Introducción

El estudio de la personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es de gran importancia, por sus implicaciones clínicas y su repercusión tanto en el pronóstico como en la respuesta al tratamiento (^{Díaz-Marsá, Alberdi-Páramoy Niell-Galmés, 2017}; ^{Levallius, Roberts, Clinton y Norring, 2016}; ^{Rossiter, Agras, Telch y Schneider, 1993}; ^{Sohlberg y Strober 1994}; ^{Steiger, Jabalpurwala y Champagne, 1996}; ^{Wildes et al., 2011}). Algunos estudios refieren mayor psicopatología específica y severidad del TCA en aquellos pacientes que presentan comorbilidad con trastornos de la personalidad (TP), asociándose a mayor frecuencia de conductas purgativas, intentos de suicidio y síntomas ansioso-depresivos (^{Bussolotti et al., 2002}; ^{O’Brien y Sher, 2013}; ^{Steiger, Leung, Thibaudeau y Houle, 1993}; ^{Wonderlich, Swift, Slotnick y Goodman, 1990}; ^{Zaitsoff y Grilo, 2010}). En cuanto a su prevalencia, los estudios de comorbilidad entre TCA y TP arrojan resultados muy variables, encontrándose cifras que van desde 0% hasta 58% (^{Cassin y von Ranson, 2005}). Un metanálisis reciente, entre pacientes con cualquier tipo de TCA, señala una proporción promedio de TP de 0.52 vs. 0.09 en controles sanos (^{Martinussen et al., 2017}). A su vez, se ha visto que los pacientes con TP tienen una mayor prevalencia de TCA (^{Magallón-Neri et al., 2014}; ^{Reas, Rø, Karterud, Hummelen y Pedersen, 2013}; ^{Zanarini et al., 1998}).

Tanto los TP del clúster B como del C son claramente más prevalentes en los pacientes con TCA que en población general (^{Friborg et al., 2014}). En cuanto a qué subtipos de TP son los más frecuentes en cormorbolidad con los TCA, se encuentran el evitativo y el trastorno límite de la personalidad ([TLP]; ^{Cassin y von Ranson, 2005}; ^{Martinussen et al, 2017}; ^{von Lojewski, Fisher y Abraham, 2013}). Por su parte, el TLP y el trastorno histriónico tienen una mayor prevalencia en pacientes que presentan semiología purgativa, tanto en anorexia nerviosa compulsivo-purgativa (ANcp) como en bulimia nerviosa (BN), aunque con gran variabilidad en las tasas encontradas (2-57%), en las que influye principalmente la variabilidad en las muestras, la metodología y los instrumentos utilizados (^{Cassin y von Ranson, 2005}; ^{Díaz-Marsá, Carrasco y Sáiz, 2000}; ^{Gartner, Marcus, Halmi. y Loranger, 1989}; ^{Herzog, Keller, Lavori, Kenny y Sacks, 1992}; ^{Johnson y Wonderlich, 1992}; ^{Levin y Hyler, 1986}; ^{Skodol et al., 1993}; ^{von Lojewski et al., 2013}; ^{Wonderlich et al., 1990}; ^{Wonderlich, Fullerton, Swift y Klein, 1994}). Por el contrario, otros estudios no encuentran diferencias significativas por subtipos de TCA, exceptuando la personalidad obsesivo-compulsiva, que es mayor en las pacientes con AN (^{Grilo et al., 2003}; ^{Martinussen et al., 2017}).

