Introducción

El incremento en las últimas décadas de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil es alarmante, reportándose que en 2013 más de 43 millones de niños menores de cinco años presentaban esta condición (^{Organización Mundial de la Salud, 2015}). En los países en desarrollo, la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil en niños en edad escolar supera el 30%. México ocupa el primer lugar a nivel mundial, con una prevalencia combinada de 33.2% (^{Secretaría de Salud, 2017}). Si bien en Colombia esta situación aún no alcanza cifras epidémicas, se ha estimado una prevalencia de 17.5% en población infantil y adolescente. De acuerdo con la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional 2010, de entre las ciudades colombianas, Cali tiene una de las prevalencias más altas (^{Profamilia, Instituto Nacional de Salud, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Ministerio de la Protección Social, 2011}), de modo que 21% de la población escolar tiene exceso de peso (^{Alcaldía de Santiago de Cali, 2011}).

Esta situación ha derivado en un aumento de las investigaciones en el mundo que intentan establecer la prevalencia de obesidad en poblaciones infantiles, así como evaluar sus hábitos alimentarios (HA) y de actividad física (AF), considerando que la obesidad se produce por el consumo excesivo de alimentos hipercalóricos y bajos niveles de AF. De esta manera, se encuentran abundantes estudios, principalmente en países como Estados Unidos, Australia y México; no obstante, en el resto de Latinoamérica empiezan a incrementar en los últimos años. En general, dichos estudios señalan un alto consumo de comidas rápidas y bebidas azucaradas, un bajo consumo de frutas y verduras, así como altos niveles de sedentarismo, especialmente en niños que residen en áreas urbanas y en aquellos en los que ambos padres trabajan (^{Meléndez, Cañez y Frías, 2010}; ^{Mispireta, 2012}; ^{Pérez et al., 2011}; ^{Solis, Patiño y Radon, 2014}; ^{Springer, Hoelscher, Castrucci, Perez y Kelder, 2009}). No obstante, algunos estudios han reportado proporciones altas de escolares con adecuados niveles de AF, principalmente a través de la realización de actividades extraescolares (^{Meléndez et al., 2010}; ^{Nava, Pérez, Herrera y Hernández, 2011}). Escolares de diversas ciudades de Colombia (^{Alayón, Castro, Gaviria, Fernández y Benítez, 2011}; ^{Fajardo y Ángel, 2012}; ^{Giraldo, Poveda, Forero, Mendivil y Castro, 2008}; ^{Hernández, 2011}), se ha reportado que los niños pasan un tiempo superior al esperado frente a pantallas, ya sea de televisión, videojuegos o computadoras (^{Duque y Parra, 2012}; ^{Gómez, Lucumí, Parra y Lobelo, 2008}).

A pesar del alto volumen de estudios interesados en evaluar los hábitos de salud (HS) relacionados con el sobrepeso y la obesidad infantil, es difícil encontrar consenso respecto a su forma de medición. Los instrumentos más comúnmente empleados para evaluar los HA en niños abarcan los registros de alimentación (e.g., de 24 h o de 3-4 días), la historia dietética y los cuestionarios de frecuencia del consumo de alimentos (CFCA), siendo estos últimos los más utilizados, a pesar de las limitaciones que se les atribuyen (Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá [INCAP], 2016; ^{National Cancer Institute [NCI], 2014}). Los CFCA usualmente se interesan por evaluar los alimentos consumidos y no los nutrientes ni la calidad de la dieta, por lo que suelen emplearse −dado su costo-eficiencia− en estudios poblacionales transversales, ya que permiten capturar la ingesta de alimentos a corto, mediano y largo plazo, aunado a que -para ser contestados− requieren de memoria genérica y no específica. Además, los CFCA pueden ser mejores que los registros de alimentación de 24 h para evaluar el consumo de alimentos que se ingieren esporádicamente y no como parte de la dieta habitual, debido a que indagan sobre un periodo de tiempo y no sobre el último día (^{Bel-Serrat et al., 2012}; INCAP, 2016; ^{NCI, 2014}). Y, al respecto, la literatura señala que entre los 8-12 años de edad los niños son más precisos en el reporte de su ingesta alimentaria que sus padres (^{Burrows, Martin y Collins, 2010}; ^{Kolodziejczyk, Merchant y Norman, 2012}).

