Introducción

Chile se caracteriza por un alza sostenida en la prevalencia de obesidad infantil. Según datos locales de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (^{JUNAEB, 2017}), en el año 2017 un 26.4% de los niños que ingresaron a la educación preescolar pública y semi pública chilena presentaba sobrepeso y 23.9% obesidad. Al ser una patología de etiología multifactorial, su abordaje ha resultado complejo y se ha constituido en uno de los desafíos de las políticas públicas en salud, y pese a las dificultades en el control de esta enfermedad, existe consenso en la importancia de acciones promocionales y preventivas en edades tempranas. La etapa preescolar puede ser crítica, dado que la conducta alimentaria sienta sus bases en la primera infancia, mediada por influencias sociales, y en particular por la interacción entre padres e hijos (^{Gahagan, 2012}).

Existen diversos estudios que han abordado las prácticas de alimentación infantil de padres y su relación con la conducta alimentaria y el estatus nutricional del niño (^{Shloim, Edelson, Martin y Hetherington, 2015}; ^{Ventura y Birch, 2008}). De acuerdo a la revisión de ^{Ventura y Birch (2008)}, la mayoría de los estudios que abordan estas variables se han centrado en comprender una o dos relaciones, y solo cuatro de los 67 estudios incluidos en su revisión analizaron estas tres asociaciones. Dado lo anterior, este estudio se propuso comprender la interacción entre tres elementos implicados en la salud nutricional de preescolares: las prácticas de alimentación infantil de padres o cuidadores, la conducta alimentaria del niño y su estado nutricional.

Las actitudes y prácticas de alimentación infantil comprenden disposiciones y conductas de los padres hacia la alimentación de sus hijos (^{Birch et al., 2001}), y en ellas se incluyen la preocupación por el peso y la percepción del peso del niño. La primera ha sido asociada positivamente con la masa grasa total del niño (^{Keller, Olsen, Kuilema, Meyermann y Van Belle, 2013}; ^{Spruijt-Metz, Li, Cohen, Birch y Goran, 2006}). Estudios chilenos informan que madres de niños con sobrepeso estaban más preocupadas por el peso de sus hijos que las madres de niños sin sobrepeso (^{Mulder, Kain, Uauy y Seidell, 2009}). Respecto a la percepción del peso del niño, diversos estudios informan de una tendencia en los cuidadores a la percepción incorrecta y a la subestimación del peso corporal del niño (^{Garret-Wright, 2011}; ^{Gauthier y Gance-Cleveland, 2016}). En estudios chilenos se encontró que aproximadamente la mitad de los cuidadores subestimaba el peso de sus hijos y los clasificaba erróneamente (^{Bracho y Ramos, 2007}; ^{Heitzinger, Vélez, Parra, Barbosa y Fitzpatrick, 2014}).

En el ámbito de las prácticas de alimentación de los padres, una de las más estudiadas es la alimentación restrictiva, entendida como la medida en que los padres controlan el consumo de alimentos azucarados y altos en grasa del niño (^{Ventura y Birch, 2008}). Estudios han encontrado que su uso está asociado con mayor responsividad a la comida (^{Carnell, Benson, Driggin y Kolbe, 2014}; ^{Webber, Cooke, Hill, y Wardle, 2010}) y mayor disfrute de los alimentos (^{Jansen et al., 2012}), así como con IMC (^{Crouch, O’Dea y Battisti, 2007}; ^{Monnery-Patris et al., 2011}) y porcentaje de grasa corporal (^{Johannsen, Johannsen y Specker, 2006}; ^{Spruijt-Metz et al., 2006}). En Chile se encontró una asociación positiva entre ingesta restringida e IMC en niños de 7 a 12 años (^{Silva, Capurro, Saumann y Slachevsky, 2012}).

Se entiende por conducta alimentaria infantil a los comportamientos que los niños establecen con los alimentos y la alimentación, y entre sus componentes dos de los más estudiados son los propuestos por ^{Wardle, Guthrie, Sanderson y Rapoport (2001)}, que son: a) aproximación a los alimentos, compuesto por responsividad a la comida, comer emocional, disfrute de los alimentos y deseo de consumir líquidos, y b) evitación a los alimentos, donde se incluyen responsividad a la saciedad, comer lento, baja ingesta emocional e irritabilidad a los alimentos.