Parece que el hallazgo diferenciador más consistente entre AN y BN es la presencia del rasgo impulsivo en las pacientes con BN, ya sea considerado éste como una dimensión independiente (impulsividad), o bien, incluido en los constructos búsqueda de novedades o extraversión (^{Basurte, Díaz-Marsá, Martín y Carrasco, 2004}). De hecho, la elevada comorbilidad entre la BN y el abuso de sustancias y alcohol, la cleptomanía y una cierta promiscuidad sexual, sustenta también la relación de la impulsividad con este TCA (^{Fahy y Eisler, 1993}; ^{Pearson et al., 2016}); aspecto que puede tener implicaciones importantes en el tratamiento (^{Becker y Grilo, 2015}). Además, al considerar a la impulsividad no como un rasgo aislado, sino en el contexto de una estructura de personalidad, algunos autores consideran que su asociación con los TCA podría venir determinada por la existencia de rasgos límites de la personalidad más extensos que solo la impulsividad (^{Koepp, Schildbach, Schmager y Rohner, 1993}; ^{Pearson, Riley, Davis y Smith 2014}), siendo la manifestación alimentaria una expresión más de rasgos patológicos de personalidad como diagnóstico principal. Sin embargo, para otros autores, el TLP no es frecuente en pacientes con BN y, por el contrario, son los trastornos depresivos asociados los que se manifiestan con un patrón similar al TLP (^{Piran, Lerner, Garfinkel, Kennedy y Brouillette, 1988}; ^{Zanarini et al., 1990}), dando esto lugar a confusión diagnóstica.

Por tanto, las dificultades en el diagnóstico, dadas las factibles comorbilidades en estos pacientes, son muy importantes. En esta línea, y en un intento de clarificación, algunos investigadores señalan la necesidad de considerar sistemáticamente la dimensión de personalidad en la valoración de los pacientes bulímicos, y analizar su utilidad como criterio para la subtipificación, en especial con relación al TLP (^{Pisetsky et al., 2015}; ^{Vaz-Leal, Rodríguez-Santos, García-Herráiz y Ramos-Fuentes, 2011}; ^{Wonderlich et al., 1994}).

En cuanto a las pacientes diagnosticadas con AN, en comparación con aquéllas con BN, presentan con mayor frecuencia rasgos de personalidad restrictivos, alta persistencia y baja búsqueda de novedad (^{Cassin y von Ranson, 2005}). Además, como ya se mencionó, el subtipo restrictivo (ANr) presenta con más frecuencia rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva (^{Herzog et al., 1992}; ^{Johnson y Wonderlich, 1992}; ^{Martinussen et al., 2017}; ^{Vervaet, van Heeringen y Audenaert, 2004}; ^{Wonderlich y Swift, 1990}; ^{Wonderlich et al., 1990}), a diferencia de los otros grupos. Los datos reportados documentan que las diferencias de personalidad son más marcadas entre la ANr y la BN, mientras que los rasgos caracteriales de la ANcp son más parecidos a los de las pacientes con BN (^{Vervaet et al., 2004}).

^{Millon, Grossman, Millon, Meagher y Ramnath (2012)} conciben la personalidad como el patrón de funcionamiento adaptativo que los seres humanos presentan para relacionarse con su ambiente y, en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon ([MCMI]; ^{Millon, 1987}), se postulan 10 patrones básicos de personalidad, que son: esquizoide, evitativo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, agresivo-sádico, compulsivo, pasivo-agresivo y autodestructivo. Sin embargo, pese a la utilidad de este instrumento en la detección de los patrones disfuncionales de personalidad, son pocos los estudios que lo han utilizado en la evaluación de pacientes diagnosticados con TCA, lo que podría ser de notable utilidad para su clasificación.