Respecto a la medición de la AF y los comportamientos sedentarios, se encuentran disponibles diferentes tipos de instrumentos, entre ellos: las rejillas de observación directa, los podómetros y los acelerómetros, los diarios de actividad física (de 24 h y de 3 días), las entrevistas y los cuestionarios de autorreporte (^{Bai, 2012}). Si bien los podómetros y los acelerómetros proveen información útil y precisa sobre el nivel general de AF y tienen alta validez, presentan limitaciones para ser utilizados en contextos escolares, dado su alto costo y nivel de dificultad para usarlos. Debido a esto, los cuestionarios de autorreporte son utilizados ampliamente en investigaciones con niños, pues permiten evaluar grandes poblaciones con relativa facilidad y a un bajo costo, siendo poco dispendiosos para calificar e interpretar. Sin embargo, se le atribuyen ciertos problemas de validez y confiabilidad, mismos que pueden ser superados a partir de validaciones previas (^{Bai, 2012}; ^{Bauman, Okley, Salmon y Hardy, 2010}). Además de la AF, varios instrumentos evalúan el tipo y tiempo de realización de comportamientos sedentarios, en los que se incluye el uso de videojuegos o de televisión, pero en menor medida el uso de dispositivos electrónicos de entretenimiento digital (END), como celulares, tabletas o computadoras (^{Carson et al., 2015}; ^{Tremblay et al., 2011}).

Un número creciente de estudios en el mundo utilizan y validan cuestionarios de autorreporte para la medición de HA y de AF (^{Bauman et al., 2010}; ^{Bel-Serrat et al., 2012}; ^{Moghames et al., 2016}; ^{Pérez et al., 2011}; ^{Saeedi, Skeaff, Wong y Skidmore, 2016}; ^{Telford, Salmon, Jolley y Crawford, 2004}; ^{Wilson, Magarey y Mastersson, 2008}). En Latinoamérica se encuentran cuestionarios validados en Brasil (^{Hinnig, Mariath, Mascarenhas, Dianezi y Pimentel, 2014}), Chile (^{Lera, Fretes, González, Salinas y Vio, 2015}) y México (^{Guerrero et al., 2014}). En Colombia, los estudios sobre HS en niños han usado cuestionarios construidos ex profeso, los que usualmente no han sido validados o solo para poblaciones específicas de escolares (^{Fajardo y Ángel, 2012}; ^{Hernández, 2011}; ^{Rojas, 2011}; ^{Sepúlveda y Ladino, 2014}).

No obstante, un problema que se enfrenta al medir con cuestionarios de frecuencia los HS en niños es que, por lo general, se analiza cada hábito de manera individual, mostrándose los resultados ítem por ítem (e.g., frecuencia de consumo de cada tipo de alimento, frecuencia de realización de cada tipo de AF), lo cual hace que los análisis sean extensos y que sea difícil clasificar a los niños como saludables o no saludables. Así ocurre al usar el Cuestionario de Hábitos de Salud relacionados con el Sobrepeso/Obesidad infantil (CHSSO), construido y validado en Cali, Colombia (^{Varela, 2013}), el cual evalúa HA, de AF y de consumo de END. Este cuestionario, al igual que todos los instrumentos de medición de frecuencia de hábitos, permite obtener porcentajes de consumo de cada tipo de alimento evaluado y de cada tipo de AF indagada, pero no permite generar un puntaje total para alimentación, AF y consumo de END. La construcción de indicadores, esto es, puntajes a partir de varias preguntas agrupadas en una misma dimensión, puede ser una estrategia para sintetizar la información y facilitar la interpretación de los resultados, reduciendo así la dimensionalidad de la base de datos. Además, ciertos tipos de análisis multivariados pueden facilitar la identificación de tipologías de HS, utilizando la información generada por los indicadores y, además, establecer su relación con otro tipo de variables.

Considerando lo anterior, el objetivo de este estudio fue desarrollar una propuesta de síntesis de la información obtenida con el CHS-SO, a partir de la construcción de indicadores y de la combinación de un análisis de correspondencias múltiples con uno de conglomerados. Para este fin, fue utilizada la información recogida en una muestra de niños escolares de la ciudad de Cali, Colombia. En tanto aportación principal, se espera que tanto el cuestionario como la propuesta de indicadores derivada sean de utilidad para las instituciones educativas, al facilitar la medición de HS, así como dar paso al diseño de intervenciones de promoción y prevención focalizadas en las necesidades identificadas.