Existe evidencia acerca de una asociación positiva entre sobrepeso u obesidad con la aproximación a los alimentos y una asociación negativa con evitación a los alimentos (^{Viana, Sinde y Saxton, 2008}). En Chile, estudios sobre la conducta alimentaria infantil han encontrado asociaciones positivas entre obesidad y disfrute de los alimentos, comer emocional, responsividad a la comida y deseo de consumir líquidos; y negativamente con responsividad a la saciedad, comer lento e irritabilidad a los alimentos (^{Sánchez, Weisstaub, Santos, Corvalán y Uauy, 2016}; ^{Santos et al., 2011}). ^{Carnell y Wardle (2007)} encontraron que la responsividad a la comida en preescolares estaba asociada con una tasa de consumo de alimentos más rápida y mayor consumo de energía total, en tanto que como el disfrute de los alimentos se asociaba con mayor ingesta en ausencia de hambre, tasa de consumo de alimentos más rápida y mayor consumo de energía total.

Estudios que analizan las prácticas de alimentación infantil, la conducta alimentaria del niño y su estatus nutricional, han encontrado que la preocupación por el peso del niño estaría asociada a la conducta de aproximación a los alimentos y a la práctica de alimentación restrictiva, y también actuaría como mediadora en la asociación entre estas dos variables (^{Ek et al., 2016}). Otros hallazgos apuntan al rol mediador de la preocupación por el peso del niño/a en la relación entre sobrepeso u obesidad y el uso de prácticas de alimentación restrictiva (^{Gray, Janicke, Wistedt y Dumont-Driscoll, 2010}; ^{Nowicka, Sorjonen, Pietrobelli, Flodmark y Faith, 2014}). Por otra parte, se ha encontrado que la conducta alimentaria del niño media la relación entre las actitudes y prácticas de alimentación infantil de los padres y el estado nutricional de los niños (^{Joyce y Zimmer-Gembeck, 2009}).

A partir de lo anterior, esta investigación busca aportar a la comprensión de la relación entre las actitudes y prácticas de alimentación infantil de los padres, la conducta alimentaria de los niños y su estado nutricional. Específicamente, se espera lo siguiente: a) establecer las relaciones entre estilos de alimentación infantil, conducta alimentaria del niño y su estado nutricional; y b) analizar el rol mediador de la conducta alimentaria entre las actitudes y prácticas de alimentación infantil de los padres y el estado nutricional del niño.

Método

Participantes

La muestra estuvo compuesta por 249 preescolares y sus cuidadores principales, provenientes de tres colegios, uno de dependencia pública y dos semi públicos, de una comuna del centro sur de Chile. Se excluyeron cuidadores principales de preescolares que presentaran diagnóstico de patologías que requirieran tratamiento nutricional. De los preescolares evaluados, 137 eran mujeres (55%) y 112 hombres (45%), con edades comprendidas entre 3 y 6 años (M = 4.67; DE = 0.52), 33.7% cursaba pre kínder y 66.3% el kínder. De los cuidadores principales, 240 eran mujeres (96.4%) y 9 hombres (3.6%), con un promedio de edad de 32.4 años. El 88.4% correspondió a la madre del niño/a y 88.8% informó ser responsable de la alimentación familiar. El grupo mayoritario tenía estudios secundarios completos (69.8%).

Instrumentos

El estado nutricional fue evaluado utilizando balanza, tallímetro y caliper, y siguiendo los criterios de diagnóstico nutricional peso para la talla (P/T) para niños y niñas menores de 6 años, recomendado por el Ministerio de Salud chileno (^{MINSAL, 2013}), y el porcentaje de grasa corporal a través de la medición de pliegues cutáneos y su clasificación según porcentaje de masa grasa (^{Freedman et al., 2009}).