Al respecto, ^{Kennedy, McVey y Katz (1990)} encontraron que las pacientes diagnosticadas con AN + BN puntuaban más alto en los rasgos esquizoide y esquizotípicos, mientras que las diagnosticadas con BN se caracterizaron fundamentalmente por la presencia de un mayor número de rasgos límites. ^{Kruedelbach, McCormick, Schulz y Grueneich (1993)} encontraron que pacientes con BN obtuvieron mayor puntuación en las escalas dependiente e histriónica, mientras que aquéllas con AN o con AN + BN las presentaron en las escalas esquizoide y evitativa. Posteriormente, ^{Wiederman y Pryor (1996)} encontraron elevadas puntuaciones de compulsividad en ANr y ANcp y, solo en las primeras, de dependencia; mientras que las pacientes con BN, en comparación con los grupos con AN, puntuaron más alto en las escalas del clúster B (narcisista, pasivo-agresiva, histriónica y límite). Finalmente, también con el MCMI-II, ^{Espelage, Mazzeo, Sherman y Thompson (2002)} clasificaron a pacientes con TCA, y encontraron que 16.9% correspondían a un clúster de alto funcionamiento (ninguna escala patológica), 49% con uno descontrolado/desregulado, y 34% con otro hipercontrolado/evitativo. Sin embargo, ninguno de estos estudios comparó entre grupos con elevada comorbilidad diagnóstica, como es el caso del TCA con TLP.

Por ende, el propósito de este estudio fue valorar si las alteraciones patológicas de la personalidad, evaluadas a través del MCMI-II, permiten distinguir no solo entre distintos tipos de TCA, sino además en función de la presencia/ausencia de comorbilidad con el TLP.

Método

Resultados

Las características de las participantes se describen en la Tabla 1. No se encontraron diferencias en edad y nivel educativo, pero sí en IMC (menor en AN vs. el resto de grupos, ubicándose en un punto intermedio tanto el grupo TCAc como el control), BIS (mayores puntuaciones en los grupos BN, TLP y TCAc) y BITE (mayores puntuaciones en BN y TLP vs. el resto de grupos).

La Tabla 2 muestra la distribución de las participantes en función del punto de corte (> 85) en las escalas del MCMI-II. De las pacientes con TCA, solo 8.5% no presentaron alguna escala por encima de dicho punto. Por el contrario, considerando a aquellas participantes que si lo rebasaron, en el grupo AN (ANr + ANcp) destacaron la personalidad compulsiva y la autodestructiva (ambas con 25%); en el grupo ANr la compulsiva (31%) y la narcisista (23%); y en BN la histriónica (56%), la narcisista y la antisocial (ambas con 44%). En las pacientes con TLP destacaron la pasivo-agresiva (74%) y la autodestructiva (63%). En el grupo TCAc las escalas autodestructiva (70%) y antisocial (60%). Finalmente, en el grupo control destacaron la dependiente (27%) y la compulsiva (18%).

Siguiendo con el análisis comparativo entre los grupos (Tablas 3 y 4), se identificó una diferencia significativa entre TCA (AN + BN) vs. TLP, de modo que las primeras pacientes presentaron mayor compulsividad (p = .02); por el contrario, en las segundas fueron mayores sus puntuaciones en las escalas antisocial, pasivo-agresiva y autodestructiva (p < .05).

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos AN vs. BN. Sin embargo, al comparar al primero vs. la conjunción de los tres grupos más impulsivos (BN + TLP + TCAc), se observó que éste presentó puntuaciones más elevadas en las escalas histriónica, antisocial, pasivo-agresiva y autodestructiva (p < .05); no obstante, el grupo AN presentó mayor compulsividad (p < .05). Por otra parte, en cuanto a la comparación entre los grupos TLP vs. BN, el primero obtuvo mayores puntuaciones en las escalas pasivo-agresiva y autodestructiva (p < .01). Respecto a la comparación entre los grupos TCAc (TCA + TLP) vs. TCA (AN + BN), el primero obtuvo mayores puntuaciones en las escalas narcisista, antisocial, pasivo-agresiva y autodestructiva (p < .05); mientras que, nuevamente, el grupo TCA solo se caracterizó por mayor compulsión (p = .006). Finalmente, el grupo control presentó puntuaciones menores en todas las escalas vs. todos los grupos clínicos, excepto en las escalas esquizoide, dependiente, histriónica y compulsiva.