Método

Resultados

En la Tabla 3 se presenta la proporción de niños con HS en cada uno de los indicadores propuestos. En la mayoría de estos los niños presentaron HS, excepto en los indicadores 6 y 7, los cuales refieren a la iteración entre el consumo de alimentos y el consumo de END entre semana y fines de semana, respectivamente. El NSE estuvo asociado con los indicadores 1 y 9, referentes a consumir las tres comidas principales y a la práctica de deporte, respectivamente. El sexo mostró asociarse con los indicadores 6 y 8 (frecuencia de AF). Además, este último también se asoció a la edad del niño. En el indicador 3, una alta proporción de niños tenía HS, por tanto se decidió no incluir este indicador en el ACM, ya que las frecuencias observadas no cambiaron según las variables sociodemográficas.

Análisis de correspondencias múltiples

En la Figura 1 se muestra la representación de los indicadores construidos y las variables sexo, edad y NSE, de tal forma que fue utilizada la representación de los planos factoriales construidos a partir del ACM. En este primer plano factorial se observa que, de acuerdo con los indicadores 2, 4, 5 y 8, fue poco frecuente encontrar escolares con hábitos no saludables. Así, en el centro del plano se ubicaron la mayoría de niños (o “niños promedio”), cuya mayoría de indicadores fueron saludables.

Figura 1 Representación de las variables. Los nueve indicadores fueron codificados como: Ind1, Ind2, Ind3, Ind4, Ind5, Ind6, Ind7, Ind8 e Ind9, respectivamente. Ind1.1 cuando el hábito fue saludable e Ind1.0 cuando fue no saludable. Estrato = Nivel socioeconómico, Sexo F = Femenino, Sexo M = Masculino. 

En la Figura 2 se muestra la representación en función de los individuos, observándose si existían diferencias o similitudes entre niños. Por ejemplo, el niño con el código 103 fue diferente a la mayoría de los otros niños, mientras que los niños 105 y 106 fueron similares, al igual que los niños 147 y 160.

Figura 2 Representación de los individuos, de acuerdo al número de registro asignado a cada uno. 

Por otro lado, la representación simultánea de individuos y variables se aprecia en la Figura 3. Los indicadores 2, 4, 5, 6, 7 y 8 discriminan entre los HS vs. los no saludables, es decir, muestran diferencias marcadas en cuanto a los niños que se clasifican en alguno de los grupos, mientras que los indicadores 1 y 9 no presentaron diferencias en las clasificaciones de hábitos saludables vs. no saludables. En esta figura también se observa la representación del sexo, la edad y el NSE, identificando en dónde puede ubicarse un niño con ciertas características asociadas a estas variables; en otras palabras, se puede observar si un niño con ciertas variables sociodemográficas tiende a tener un HS o no saludable en algún indicador.

Figura 3 Representación simultánea de los individuos con base a los nueve indicadores y las variables sociodemográficas. Los nueve indicadores fueron codificados como: Ind1, Ind2, Ind3, Ind4, Ind5, Ind6, Ind7, Ind8 e Ind9, respectivamente. 

Análisis de conglomerados

En la Figura 4 se presenta el plano factorial en los dos primeros ejes del ACM. Por tanto, es posible identificar qué individuos quedan representados en un clúster. Específicamente fueron identificaron dos clústers, siendo los siguientes:

• C1. En su mayoría niños de NSE alto, de sexo femenino, con edades entre 10 y 12 años, con baja frecuencia de realización de AF (n = 77).

• C2. En su mayoría niños de NSE bajo y medio, de sexo masculino, con edades entre 8 y 9 años, con alta frecuencia de consumo de END entre semana y fines de semana, y alta frecuencia de consumo de alimentos mientras consumen END (n = 98).

Figura 4 Identificación de tipos de niños (clústers) según sus hábitos de alimentación, de actividad física y de consumo de entretenimiento digital. Los nueve indicadores fueron codificados como: Ind1, Ind2, Ind3, Ind4, Ind5, Ind6, Ind7, Ind8 e Ind9, respectivamente. Ind1.1 cuando el hábito fue saludable e Ind1.0 cuando fue no saludable. Sexo M indica masculino y Sexo F indica femenino. Estrato = Nivel socioeconómico, cl1 = Clúster 1, cl2 = Clúster 2. 

En cuanto a los demás indicadores (2, 3, 4, 5 y 9), se observó mayor frecuencia de niños con HS en los dos clústers.