Se diseñó un instrumento para recoger antecedentes sociodemográficos generales y antecedentes de salud, que incluyó información del cuidador principal (nombre, edad, sexo, parentesco con el niño, tiempo que permanece con el niño en el día, responsabilidad de la alimentación familiar, nivel educacional y situación laboral). Con respecto al niño se indagó nombre, edad, fecha de nacimiento, curso, número de hermanos, antecedentes de obesidad en la familia, asistencia a control nutricional en centro de salud, previsión de salud, beneficio de alimentación escolar, presencia de alguna condición de salud que le impida realizar actividad física y presencia de alguna enfermedad crónica.

Para evaluar las actitudes y prácticas de los padres se utilizó el Cuestionario de Alimentación Infantil (^{Birch et al., 2001}; adaptación al español de ^{Navarro y Reyes, 2016}), que consta de 31 ítems agrupados en siete dimensiones, de las cuales solo se utilizaron tres: Peso percibido del niño (e.g., ¿Cómo definiría el peso de su hijo/a en preescolar?, con cinco opciones de respuesta que van desde “muy bajo peso” a “obesidad”); Preocupación por el peso del niño (e.g., ¿Qué tanto le preocupa que su hijo/a llegará a tener sobrepeso?, con cinco opciones de respuesta que van desde “despreocupado” a “muy preocupado”); y Restricción (e.g. “Tengo que asegurarme que mi hijo/a no coma muchos alimentos grasosos”, con cinco opciones de respuesta desde “en desacuerdo” a “de acuerdo”. La consistencia interna (alpha de Cronbach) de la escala original osciló entre .70 y .92 (^{Birch et al., 2001}). En estudios chilenos varió entre .60 y .75 (^{Mulder et al., 2009}). En este estudio fue .80 para Peso percibido del niño, .90 para Preocupación por el peso del niño y .82 para Restricción.

La conducta alimentaria infantil se evaluó por informe de los cuidadores a través del Cuestionario de Conducta Alimentaria Infantil (^{Wardle et al., 2001}; adaptación al español de ^{González y Santos, 2011}), que consta de 35 ítems agrupados en ocho factores divididos en dos dimensiones principales: Aproximación a los alimentos (Responsividad a la comida, Comer emocional, Disfrute de los alimentos y Deseo de consumir líquidos) y Evitación de los alimentos (Responsividad a la saciedad, Comer lento, Baja ingesta emocional e Irritabilidad a los alimentos). Tiene cinco opciones de respuesta, desde 1 (“nunca”) hasta 5 (“siempre”). La consistencia interna de la escala original osciló entre .74 y .91 (^{Wardle et al., 2001}). En estudios chilenos varía entre .70 y .89 (^{Santos et al., 2011}), siendo más baja para la subescala Baja ingesta emocional (.57). En este estudio los datos de confiabilidad indican valores de .81 para Disfrute de los alimentos, .89 para Responsividad a la comida, .84 para Comer emocional, .88 para Deseo de consumir líquidos, .43 Responsividad a la saciedad, .82 Comer lento, .75 Baja ingesta emocional y .84 Irritabilidad a los alimentos.

Procedimiento

Luego de obtenidas las autorizaciones de los directivos de las escuelas, se invitó a los padres a participar del estudio y se solicitó firma de consentimiento informado, garantizando el anonimato y el manejo ético de los resultados, así como la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento. Los cuestionarios se administraron de manera colectiva o fueron enviados al hogar. La evaluación del estado nutricional del niño se realizó por un profesional nutricionista, en las dependencias del establecimiento, entre los meses de abril y junio de 2017. Para la evaluación nutricional se siguieron técnicas estandarizadas, los niños/as fueron evaluados con ropa ligera y descalzos con balanza portátil marca SECA, con precisión de 100 gr previamente calibrada. La talla se midió con tallímetro portátil marca SECA con 0.1 cm de precisión. A partir del peso y talla, el estado nutricional se clasificó en desviaciones estándar (DE), desnutrido cuando se encontraba en posición < -2 DE, riesgo de desnutrición entre -1.0 y -1.9 DE, normal entre -0.9 y 0.9 DE, sobrepeso entre +1.0 y +1.9 DE y obesidad > +2.0 DE. Las mediciones de los pliegues tricipital y subescapular fueron realizadas mediante un calibrador de pliegues cutáneos marca Lange, con precisión 1 mm. Estas mediciones fueron realizadas en triplicado, tomándose el promedio de las tres para efectos de cálculo. El porcentaje de grasa se obtuvo aplicando la ecuación de Slaughter (^{Urrejola, Hernández, Icaza, Velandia, Reyes y Hogdson, 2011}) y su clasificación se basó en categorías por edad y sexo (^{Freedman et al., 2009}).