Discusión

La relación entre los TCA y los TP es muy compleja, debido a que la alteración de la personalidad puede considerarse un factor predisponente, una complicación del TCA, o una entidad independiente (^{Casper, 1990}; ^{Johnson y Wonderlich, 1992}; ^{Martinussen et al., 2017}; ^{Sohlberg y Strober, 1994}; ^{Strober, 1985}). A pesar de ello, y del reducido tamaño muestral de este trabajo, es posible hacer algunas inferencias relevantes respecto a la personalidad de las pacientes con TCA, aportando una perspectiva nueva.

La primera observación a destacar es que prácticamente nueve de cada 10 pacientes con TCA, e incluso por subgrupos (AN, BN y TCAc), tuvieron al menos un rasgo disfuncional de la personalidad, tal como identificaron estudios previos (^{Martinussen et al., 2017}; ^{Skodol et al., 1993}; ^{Vitousek y Manke, 1994}). En otros trabajos se han documentado cifras inferiores (^{Jáuregui, Santiago y Estébanez, 2009}), aunque también relevantes. Por sí mismo este hallazgo es importante, ya que justificaría una obligada valoración de los rasgos de personalidad en estas pacientes, misma que oriente un mejor abordaje terapéutico. No obstante, también se ha advertido sobre la posibilidad de sobre-diagnosticar TP entre los pacientes con TCA, lo que disminuye cuando se aplican instrumentos estructurados (^{von Lojewski et al., 2013}). Además, destaca el hecho de que 28% de las pacientes con TCA de este estudio mostraron altos rasgos de personalidad histriónica, narcisista y antisocial.

Con respecto a los tipos de TCA, se encontró que de las pacientes con BN, en 33-55% sobresalieron los rasgos narcisistas, histriónicos, antisociales, pasivo-agresivos y agresivo-sádicos. Todos relacionados con la inestabilidad, la impulsividad y la búsqueda de estímulos, rasgos también inherentes al TLP (^{Díaz-Marsá et al., 2000}; ^{Herzog et al., 1992}; ^{Johnson y Wonderlich, 1992}; ^{Skodol et al., 1993}). Sin embargo, a diferencia de estudios previos, en los que las pacientes con BN se caracterizaron por obtener puntuaciones elevadas en las escalas dependiente, evitativa y autodestructiva (^{Del Río, Torres y Borda, 2002}; ^{Kennedy et al., 1990}; ^{Wiederman y Pryor, 1997}), esto no fue corroborado en el presente estudio. Por ende, este grupo con BN podría considerarse menos disfuncional que los grupos de otros estudios, en los que pueden no haber tenido en cuenta su elevada comorbilidad con el TLP.

En lo que refiere a las pacientes con AN, obtuvieron puntuaciones elevadas en las escalas compulsiva y autodestructiva (25%). La alta compulsividad resulta consistente con lo reportado en estudios previos (^{Gartner et al., 1989}; ^{Herzog et al., 1992}; ^{Jáuregui et al., 2009}; ^{Johnson y Wonderlich, 1992}; ^{Martinussen et al., 2017}; ^{Vitousek y Manke, 1994}; ^{Wiederman y Pryor, 1997}), lo que se traduce en una conducta prudente, controlada y perfeccionista y, según ^{Millon (1987)}, derivada de un conflicto entre la hostilidad hacia los demás y el temor a la desaprobación social. A pesar de que en este grupo con AN se incluyó a pacientes restrictivas y compulsivo-purgativas, obteniendo las puntuaciones más elevadas, también destacaron en 31% de las pacientes restrictivas, Esto a diferencia de otros estudios, en los que el subgrupo compulsivo-purgativo se asemejó más a las pacientes con BN. Por ejemplo, ^{Matsunaga, Kiriike, Nagata y Ya magami (1998)} no hallaron estos mismos resultados en cuanto a la escala compulsiva, siendo la escala autodestructiva la más frecuentemente encontrada en el grupo con AN; misma que también destacó en las pacientes del presente estudio.

