |
|---|---|---|
| Curación | 18 | 37.5% |
| Mejoría | 22 | 45.8% |
| Sin mejoría | 8 | 16.7% |
| No requirieron cirugía transobturadora | 35 | 72.9% |
| Requirieron cirugía transobturadora | 13 | 27.1% |
Las ocho pacientes que no mejoraron con el tratamiento se llevaron a cirugía de TOT y 5 de las 22 pacientes que habían referido mejoría requirieron, también, colocación de TOT por mejoría insuficiente de la incontinencia. Así, de las 48 pacientes que finalizaron el programa de rehabilitación 27.1% (n=13) requirieron TOT (Cuadro 3).
DISCUSIÓN
El tratamiento conservador mediante rehabilitación del piso pélvico constituye una gran arma terapéutica en la incontinencia urinaria de esfuerzo con la que puede conseguirse la curación o, al menos, disminución de los síntomas. En nuestra serie, de las 48 pacientes que completaron el programa 37.5% (n=18) se curaron (remisión total de la incontinencia urinaria de esfuerzo) y 45.8% (n=22), refirieron que los síntomas disminuyeron y requirieron menos compresas al día a los seis meses de haber finalizado el programa.
En el año 2002, el Hospital Virgen del Camino de Sevilla, España, publicó un estudio con 412 pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo rehabilitadas en un lapso de cuatro años, con los siguientes resultados: éxito 45.9% (n=189), resultados aceptables 38.8% (n=160) y 15.3% (n=65) fracasos.38 No existen muchos estudios con grandes series de pacientes para poder comparar, como referencia, las tasas de éxito, mejoría o fracaso. Nuestra tasa de curación más mejoría (81.5%) es similar a la del año 2002 del Hospital Virgen del Camino de Sevilla (84.7%).
El tratamiento conservador evita, en alto porcentaje, la necesidad de intervención quirúrgica. En nuestra serie, 35 pacientes (72.9%) no requirieron cirugía para corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo. En 2003 se publicó una revisión sistemática del costo-efectividad de las cirugías de incontinencia urinaria de esfuerzo que se estimó en 1,114 libras esterlinas para TVT y de 1,317 libras esterlinas para otras técnicas de colposuspensión con cabestrillos convencionales.39 Un estudio efectuado en el Hospital de Fuenlabrada, en Madrid, España, el gasto por TOT en régimen de CMA sin complicación posquirúrgica fue de 4,923 versus 6,871 euros si se realizaba en régimen de hospitalización.40 La rehabilitación no requiere ingreso hospitalario, ni anestesia, ni tratamiento farmacológico posterior; esto implica un ahorro considerable en comparación con la cirugía. El gasto en la rehabilitación se reduce a parches adhesivos y electrodos vaginales para electroestimulación y biofeedback, que es bastante más asequible.41
La cirugía no está exenta de complicaciones, lo que añade morbilidad al procedimiento quirúrgico. Las complicaciones más frecuentes, según el momento de su aparición, son: intraoperatoriamente la perforación vesical, complicaciones tempranas de infección y retención urinaria y complicaciones tardías, como el dolor uretral o vaginal, dispareunia y extrusión de la malla .42-45 En nuestra serie sola una paciente refirió molestias miccionales temporales debidas a la intolerancia a la electroestimulación.
Otro de los factores decisivos a la hora de elegir el tratamiento conservador, es el grado de motivación de la paciente; gran parte del éxito del tratamiento radica en el suficiente compromiso y participación de la paciente.46 En nuestra serie, la tasa de abandono fue de 14.2%; es decir, 8 pacientes no completaron el programa por falta de motivación o ausencia de mejoría subjetiva. Debe evitarse ofrecer este tratamiento a pacientes desmotivadas y que, quizá, no vayan a cumplir y completar el programa.
La edad y paridad son los factores más estrechamente vinculados con la incontinencia urinaria de esfuerzo; se recomienda proponer el tratamiento conservador a pacientes que recientemente hayan parido, para evitar la aparición temprana de la incontinencia urinaria de esfuerzo. El TOT está contraindicado en mujeres con deseos reproductivos, por lo que la rehabilitación constituye el principal tratamiento en este grupo de pacientes.
CONCLUSIONES
La rehabilitación del piso pélvico, como tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, se refleja en mejoría clínica de la incontinencia, como sucedió en nuestro estudio, a los seis meses de haber finalizado el tratamiento 83.3% de las pacientes tuvieron menos síntomas, disminución con la que se sintieron satisfechas con su calidad miccional; además, no requirieron corrección quirúrgica, lo que sucede en muy pocos casos.