Análisis de datos

Para el análisis de datos se utilizó estadística descriptiva, análisis de correlación, análisis de correlaciones canónicas, y análisis de moderación y mediación. Los análisis fueron asistidos con el software SPSS versión 23 y R.

Resultados

El 56.6% de los prescolares presentó un IMC normal, seguido por un 23.3% de niños/as en condición de sobrepeso y un 16.9% con obesidad. Respecto del porcentaje de grasa corporal, el 78% de los preescolares evaluados estaba en la condición normal. En cuanto a los antecedentes de salud, un 71.9% declaró no tener antecedentes de obesidad en la familia, un 56.2% de los niños/as asistía a control nutricional y un 95.2% no presentaba ningún impedimento para realizar actividad física tal como se indica en la Tabla 1.

Los resultados en el Cuestionario de Conducta Alimentaria Infantil (CEBQ) y sus subescalas aproximación a los alimentos y evitación a los alimentos se muestran en la Tabla 2, al igual que los descriptivos del Cuestionario de Alimentación Infantil (CFQ), y sus variables peso percibido del niño, preocupación por el peso del niño y restricción. Las medias más elevadas en la subescala aproximación a los alimentos corresponden a la dimensión disfrute de los alimentos (M = 3.70, DE = 0.93) y la más baja a comer emocional (M = 1.87, DE = 0.79). En la subescala evitación a los alimentos, la dimensión con la media más elevada corresponde a responsividad a la saciedad (M = 3.00, DE = 0.64), y la más baja a baja ingesta emocional (M = 2.22, DE = 0.81).

Las variables de estado nutricional (IMC y porcentaje de grasa corporal), conducta alimentaria del niño y actitudes y prácticas de alimentación de los padres se sometieron a un análisis de correlación. Los resultados indican que el IMC se relacionó de manera moderada y significativa con las variables: preocupación por el peso del niño (r = .19, p < .01), restricción (r = .20, p < .01), responsividad a la comida (r = .12, p < .05) y comer emocional (r = .15, p < .05). El porcentaje de grasa corporal se relacionó de manera débil pero significativa con las variables: preocupación por el peso del niño (r = .15, p < .05) y restricción (r = .21, p < .01). La variable restricción se relacionó de manera débil pero significativa con la variable aproximación a los alimentos en las siguientes dimensiones: responsividad a la comida (r = .29, p < .01), comer emocional (r = .28, p < .01) y deseo de consumir líquidos (r = .15, p < .05), ver Tabla 3.

Posteriormente se realizó un análisis de correlaciones canónicas, utilizando el estadístico Lambda de Wilks para establecer la relación entre grupos de variables y el estado nutricional. Para ello se conformaron tres grupos: a) aproximación a los alimentos, b) evitación a los alimentos y c) actitudes y prácticas de alimentación infantil. Los resultados de la correlación entre estos grupos y el estado nutricional indicaron que la única correlación significativa fue entre actitudes y prácticas de alimentación infantil y estado nutricional en sus dos medidas: porcentaje de grasa corporal e IMC, tal como se muestra en la Tabla 4.

Para establecer el rol mediador o moderador de la conducta alimentaria, en sus dimensiones de aproximación y evitación a los alimentos, entre actitudes y prácticas de alimentación infantil (peso percibido del niño, preocupación por el peso del niño y restricción) y estado nutricional, se encontró que ni aproximación ni evitación a los alimentos están mediando, puesto que ninguna relación resultó significativa para predecir estado nutricional en presencia de preocupación por el peso del niño (p _{aproximación} = .06, p _evitación = .47), PRN (p _{aproximación} = .18, p _evitación = .53) y R (p _{aproximación} = .24, p _evitacion = .79), resultando ser el coeficiente “b” para la aproximación y evitación siempre estadísticamente 0.