Asimismo, las pacientes con TCA comórbido con TLP concordaron con el grupo TLP en las altas puntuaciones en la escala autodestructiva, y con el grupo BN en la antisocial. Por tanto, este grupo (TCA + TLP), en lo que respecta a las escalas patológicas de la personalidad, según ^{Millon (1987)}, compartiría características de ambos grupos, TCA y TLP.

Quizás más difícil de explicar resulte el hecho de que 27% y 18% de las participantes control presentaron niveles clínicamente relevantes de dependencia y compulsividad, respectivamente. Esto podría deberse a la inclusión de voluntarios sanos, lo que puede ir ligado a determinados rasgos, como la mayor necesidad de aprobación social, así como mayor nivel educativo y estatus social. Al respecto, ^{Rosnow y Rosenthal (1976)} ya advirtieron sobre las peculiaridades de la participación de voluntarios sanos como controles.

En lo que respecta a la comparación entre los grupos en cuanto a las puntuaciones brutas, las pacientes con TCA mostraron mayor compulsividad vs. el grupo con TLP, lo que confirma su preponderancia en las pacientes con AN; tal como se ha evidenciado en estudios previos (^{Jáuregui et al., 2009}; ^{Martinussen et al., 2017}; ^{Wiederman y Pryor, 1997}). Por el contrario, las pacientes con TLP presentaron mayores puntuaciones en las escalas antisocial, pasivo-agresiva y autodestructiva, lo que se traduce en baja responsabilidad y amabilidad, con alto neuroticismo (^{Nasiri, Abedi, Ebrahimi, Ameli y Samouei, 2013}).

En la comparación entre los subgrupos BN vs. AN, aunque el análisis porcentual arrojó que las escalas patológicas predominaron en el primero, no se encontraron −contrariamente a lo esperado− diferencias significativas en cuanto a las puntuaciones registradas en escalas relacionadas con inestabilidad emocional. Posiblemente esto debido a que el grupo AN fue mixto, incluyendo formas tanto restrictivas como purgativas. En la literatura se encuentra que algunos autores han caracterizado a las pacientes con BN como personas con tendencia a exteriorizar el malestar (^{Zaitsoff y Grilo, 2010}); mientras que a las pacientes con AN mayormente se les caracteriza dentro del espectro psicosomático, eficaces en el pensamiento lógico concreto, pero con dificultades para abstraerse del contexto global (^{Abbate-Daga et al., 2013}), así como con mayor rigidez cognitiva, constricción afectiva, restricción en la expresión emocional, conformidad y pérdida de espontaneidad (^{Casper, 1990}). Sin embargo, estas diferencias no se vieron reflejadas en este trabajo. En futuros estudios será necesario aumentar el tamaño muestral, ya que algunas diferencias identificadas entre otros grupos parecen apuntar a que los grupos AN y BN podrían diferir en algunas de las escalas de personalidad.

Por otro lado, se encontró que las pacientes del grupo comórbido (TCAc) se diferenciaron de aquéllas sin comorbidez, ya que en las primeras predominaron las escalas indicativas de inestabilidad emocional (narcisista, antisocial, pasivo-agresiva y autodestructiva). Por ende, parece lógico pensar que la condición de comorbilidad condiciona los rasgos de personalidad de estas pacientes, posicionándolas en el espectro límite. Esto aunado a que si bien el grupo TCAc presentó menor compulsividad vs. el grupo TCA, en esta escala no difirieron los grupos TCAc vs. TLP, como hubiese sido esperable, lo que indica una preponderancia de los síntomas del TLP sobre los del TCA. Por tanto, es posible que en muchos casos las alteraciones de la conducta alimentaria sean secundarias a la inestabilidad propia del TLP, y realmente no correspondan a un TCA primario. Esto tendría implicaciones tanto en el diagnóstico como en la decisión terapéutica, de modo que tendría más sentido que se basaran también en los rasgos de personalidad, y no en la mera conducta alimentaria.