Discusión

El estudio tuvo como propósito desarrollar una propuesta de síntesis de la información obtenida con el CHS-SO, a partir de la construcción de nueve indicadores de HA, AF y consumo de END para niños de 8 a 12 años de edad. Con estos datos se realizó la combinación de un ACM y un ANC. La propuesta de indicadores busca sintetizar la información relacionada con los HS, teniendo en cuenta que el cuestionario utilizado, al igual que los demás instrumentos que miden la frecuencia de consumo de tipos de alimentos (e.g., proteínas, carbohidratos, frutas, verduras) y/o la realización de ciertos tipos de actividades (e.g., ejercicio, deportes, uso de videjuegos,) usualmente no permite generar un único puntaje o una clasificación de la muestra evaluada como saludable o no saludable.

Lo que se reporta en los estudios suelen ser porcentajes de cada opción de respuesta para cada hábito evaluado, constituyendo informes extensos en los que es difícil identificar necesidades de intervención. En encuestas nacionales o estudios en instituciones educativas se expone el porcentaje de niños que comen frutas diariamente, de los que toman gaseosas, o de los niños que reportan ver más de dos horas al día la televisión, por citar solo unos ejemplos. Sin embargo, a partir de las múltiples posibles combinaciones de respuestas que pueden dar los sujetos a la cantidad y variedad de ítems que evalúan este tipo de cuestionarios, no es posible establecer clasificaciones en términos de HS o no saludables, y por tanto se hace necesario crear indicadores que sinteticen esa información, facilitando su interpretación, comparación entre grupos y su análisis conjunto con otras variables de tipo sociodemográfico.

A partir de dicha consideración, para el cuestionario CHS-SO fueron construidos nueve indicadores que, en conjunto, buscan dar cuenta de tres hábitos relacionados con el sobrepeso y la obesidad infantil: los HA, de AF y de consumo de END. En este último, además de la televisión y los videojuegos, se agruparon las prácticas de uso de nuevas tecnologías, como computadoras, teléfonos celulares inteligentes, tabletas, entre otros. Con estos indicadores se encontró que la mayoría de niños evaluados reporta tener HA saludables en términos del consumo diario de proteínas, frutas, verduras y agua, así como un bajo consumo diario de comidas procesadas y bebidas azucaradas. Esto coincide con lo reportado en otros estudios realizados en diferentes ciudades de Colombia (^{Fajardo y Ángel, 2012}; ^{Hernández, 2011}; ^{Rojas, 2011}; ^{Sepúlveda y Ladino, 2014}) o con la Encuesta Nacional de Salud Nutricional más reciente (^{Profamilia et al., 2011}).

No obstante, se encontró que la proporción de niños con HS no fue tan alta en cuanto a la realización de las tres comidas principales (desayuno, almuerzo y cena), y además se presentaron diferencias en función del NSE, siendo más alta la proporción de niños de NSE alto que sí consumen las tres comidas. Por el contrario, la situación en los niños de NSE bajo resulta preocupante, si se considera que asisten a colegios públicos en los que se les da el desayuno o el almuerzo −según sea la jornada− como parte del Programa Nacional de Alimentación Escolar (^{Ministerio de Educación Nacional, 2015}). Si estos niños obtienen en el colegio al menos una de las comidas principales, podría pensarse que la situación económica de sus hogares es difícil y, por tanto, no reciben en ellos una alimentación adecuada, lo cual podría llegar a afectar su crecimiento, desarrollo y aprendizaje (^{Ministerio de Salud de Colombia, 2015}).

Si bien la muestra evaluada no representa al total de los niños de la ciudad de Cali, esta información refuerza la necesidad de promover no sólo una alimentación balanceada y sana, sino que además deben aumentarse los esfuerzos dirigidos a garantizar la seguridad alimentaria de los niños; es decir, el “...acceso físico, social y económico a los alimentos suficientes, inocuos y nutritivos que satisfagan sus necesidades energéticas diarias y preferencias alimentarias para llevar una vida sana y activa” (p. 9), y principalmente en los NSE más vulnerables (^{Alcaldía de Santiago de Cali, 2010}).