Posteriormente se probó la moderación de la conducta alimentaria entre actitudes y prácticas de alimentación infantil (percibido del niño, preocupación por el peso del niño y restricción) y estado nutricional (ver Tabla 5). Los resultados muestran que las dimensiones de la conducta alimentaria (disfrute de los alimentos, responsividad a la comida, comer emocional, deseo de consumir líquidos, responsividad a la saciedad, baja ingesta emocional, comer lento e irritabilidad a los alimentos) no moderan la relación entre actitudes y prácticas de alimentación infantil y estado nutricional (IMC y porcentaje de grasa corporal).

Dado que actitudes y prácticas de alimentación infantil eran predictoras del estado nutricional, de manera adicional se decidió realizar un análisis de mediación entre las variables: preocupación por el peso del niño, restricción y estado nutricional. El análisis confirma la mediación parcial por parte de la preocupación por el peso del niño entre restricción e IMC, al ser el efecto directo significativo (p = .04) y el intervalo de confianza boostrap no contener el 0 para el efecto indirecto “ab” [.02; .13], ver Figura 1.

Figura 1 Efecto mediador de la preocupación por el peso del niño entre restricción e IMC 

Asimismo, se confirma mediación parcial por parte de la preocupación por el peso del niño entre restricción y porcentaje de grasa corporal, al ser el efecto directo significativo (p = .02) y el intervalo de confianza boostrap no contener el 0 para el efecto indirecto “ab” [.06; 0.5], ver Figura 2.

Figura 2 Efecto mediador de la preocupación por el peso del niño entre restricción y porcentaje de grasa corporal 

Discusión

Este estudio tuvo como propósito establecer la relación entre actitudes y prácticas de alimentación infantil de cuidadores principales, la conducta alimentaria y el estado nutricional en preescolares de una comuna del centro sur de Chile.

El 56% de los niños participantes presentó un estado nutricional normal, seguido por 23.3% con sobrepeso y 16,9% con obesidad, valor más bajo que el promedio nacional (pre kínder: 23.9% y kínder: 24.9%) (^{JUNAEB, 2017}).

Se encontró una relación positiva entre IMC y la conducta de aproximación a los alimentos en sus dimensiones responsividad a la comida y comer emocional, hallazgos concordantes con estudios nacionales e internacionales (^{Sánchez et al., 2016}; ^{Santos et al., 2011}; ^{Viana et al., 2008}). La correlación negativa entre IMC y la dimensión evitación a los alimentos (responsividad a la saciedad, comer, baja ingesta emocional e irritabilidad a los alimentos) ha sido reportada por otras investigaciones (^{Sánchez et al., 2016}; ^{Santos et al., 2011}), pero no se confirmó en este estudio.

Consistente con la literatura sobre el tema (^{Keller et al., 2013}; ^{Spruit-Metz et al., 2006}), se encontró una relación positiva débil, pero significativa, entre preocupación por el peso, IMC y porcentaje de grasa corporal del niño. Así también, la alimentación restrictiva de los padres se asoció positivamente con algunas dimensiones de la variable aproximación a los alimentos, como responsividad a la comida, comer emocional y deseo de consumir líquidos, lo que coincide con otros estudios, particularmente en la relación entre restricción y responsividad a la comida y comer emocional en niños (^{Carnell et al., 2014}; ^{Rodgers et al., 2013}; ^{Webber et al., 2010}). De igual modo, se encontró relación positiva entre restricción y porcentaje de grasa corporal e IMC, resultados en la misma línea de otros autores (^{Monnery-Patris et al., 2011}) y los descritos en la revisión de ^{Shloim, Edelson, Martin, y Hetherington (2015)}.