La mayor similitud entre los grupos BN y TLP, que parece estar condicionada por la impulsividad y la inestabilidad afectiva que caracterizan a ambos, podría explicar el que sólo se encontraran diferencias entre ellos en las escalas pasivo-agresiva y autodestructiva, posicionando a los TLP en un grado de mayor gravedad que la BN.

Finalmente, el hecho de que el grupo control no presentara diferencias estadísticamente significativas vs. los grupos clínicos en las escalas esquizoide, dependiente y compulsiva, pero sí en el resto de escalas, podría tener que ver con la participación totalmente voluntaria y altruista de las participantes control, asociada a ciertos rasgos de agradabilidad y autosacrificio.

En general, los resultados de este estudio apoyan la caracterización de las pacientes con BN como más emocionalmente inestables y cercanas a los grupos TCAc y TLP, frente a la mayor compulsividad del grupo TCA, aunque esto podría deberse a la mayor representatividad de la AN en el grupo con TCA. Las pacientes con TCAc estarían más cercanas al espectro de rasgos de personalidad límite y, por ende, podría hipotetizarse −con base a los rasgos descritos− un continuum impulsividad-compulsividad (^{Hollander y Evers, 2004}), en donde el grupo TCAc ocuparía una posición intermedia: AN > Control > BN > TCAc > TLP.

A partir de los datos de estudios previos, que resaltan la elevada prevalencia de rasgos de personalidad disfuncionales en presencia de TCA, y los resultados del presente estudio, podría sugerirse una estratificación que partiera de la intersección de dos grandes grupos de manifestaciones clínicas: la sintomatología alimentaria propia de los TCA y los rasgos disfuncionales de la personalidad, ya que estos últimos condicionan la conducta de la paciente más allá del ámbito de la alimentación. Por tanto, el conocimiento de estos rasgos parece clave en la elección de la intervención psicoterapéutica.

Por otra parte, en tanto limitaciones del presente estudio, es importante señalar las siguientes: 1) el tamaño reducido de la muestra que, especialmente en cuanto al análisis comparativo entre subgrupos, limita la potencia estadística de los resultados; 2) en tanto se trata de un estudio transversal, no permitió examinar la estabilidad o los cambios en los rasgos de la personalidad de las pacientes a lo largo de la enfermedad, en las distintas situaciones clínicas, y en función del ambiente en el que interactúa la paciente; 3) la variabilidad en el grado de introspección de los sujetos, la deseabilidad social, la posibilidad de engaño o el efecto “halo” en las respuestas, son limitaciones inherentes a los instrumentos de exploración clínica y de recogida de datos y; por último, 4) al tratarse de pacientes de una Unidad específica de TCA y otra específica de TLP, las participantes de este estudio podrían caracterizarse por presentar mayor patología que las referidas en otros estudios, lo que podría explicar, al menos en parte, la mayor comorbilidad con TP.

En resumen, los hallazgos del presente estudio reflejan la elevada prevalencia de rasgos disfuncionales de la personalidad entre las pacientes con TCA, condición que en la práctica clínica complica su pronóstico y tratamiento. Específicamente, las pacientes con AN presentaron un patrón caracterizado por la compulsión, mientras que aquéllas con BN presentaron uno más cercano al de las pacientes con TLP, aunque siguen diferenciándose en algunas variables que podrían indicar un continuum en la gravedad de estos trastornos (e.g., escalas pasivo-agresiva, autodestructiva). Bajo este contexto, las pacientes con TCAc (TCA + TLP) ocuparían una posición intermedia entre las pacientes con TLP y aquellas otras con TCA, en presencia de algunos rasgos distintivos que se esperaría permitieran vincular algunas variables de personalidad a la presentación clínica del TCA. Sin embargo, en este estudio el grupo TCAc destacó por su mayor similitud con el grupo TLP que con el de TCA, lo que respalda la importancia de considerar los rasgos de personalidad de cara al diagnóstico e intervención terapéutica.