Con respecto a la AF, la mayoría de los niños reportó realizarla frecuentemente, al igual que el deporte. Estudios previos han reportado proporciones altas de escolares con adecuados niveles de AF (^{Meléndez et al., 2010}; ^{Nava et al., 2011}), lo que podría relacionarse principalmente con las clases de educación física y la realización de actividades extraescolares. Esto como resultado de que las clases de educación física, al ser obligatorias, contribuyen a la promoción de este aspecto. Por su parte, la alta frecuencia de actividades extraescolares se asocia al hecho de que, como parte de las nuevas lógicas económicas, ambos padres trabajen. Al salir los niños de sus colegios, y no estar la madre o el padre para cuidarlos en el hogar, usualmente asisten a actividades deportivas o lúdicas extraescolares (ofrecidas por el mismo colegio o fuera de éste), lo que le permite a los padres continuar trabajando. Sin embargo, a pesar de ser frecuente la AF en la muestra evaluada, ésta fue significativamente menor en las niñas. Esta diferencia ya ha sido reportada en Colombia, no solo en poblaciones infantiles sino también de adolescentes, jóvenes y adultas, lo que sugiere que este patrón inicia desde edades tempranas y tiende a mantenerse en el tiempo (^{González, Sarmiento, Lozano, Ramírez y Grijalba, 2014}; Profamilia et al., 2016). Pero, a pesar del conocimiento sobre esta relación entre el sexo y la AF, no hay esfuerzos contundentes por promoverla de manera diferencial y con énfasis en las mujeres.

Por último, los dos hábitos que resultaron menos saludables en casi la mitad de los niños evaluados fueron los siguientes: el tiempo destinado al END entre semana y en fin de semana, y el hábito de comer mientras ven televisión, juegan videojuegos o usan dispositivos tecnológicos. Estos resultados coinciden con los de otros estudios realizados con niños colombianos (^{Arango, Páez, Lema, Sarmiento y Parra, 2014}; ^{Duque y Parra, 2012}; ^{Gómez et al., 2008}; ^{Sepúlveda y Ladino, 2014}; ^{Profamilia et al., 2011}), y resultan preocupantes porque dichos comportamientos son considerados sedentarios. Además, comer mientras se ve televisión, se juegan videojuegos o se usa el computador ha sido señalado como perjudicial para la salud de los niños, pues se asocia con consumir grasas y azúcares, y con no ser conscientes de la cantidad de comida que se ingiere, lo que resulta en comer de más, y por tanto, en un aumento del peso corporal (^{Oldham-Cooper, Hardman, Nicoll, Rogers y Brunstrom, 2011}; ^{Vik et al., 2013}). Además, este hábito fue mayor en niños que en niñas, lo que señala que podría ser otra necesidad de intervención focalizada por sexo, y podría explicarse por el mayor interés por este tipo de juegos y por el mayor tiempo que destinan los niños respecto a las niñas.

En términos de los indicadores y el tipo de análisis realizado, es posible decir que la propuesta cumple con el propósito de sintetizar la información y facilitar su comprensión, de manera que puedan identificarse necesidades de intervención en las instituciones educativas en las que se utilice para hacer un diagnóstico de los HS de sus estudiantes. Sin embargo, esta propuesta puede tener limitaciones, en tanto no permite ver especificidades en los hábitos evaluados; por ejemplo, en el indicador de consumo diario de frutas y verduras podría interesar −para intervenciones nutricionales− conocer por separado los porcentajes. Esto podría compensarse generando información descriptiva de cada uno de los ítems del cuestionario, pero conservando la información de los indicadores como insumo principal que permite brindar un panorama general de la población evaluada. Además, las agrupaciones de ítems en los indicadores podrían hacerse de manera diferente, según el interés de cada estudio o de la institución que lo utilice. Podría, por ejemplo, separarse el consumo de bebidas azucaradas del de comidas procesadas o altas en grasa, o podría unirse la realización de AF con la de deporte. No obstante, se sugiere no reducir demasiado el número de indicadores, dada la naturaleza diversa de los hábitos evaluados, a menos que se decida evaluar solo uno o dos de los tres tipos de hábitos. Otro aspecto a considerar es que el ACM no permite utilizar datos faltantes, lo que generó una pérdida importante de registros. Al respecto, una recomendación para futuros estudios sería realizar dicho análisis con técnicas de imputación (^{Josse, Chavent, Liquet y Husson, 2012}), o bien, trabajar los datos faltantes bajo el principio de datos disponibles o partial least squared (^{Ochoa y González, 2018}).

Para concluir, este estudio presenta una propuesta de indicadores que podría ser útil, sin embargo la construcción de indicadores aún constituye una vía por explorar, por lo que es necesario seguir trabajando para mejorar las formas de medición de los HS en niños.