Respecto a la asociación positiva entre estilo restrictivo de los padres, conducta de aproximación a los alimentos del niño e IMC, hay distintas explicaciones plausibles. Es posible que estilos de alimentación restrictiva de parte de los padres reduzcan la capacidad de los niños para autorregular el consumo de alimentos, de modo que estos aprenderían a utilizar señales externas para alimentarse, en lugar de señales internas como el hambre y la saciedad (^{Keller et al., 2006}) y esto, en el largo plazo derivar en sobrepeso. Recientemente, otros autores han sugerido que la restricción del cuidador se asociaría a aumento de la masa grasa del niño, dado que ésta aumenta la persistencia de la conducta de comer en el niño (^{Godefroy, Champel, Trinchera y Rigal, 2018}). Por otra parte, también es posible que esta asociación se dé en un sentido opuesto, es decir que niños con exceso de peso induzcan en sus cuidadores prácticas de alimentación restrictiva, como una forma de ayudarlos en el control de peso (^{Ek et al., 2016})

Importante resulta el hallazgo de que las actitudes y prácticas de alimentación de cuidadores, como variable agrupada, y no la conducta alimentaria del niño se relacionan con el estado nutricional de éste. Adicionalmente, en esta investigación no se encontró el rol mediador de la conducta alimentaria en la relación entre actitudes y prácticas de alimentación de los padres y el estado nutricional del niño. Otros estudios como el de ^{Svensson et al. (2011)} tampoco han escontrado predicción de la conducta alimentaria del niño en su estado nutricional. Lo anterior refuerza la importancia de las prácticas de alimentación de los padres o cuidadores principales en el estado nutricional en este grupo etario.

Dado que se cumplían los supuestos del rol predictor de la preocupación por el peso y la restricción por parte del cuidador en el estado nutricional del niño, se probó un análisis de mediación entre estas variables, y se confirmó que la preocupación por el peso media la relación entre restricción del cuidador y estado nutricional del niño. Este hallazgo es coherente con los resultados de otros estudios (^{Gray et al., 2010}; ^{Nowicka et al., 2014}), y es posible suponer que prácticas de alimentación restrictivas de los padres se asocian con sobrepeso y obesidad de los niños, en presencia de preocupación por el peso. Tal como lo plantean ^{Ek et al. (2016)}, no es hasta que los padres están preocupados por el peso de sus hijos que ellos cambian sus prácticas de alimentación.

La asociación entre preocupación por el peso del niño, restricción de los padres y el sobrepeso u obesidad del niño puede configurar un círculo que se refuerza automáticamente. Esto es, la vigilancia del peso del niño puede inducir prácticas restrictivas que, como ya se planteó, limiten su capacidad de autorregulación e impidan revertir la condición de sobrepeso. Así, es complejo determinar cómo operan exactamente la preocupación, restricción y estado nutricional del niño en distintas etapas del desarrollo.

Resulta importante destacar las implicancias del presente estudio. Por una parte, dado que en la modificación de pautas de alimentación de los cuidadores opera la preocupación por el peso del niño, es importante cautelar una estimación acertada del estado nutricional del niño por parte del cuidador y, en esto, la retroalimentación a los padres de parte de los profesionales de la salud es clave. Por otra parte, la preocupación excesiva por el peso podría derivar en hipervigilancia de parte de los padres y restricción y, de acuerdo con los hallazgos de este estudio, y otros ampliamente reportados, las prácticas restrictivas pueden ser eventualmente contraproductivas, por lo que se debe orientar hacia prácticas de alimentación que fomenten la autorregulación de la ingesta; por ejemplo, ofreciendo porciones adecuadas y estimulando a evaluar la saciedad (^{Saavedra y Dattilo, 2012}). A su vez, padres y cuidadores se beneficiarían del entrenamiento en el manejo de la conducta alimentaria del niño, centrado en la adopción de estilos de vida saludables y no sólo en el control del peso.

Entre las limitaciones de este estudio está el uso exclusivo de medidas de reporte del cuidador en la evaluación de la conducta alimentaria infantil y ausencia de otras fuentes, como el registro de consumo diario del niño. Como ya se planteó, este estudio no permite establecer la dirección en la relación entre estilos de alimentación infantil y estado nutricional del niño; así, por ejemplo, la restricción del cuidador podría inducir el sobrepeso del niño, o a la inversa. Estudios longitudinales o experimentales permitirían establecer la dirección de esta asociación.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil en Chile muestra una tendencia creciente especialmente en sectores más vulnerables de la población, y si bien es una patología multifactorial, han sido constantes los esfuerzos para comprender sus factores antecedentes. Este estudio proporciona evidencia sobre la compleja interacción entre el estilo de alimentación parental, conducta alimentaria infantil y su resultante en el estado nutricional del niño.